Anda di halaman 1dari 50

LAPORAN KASUS

Stroke Infark Aterotrombotik

Pembimbing: dr. Marissa Ayu Anindyta, Sp.S


Oleh : Karel Respati (2011730134)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Neurologi


Rumah Sakit Umum Daerah Banjar
Universitas Muhammadiyah Jakarta
2019
Identitas pasien

• Nama Pasien : Ny. R


• No. Rekam Medik : 400XXX
• Umur : 63 tahun
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Pekerjaan : IRT
• Agama : Islam
• Alamat : Pataruman
• Tanggal Masuk IGD : 29 Januari 2019
• Tanggal Pemeriksaan : 29 Januari 2019
Anamnesis

Keluhan utama
• Lemah tubuh sebelah kanan
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Saat pasien bangun tidur, pasien hendak ke kamar


1 hari SMRS jam mandi kemudian mengeluh lemah tubuh sebelah
06.00 wib kanan secara tiba-tiba disertai bicara rero dan mulut
miring ke kanan. Pasien hanya bisa mengangkat
pergelangan tangan, tapi tidak bisa mengangkat
sikunya. Sakit kepala seperti ditusuk-tusuk dan pusing
berputar disangkal. Kejang, demam, mual, tersedak,
baal sekitar mulut, pandangan berbayang dan
penurunan kesadaran disangkal. Tidak ada riwayat
kepala terbentur atau trauma. pasien tidak mengeluh
baal/kesemutan. BAB dan BAK normal
Riwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat Stroke (-)


• Pasien memiliki riwayat
hipertensi sejak 2 tahun
SMRS, tapi sejak 1 tahun
terakhir tidak pernah
berobat.
• Riwayat Penyakit DM (-)
• Riwayat Penyakit Jantung (-)
• Riwayat Kejang (-)
• Riwayat Trauma (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
Stroke (-), Riwayat penyakt jantung (-), Ayah
pasien memiliki riwayat hipertensi (+), riwayat
DM disangkal.
Riwayat Pengobatan
Konsumsi obat-obatan darah tinggi, tapi sejak 1
tahun terakhir berhenti karena merasa sudah
sembuh.
Riwayat Alergi
Riwayat Alergi disangkal
Riwayat Psikososial
Pasien kurang istirahat dan olahraga, pasien
sering mengkonsumsi makanan asin dan makanan
yang berminyak seperti gorengan
Pemeriksaan fisik

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang


Kesadaran : Compos mentis, GCS 15 (E4V5M6)
• Fungsi luhur : Ingatan : Jangka pendek : DBN
• Jangka panjang : DBN

Tanda-tanda vital
• Tekanan Darah : 180/100 mmHg
• Nadi : 106 kali/menit (teratur, kuat, penuh)
• Laju Pernapasan : 22 kali/menit (teratur)
• Suhu : 37,4oC
Status Generalis
• Kepala: Normochepal, rambut hitam lurus, tidak mudah rontok
• Mata : Pupil bulat, isokor, 3 mm
Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
• Hidung : Deviasi septum (-), sekret (-/-), darah (-/-)
• Telinga : Serumen (-/-), sekret (-/-), darah (-/-)
• Mulut : Mukosa kering (-), sianosis (-)
• Leher : Pembesaran KGB (-), tiroid (-)
Thorax • Jantung
• Paru BJ I-II reguler, murmur (-), gallop(-)
 Inspeksi : simetris, retraksi dinding dada (-/-)
 Palpasi : vokal fremitus kiri = kanan, tidak ada yang tertinggal
 Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
 Auskultasi : vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Status Generalis
• Jantung
• Inspeksi : Ictus cordis tak terlihat
• Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
• Perkusi : Batas jantung Batas kanan jantung ICS 4, linea parasternalis dextra,
Batas kiri jantung ICS 4, linea midclavikularis sinistra
• Auskultasi : BJ I-II ireguler, murmur (-), gallop (-)

