PENDEKATAN MULTIDISIPLIN UNTUK

MENANGANI PLASENTA PERKRETA YANG

DIDUGA SECARA ANTENATAL:
ALGORITMA TERBARU DAN LUARAN PASIEN

Source:
Lee PS, Kempner S, Miller M, Dominguez J, Grotegut C, Ehrisman J, Previs R, Havrilesky LJ, Broadwater G, Ellestad SC, dan Secord AA.
Multidisciplinary Approach to Manage Antenatally Suspected Placenta Percreta: Updated Algorithm and Patient Outcomes. Gynecologic
Oncology Research and Practice; (2017) 4:11
 2
LATAR BELAKANG

METODE

OUTLINE HASIL

DISKUSI

KESIMPULAN
PENDAHULUAN
Plasenta akreta berdasarkan tingkat penetrasi ke miometrium
Akreta Inkreta perkreta

Vili menembus seluruh Kejadian meningkat

Plasenta perkreta: miometrium dan mencapai selama beberapa dekade
bentuk paling parah atau menembus serosa terakhir (menjelang 2020,
dan jarang (5-7%) untuk mencapai organ yang hampir 9.000
berdekatan kasus/tahun)

Gangguan perlekatan
plasenta terkait dengan:
Tingkat perdarahan tinggi Ketika ada kecurigaan klinis
Meskipun ada kemajuan
untuk plasenta akreta,
Koagulopati dalam manajemen pasien
perlu pengaturan
ini  risiko kematian ibu
Infeksi persalinan dengan keahlian
masih sangat tinggi 5,6%
Cedera urologis dan fasilitas yang sesuai
Kematian ibu
3
PENDAHULUAN
Tidak ada penelitian acak yang
mengevaluasi sesar histerektomi
dibandingkan dengan histerektomi
tertunda (delayed hysterectomy/DH)
dalam penanganan plasenta akreta
Pengalaman DH diperoleh dari seri
kasus mengenai pendekatan
konservatif plasenta akreta untuk
wanita yang ingin mempertahankan
kesuburan
Data morbiditas dan luaran
terkait histerektomi tertunda
terencana masih terbatas

Dari tahun 2005, institusi ini telah mengembangkan algoritma untuk pasien
dengan dugaan plasenta perkreta

Melibatkan komunikasi dan perencanaan integral antar berbagai

spesialisasi

Tujuan studi ini:

Menyajikan strategi terkini, morbiditas ibu, dan luaran pasien yang ditangani
dengan pendekatan multidisiplin serta perhatian terhadap morbiditas terkait
histerektomi tertunda terencana 4
METODE
Identifikasi retrospektif wanita
dengan plasenta perkreta
dilakukan melalui pengambilan
diagnostik SNOMED (Systematized
Nomenclature of Medicine) dari
basis data patologi Duke
Semua pasien yang dijadwalkan
untuk DH elektif (tahun 2005-
2011) diidentifikasi dari jadwal
operasi the Gynecologic Oncology
and Maternal-Fetal Medicine
(MFM)
Dari Agustus 2011-2014, pasien
dengan dugaan plasenta perkreta
secara antenatal setuju untuk
berpartisipasi pada basis data
plasentasi abnormal di Pusat
Medis Universitas Duke

Data diambil dari rekam medis:

• Tipe operasi
• Teknik anestesi
• Prosedur radiologi intervensi yang dilakukan
• Diagnosis preoperatif yang diduga dari pencitraan
• Diagnosis akhir berdasarkan patologi
• Data demografi
• Faktor prognostik morbiditas maternal
• Komplikasi terkait penanganan tertentu (prosedur
intervensi, penggunaan metotreksat, dan DH)
• Komplikasi dari tiap fase terapi
5
METODE – Gambaran Pendekatan Multidisiplin

Tim MFM Keputusan antara

Diagnosis antenatal plasenta
perkreta dicurigai dari USG
mengkoordinasikan
komunikasi dan konsultasi
dengan spesialis ginekologi
onkologi, radiologi
intervensi, dan anestesi
histerektomi sesar
(CHYS) segera dan
histerektomi tertunda
dilakukan antara pasien
dan tim multidisiplin

• Pencitraan prenatal mencurigai adanya invasi plasenta ekstrauterin atau

Kriteria untuk hilangnya batas antara plasenta dan jaringan di sekitarnya
• Tidak ingin mempertahankan kesuburan
penawaran • Klinis stabil
histerektomi • Ada akses ke pusat kesehatan tersier
tertunda: • Kesediaan pasien untuk mematuhi tindak lanjut antara persalinan dan interval
histerektomi

Pada kasus dimana pasien ingin mempertahankan

kesuburan  dilakukan observasi ketat sampai terjadi
resorpsi plasenta
6
Gambar 1. Algoritma Manajemen Plasenta Perkreta. Ringkasan Pertimbangan untuk Tiap Fase Terapi

7
 METODE – Manajemen Persalinan

Kasus awal dilakukan di kamar operasi utama (OR)

Persalinan antara 34 dan 36 minggu kehamilan
dan pasien dipindahkan ke dan dari ruang radiologi
dilakukan di kamar operasi hybrid yang memiliki
intervensi (IR) untuk penempatan kateter dan
kemampuan angiografi
embolisasi setelah seksio caesaria (SC)

Anestesi neuraksial
merupakan anestesi
Anastesi umum dilakukan pada
pilihan untuk seksio beberapa kasus berdasarkan
caesaria preferensi pasien dan / atau
indikasi bedah

