Keluhan utama
• Lemah tubuh sebelah kanan
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Tanda-tanda vital
• Tekanan Darah : 180/100 mmHg
• Nadi : 106 kali/menit (teratur, kuat, penuh)
• Laju Pernapasan : 22 kali/menit (teratur)
• Suhu : 37,4oC
Status Generalis
• Kepala: Normochepal, rambut hitam lurus, tidak mudah rontok
• Mata : Pupil bulat, isokor, 3 mm
Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
• Hidung : Deviasi septum (-), sekret (-/-), darah (-/-)
• Telinga : Serumen (-/-), sekret (-/-), darah (-/-)
• Mulut : Mukosa kering (-), sianosis (-)
• Leher : Pembesaran KGB (-), tiroid (-)
Thorax • Jantung
• Paru BJ I-II reguler, murmur (-), gallop(-)
Inspeksi : simetris, retraksi dinding dada (-/-)
Palpasi : vokal fremitus kiri = kanan, tidak ada yang tertinggal
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Status Generalis
• Jantung
• Inspeksi : Ictus cordis tak terlihat
• Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
• Perkusi : Batas jantung Batas kanan jantung ICS 4, linea parasternalis dextra,
Batas kiri jantung ICS 4, linea midclavikularis sinistra
• Auskultasi : BJ I-II ireguler, murmur (-), gallop (-)
• Jantung
BJ I-II reguler, murmur (-), gallop(-)
Status Generalis
• Abdomen
Inspeksi : Bentuk datar
Auskultasi : BU (+) normal pada 4 kuadran
Perkusi : Timpani pada seluruh abdomen, asites (-)
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), nyeri epigastrium (-), splenomegali
(-), hepatomegali (-)
• Ekstremitas
Atas : Akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)
Bawah : Akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)
Pemeriksaan neurologis
NERVUS OLFAKTORIUS
Dextra Sinistra
Daya pembau Normosmia Normosmia
NERVUS OPTIKUS
Dextra Sinistra
Visus 6/6 6/6
Lapang Pandang Normal Normal
Funduskopi
Papil edema Tidak dilakukan
Arteri:Vena
NERVUS OKULOMOTORIUS
Dextra Sinistra
Ptosis - -
Gerakan Bola
Mata
Medial Baik Baik
Atas Baik Baik
Bawah Baik Baik
Ukuran Pupil Pupil bulat isokor Ø ODS 3 mm
Refleks Cahaya
+ +
Langsung
Refleks Cahaya
+ +
Tidak Langsung
NERVUS TROKHLEARIS
Dextra Sinistra
Gerakan Mata
Baik Baik
Medial Bawah
NERVUS TRIGEMINUS
Menggigit Normal
Membuka mulut Normal
Sensibilitas
Oftalmikus + +
Maksilaris + +
Mandibularis + +
Refleks kornea +
NERVUS ABDUSENS
Kanan Kiri
Gerakan mata ke + +
lateral
NERVUS FACIALIS
Kanan Kiri
Mengangkat Alis + +
Menutup Mata + +
Menyeringai Tertinggal Normal
Daya kecap lidah 2/3 depan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Kesan : Parese N VII dextra sentral
NERVUS VESTIBULOCHOCLEARIS
Dextra Sinistra
Tes Weber
Tes Schwabach
Keseimbangan
a. Test Romberg Tidak dilakukan Tidak dilakukan
b. Test telunjuk-hidung Baik Baik
NERVUS GLOSOFARNGEUS dan NERVUS VAGUS
Menelan Normal
NERVUS HIPOGLOSUS
Sikap lidah Deviasi ke kiri
Fasikulasi -
Tremor lidah -
Atrofi otot lidah -
PEMERIKSAAN MOTORIK
FUNGSI VEGETATIF
Kekuatan otot 2 5 Miksi : baik
Defekasi : baik
2 5 Keringat : baik
Kesan: Hemiparese ekstremitas dektra
Dextra Sinistra
Rasa Raba
-Ekstremitas Atas + +
-Ekstremitas Bawah + +
Rasa Nyeri
-Ekstremitas Atas + +
-Ekstremitas Bawah + +
Rasa Suhu
-Ekstremitas Atas Tidak dilakukan
20 -Ekstremitas Bawah
REFLEKS FISIOLOGIS
Dextra Sinistra
Bisep + +
Trisep + +
Patella + +
Achilles + +
21
REFLEKS PATOLOGIS
Dextra Sinistra
Babinski - -
Chaddocck - -
- -
Oppenheim
22
SKOR GAJAH MADA
SCORE SIRIRAJ
Skor Siriraj:
= (2,5 x kesadaran) + (2 x vomitus) + (2 x headache) + (0,1 x
diastole) – (3 x penanda ateroma) – 12
• CT-Scan Kepala
• EKG
• Ro Thorax
• Laboratorium : Hb, Ht, Leukosit, Trombosit, PT, APTT,
GDS, GDP, Profil lipid: kolesterol total, LDL, HDL
Pemeriksaan Laboratorium (29/01/2019)
HEMATOLOGI
Hemoglobin 13.3 12 – 15 g/dL
Leukosit 10.0 4.4 – 11.3 ribu/mm3
Trombosit 366 150 - 450 ribu/mm3
Hematokrit 41 35 – 47 %
Eritrosit 4,5 4.1 – 5.1 juta/uL
MCV 92 80-96 fl
MCH 30 26-33 pq
Pemeriksaan Laboratorium (29/01/2019)
KIMIA KLINIK
Penyakit
Hipertensi DM
Jantung
Riwayat
Hiperkolesterolemia
Stroke
Merokok
Stroke Infark
• Trombus
• Emboli
Diagnosis
ANAMNESA : INFARK OTAK PIS PSA
TIA (+) (–) (–)
AWITAN :
ISTIRAHAT/BANGUN TIDUR (+) (–) (–)
AKTIFITAS/EMOSI (–) (+) (+)
NYERI KEPALA (–) (+) ( ++ )
PEM. FISIK :
DEFISIT NEUROLOGI (+) (+) (±)
PENURUNAN KESADARAN (–) (+) (+)
KAKU KUDUK (–) (±) (+)
TEKANAN DARAH SEDANG TINGGI SEDANG
PEM. PENUNJANG :
PUNKSI LUMBAL JERNIH BERDARAH GROSS
Sistem skoring
untuk membedakan
jenis stroke
Algoritma stroke
Skor stroke Sirriraj
Gajah Mada
Skor Gajah Mada
Skor Sisiraj
S : Kesadaran 0 : Compos mentis
1 : Somnolen
2 : Stupor/ koma
M : Muntah 0 : Tidak ada, 1 : Ada
D : tekanan diastolik
N : Nyeri kepala 0 : Tidak ada, 1: Ada
A : Ateroma 0 : tidak ada, 1 : salah satu atau lebih ( DM , Angina, penyakit pembuluh darah )
Interpretasi:
SSS > 1 : Perdarahan supratentorial
SSS < -1 : infark serebri
SSS -1 s/d 1 : meragukan
Prinsip tatalaksana
Tatalaksana umum
1. Stabilisasi jalan nafas
2. Posisi kepala dan badan atas 20-30o
3. Stabilisasi hemodinamik
4. Penanganan gula darah
5. Pemantauan peningkatan tekanan intracranial
6. Penanganan komplikasi
Tatalaksana stroke infark