• Jantung
BJ I-II reguler, murmur (-), gallop(-)
Status Generalis

• Abdomen
Inspeksi : Bentuk datar
Auskultasi : BU (+) normal pada 4 kuadran
Perkusi : Timpani pada seluruh abdomen, asites (-)
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), nyeri epigastrium (-), splenomegali
(-), hepatomegali (-)

• Ekstremitas
Atas : Akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)
Bawah : Akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)
Pemeriksaan neurologis

• Tanda Rangsang Meningeal


• Kaku kuduk :-
• Laseque :-
• Kernig :-
• Brudzinski I :-
• Brudzinski II :-
• Brudzinski III : (-)
PEMERIKSAAN SARAF KRANIAL

NERVUS OLFAKTORIUS
Dextra Sinistra
Daya pembau Normosmia Normosmia

NERVUS OPTIKUS
Dextra Sinistra
Visus 6/6 6/6
Lapang Pandang Normal Normal
Funduskopi
Papil edema Tidak dilakukan
Arteri:Vena
NERVUS OKULOMOTORIUS

Dextra Sinistra
Ptosis - -
Gerakan Bola
Mata
Medial Baik Baik
Atas Baik Baik
Bawah Baik Baik
Ukuran Pupil Pupil bulat isokor Ø ODS 3 mm
Refleks Cahaya
+ +
Langsung
Refleks Cahaya
+ +
Tidak Langsung
NERVUS TROKHLEARIS
Dextra Sinistra
Gerakan Mata
Baik Baik
Medial Bawah

NERVUS TRIGEMINUS
Menggigit Normal
Membuka mulut Normal
Sensibilitas
 Oftalmikus + +
 Maksilaris + +
 Mandibularis + +
Refleks kornea +
NERVUS ABDUSENS
Kanan Kiri
Gerakan mata ke + +
lateral

NERVUS FACIALIS
Kanan Kiri
Mengangkat Alis + +
Menutup Mata + +
Menyeringai Tertinggal Normal
Daya kecap lidah 2/3 depan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Kesan : Parese N VII dextra sentral
NERVUS VESTIBULOCHOCLEARIS
Dextra Sinistra

Tes bisik Normal


Tidak dilakukan
Tes Rinne

Tes Weber
Tes Schwabach

Keseimbangan
a. Test Romberg Tidak dilakukan Tidak dilakukan
b. Test telunjuk-hidung Baik Baik
NERVUS GLOSOFARNGEUS dan NERVUS VAGUS

Arkus faring Gerakan simetris

Daya Kecap Lidah 1/3 belakang Tidak dilakukan

Uvula Letak ditengah, gerak


simetris

Menelan Normal

Refleks muntah + kanan-kiri


NERVUS AKSESORIUS
Kanan Kiri
Memalingkan kepala baik baik
Mengangkat bahu baik baik

NERVUS HIPOGLOSUS
Sikap lidah Deviasi ke kiri
Fasikulasi -
Tremor lidah -
Atrofi otot lidah -
PEMERIKSAAN MOTORIK

FUNGSI VEGETATIF
Kekuatan otot 2 5 Miksi : baik
Defekasi : baik
2 5 Keringat : baik
Kesan: Hemiparese ekstremitas dektra

Tonus otot : Normal


Atrofi : Tidak ada
PEMERIKSAAN SENSORIK

Dextra Sinistra

Rasa Raba
-Ekstremitas Atas + +
-Ekstremitas Bawah + +
Rasa Nyeri
-Ekstremitas Atas + +
-Ekstremitas Bawah + +
Rasa Suhu
-Ekstremitas Atas Tidak dilakukan
20 -Ekstremitas Bawah
REFLEKS FISIOLOGIS

Dextra Sinistra

Bisep + +

Trisep + +

Patella + +

Achilles + +
21
REFLEKS PATOLOGIS

Dextra Sinistra

Babinski - -

Chaddocck - -
- -
Oppenheim

22
SKOR GAJAH MADA
SCORE SIRIRAJ

Skor Siriraj:
= (2,5 x kesadaran) + (2 x vomitus) + (2 x headache) + (0,1 x
diastole) – (3 x penanda ateroma) – 12

= (2,5 x 0) + (2 x 0) + (2 x 0) + (0,1 x 100) – (3 x 1) – 12


= (0 + 0+ 0 +10-3) – 12
= -5
= -5  Infark Cerebri
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

• Stroke infark tromboemboli sistem karotis sinistra dengan faktor


risiko diabetes mellitus dan hipertensi
• Stroke perdarahan intraserebral
RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG

• CT-Scan Kepala
• EKG
• Ro Thorax
• Laboratorium : Hb, Ht, Leukosit, Trombosit, PT, APTT,
GDS, GDP, Profil lipid: kolesterol total, LDL, HDL
Pemeriksaan Laboratorium (29/01/2019)

HEMATOLOGI
Hemoglobin 13.3 12 – 15 g/dL
Leukosit 10.0 4.4 – 11.3 ribu/mm3
Trombosit 366 150 - 450 ribu/mm3
Hematokrit 41 35 – 47 %
Eritrosit 4,5 4.1 – 5.1 juta/uL
MCV 92 80-96 fl
MCH 30 26-33 pq
Pemeriksaan Laboratorium (29/01/2019)

KIMIA KLINIK

Kreatinin 0,6 0.5-0.9 mg/dl

Ureum 16 15-50 mg/dl

Glukosa Darah Sewaktu 162 < 140 mg/dl


Pemeriksaan Laboratorium (31/01/2019)

Kolesterol LDL 194 <130 mg/dL

Trigliserida 125 <150 mg/Dl

Kolesterol 268 <200 mg/dL

Asam urat 2.8 <5.7 mg/dL

Kolesterol HDL 50 30-70 mg/dL


Cor CTR Sulit dinilai, sinus dan diafragma normal, hili kasar,
corakan bertambah.
Kesan: Lesi Hipodens
pada daerah pons
Kesan: Dalam batas normal
WORKING DIAGNOSIS

• Stroke infark aterotrombotik sistem karotis


sinistra dengan faktor risiko diabetes mellitus dan
hipertensi.
Tatalaksana

• Cairan IV line Asering 20 tpm


• Citicolin 2 x 250 mg
• Piracetam 3 x 3 gr
• Ranitidin 2 x 1
• Amlodipin 1 x 5 mg
• CPG 1 X 1 mg
• Asam Folat 1 x 1 mg
RESUME
Ny. R, 63 tahun, datang dengan keluhan lemah tubuh sebelah kanan sejak 1 hari
sebelum masuk rumah sakit. Keluhan terjadi pada saat pasien bangun tidur,
disertai bicara rero dan mulut miring ke kanan. Pasien hanya bisa mengangkat
pergelangan tangan, tapi tidak bisa mengangkat sikunya. Sakit kepala seperti
ditusuk-tusuk dan pusing berputar disangkal. Kejang, demam, mual, tersedak,
baal sekitar mulut, pandangan berbayang dan penurunan kesadaran disangkal.
Tidak ada riwayat kepala terbentur atau trauma. pasien tidak mengeluh
baal/kesemutan. BAB dan BAK normal.

Pemeriksaan Nervus Kranialis


PEMERIKSAAN FISIK Parese N VII Dextra sentral
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Pemeriksaan Neurologis
Kesadaran : Composmentis R.fisiologis dalam batas normal, R. Patologis (-)
Tanda-tanda Vital:
Pemeriksaan Motorik : hemiparese ekstremitas dektra dengan nilai
- TD : 180/100 mmHg kekuatan motorik 2.
- Nadi : 106 x/menit, reguler
Pemeriksaan penunjang:
- Pernapasan : 22 x/menit, reguler Laboratorium : GDS: 162, Kolesterol : 268
CT Scan : Lesi Hipodens pada daerah pons
- Suhu : 37.40 c
TINJAUAN PUSTAKA
Definisi Stroke Stroke adalah defisit neurologis baik fokal
maupun global yang bersifat mendadak,
yang terjadi >24 jam atau berakhir dengan
kematian.akibat kelainan pembuluh darah
otak.
Jenis Patologis Stroke
KLASIFIKASI BERDASARKAN GAMBARAN KLASIFIKASI BERDASARKAN LOKASI
PATOLOGI (TIPE STROKE) LESI VASKULER

Menurut CVD III


Menurut CVD III
1. INFARK OTAK
a. ATEROTROMBOTIK 1. Sistem Carotis
b. KARDIOEMBOLI 2. Sistem Vertebrobasiler
c. LAKUNER
2. PIS
3. PSA
4. PERDARAHAN INTRA-
KRANIAL e.c. AVM*
(PIS, PSA, KOMBINASI)
*AVM = ARTERIOVENOUS MALFORMATION
FAKTOR RISIKO

Penyakit
Hipertensi DM
Jantung

Riwayat
Hiperkolesterolemia
Stroke

Merokok
Stroke Infark

Tanda klinis disfungsi atau kerusakan jaringan otak


yang disebabkan kurangnya aliran darah ke otak
sehingga mengganggu kebutuhan darah dan oksigen
di jaringan otak.
Patomekanisme Stroke Infark

• Trombus
• Emboli
Diagnosis
ANAMNESA : INFARK OTAK PIS PSA
TIA (+) (–) (–)
AWITAN :
ISTIRAHAT/BANGUN TIDUR (+) (–) (–)
AKTIFITAS/EMOSI (–) (+) (+)
NYERI KEPALA (–) (+) ( ++ )
PEM. FISIK :
DEFISIT NEUROLOGI (+) (+) (±)
PENURUNAN KESADARAN (–) (+) (+)
KAKU KUDUK (–) (±) (+)
TEKANAN DARAH SEDANG TINGGI SEDANG
PEM. PENUNJANG :
PUNKSI LUMBAL JERNIH BERDARAH GROSS
Sistem skoring
untuk membedakan
jenis stroke

Algoritma stroke
Skor stroke Sirriraj
Gajah Mada
Skor Gajah Mada
Skor Sisiraj
 S : Kesadaran 0 : Compos mentis
1 : Somnolen
2 : Stupor/ koma
 M : Muntah 0 : Tidak ada, 1 : Ada
 D : tekanan diastolik
 N : Nyeri kepala 0 : Tidak ada, 1: Ada
 A : Ateroma 0 : tidak ada, 1 : salah satu atau lebih ( DM , Angina, penyakit pembuluh darah )

(2,5 x kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x sakit kepala) + (0,1 x tekanan diastolik) –


(3 x penanda atheroma) – 12.

Interpretasi:
SSS > 1 : Perdarahan supratentorial
SSS < -1 : infark serebri
SSS -1 s/d 1 : meragukan
Prinsip tatalaksana

Tatalaksana umum
1. Stabilisasi jalan nafas
2. Posisi kepala dan badan atas 20-30o
3. Stabilisasi hemodinamik
4. Penanganan gula darah
5. Pemantauan peningkatan tekanan intracranial
6. Penanganan komplikasi
Tatalaksana stroke infark

• Antihipertensi  tidak direkomendasikan, kecuali pada pasien


dengan hipertensi berat (diltiazem, labetalol, captopril)
• Obat trombolitik rtPA  Dosis rtPA IV 0,9 mg/kg BB (maksimal 90
mg).
• Obat neuroproteksi  citicoline, piracetam
Pencegahan

• Mengatur pola makan sehat


• Menghentikan rokok
• Menghindari minum alkohol dan penyalahgunaan obat
• Olahraga teratur
• Hindari stress dan istirahat yang cukup
Prognosis

• Sekitar 50% penderita yang mengalami kesembuhan dan kembali


menjalankan fungsi normalnya.
• Penderita lainnya mengalami kelumpuhan fisik dan mental dan
tidak mampu bergerak, berbicara atau makan secara normal.
• Sekitar 20% penderita meninggal di rumah sakit.