Dilakukan insisi vertikal
periumbilikal midline
termodifikasi yang tidak
meluas ke simfisis pubis
Keputusan untuk
dilakukan DH atau CHYS
dibuat berdasarkan
temuan intraoperatif
Selanjutnya dilakukan
seksio caesaria klasik:
sayatan pada fundus Tali pusar diikat 
dengan panduan USG plasenta dibiarkan
untuk menghindari
plasenta
9
 M E T O D E – Manajemen Persalinan
Transfusi intra-operatif
merupakan keputusan ahli
anestesi
Embolisasi arteri
uterina bilateral setelah
persalinan dilakukan,
baik pada pasien
dengan histerektomi
sesar segera maupun
histerektomi tertunda
Namun telah terdapat protokol Baru baru ini, injeksi bolus asam
perdarahan obstetrik masif traneksamat IV lambat diberikan
sejak tahun 2010 segera setelah penjepitan tali pusat
Embolisasi dilakukan setelah
persalinan saat perut masih
Histerektomi segera terbuka dan sesaat sebelum
Embolisasi partikel histerektomi
digunakan sampai tidak
ada suplai ke plasenta
yang terlihat dari arteri
Uterus dan abdomen ditutup
iliaka interna  dilakukan embolisasi 
Histerektomi tertunda Kateter dikeluarkan dari akses
femoralis  pasien ditransfer
ke ruang pemulihan
10
M E T O D E – Manajemen Paska Sesar
Antibiotik profilaksis untuk
Antibiotik postpartum
plasenta yang tertinggal
diberikan jika ada indikasi
tidak rutin diberikan

Pasien di follow-up tiap 1-2 minggu oleh spesialis ginekologi onkologi sampai
dilakukan histerektomi tertunda

Pemeriksaan panggul rutin dihindari jika tidak ada indikasi

Pengangkatan plasenta transervikal dihindari  dapat menyebabkan perdarahan

Manajemen nyeri: narkotika dan obat antiinflamasi oral

Pemeriksaan laboratorium dan radiologi dilakukan sesuai klinis

Wanita tetap diizinkan menyusui

11
M E T O D E – Histerektomi Tertunda
Dasar pemikiran untuk interval 6 minggu antara persalinan sesar hingga
dilakukannya histerektomi:
Kembalinya fisiologi
volume darah maternal Resorpsi plasenta Involusi uterus
menjadi normal

Berubah dari pendekatan

Teknik pembedahan untuk histerektomi radikal menjadi
mengontrol arteri uterina penggunaan instrumen penyegelan
pembuluh darah

Pendekatan laparoskopik telah dilakukan

dalam beberapa kasus dengan pengangkatan
rahim transvaginal
12
HASIL
Terdapat 21 kasus dugaan plasenta perkreta secara antenal (November 2005 – September 2014)
Pasien ingin mempertahankan
Histerektomi segera = 7 Histerektomi tertunda = 13 kesuburan dan berhasil
mempertahankan uterus = 1

19 dari 20 pasien didagnosis Mayoritas menjalani USG

secara antenatal dengan dan MRI
pencitraan untuk plasenta • 7/7 untuk histerektomi segera
perkreta • 11/13 untuk histerektomi tertunda

Median waktu 17 [0-108] hari setelah histerektomi segera

follow-up pasien
rawat jalan 55 [13-184] hari setelah histerektomi tertunda

13
Tabel 1. Karakteristik Demografi dan Klinis

Pada kedua kelompok, Mayoritas pasien

sebagian besar memiliki diagnosis
memiliki riwayat sesar penyerta (plasenta
≥ 2 kali previa dan/atau vasa
• Histerektomi segera previa)
(CHYS) = 3/7 • CHYS = 6/7
• Histerektomi • DH = 13/13
tertunda (DH) = 7/13

Hasil patologi akhir

• Inkreta = 11/20 45% kasus (9/20)
• Perkreta = 7/20 melahirkan sesuai
• 2 kasus = hari perkiraan lahir.
intermediet Median usia
gestasional saat
persalinan = 35
minggu

14
Tabel 2. Strategi Manajemen untuk
Plasenta Perkreta

Alasan dilakukannya
histerektomi segera: Mayoritas operasi sesar
dilakukan dengan
• Tidak ada keterlibatan blokade neuraksial
ekstrauterin (3/7)
dengan atau tanpa
• Preferensi pasien (2/7)
• Trimester kedua (1/7)
konversi ke anestesi
• Ada pelepasan plasenta saat
umum
seksio caesaria (1/7)

3 pasien Sistostomi yang

mendapatkan asam disengaja dilakukan
traneksamat pada 3/20 kasus
intraoperatif (CHYS 2, • CHYS = 1/7
DH 1) • DH = 2/7

Embolisasi profilaksis
Tidak ada kasus yang
memerlukan inflasi balon dilakukan pada 14
profilaksis untuk kasus
mengontrol perdarahan • CHYS = 2/7
• DH = 12/13

15
Tabel 2. Strategi Manajemen untuk
Plasenta Perkreta

Hanya 2 kasus yang Dua pasien mendapatkan

mendapatkan pemanjangan antibiotik
antibiotik IV untuk endometritis dan
profilaksis pyelonefritis

Median jarak waktu dari

Metotreksat terakhir persalinan sesar hingga
digunakan tahun histerektomi tertunda
2010 • 41 hari (26-68)

Teknik histerektomi
• 10 = histerektomi terbuka
• 3 = secara laparoskopi
• 2 = menggunakan perangkat robotik

16
Tabel 2. Morbiditas Maternal

Pasien yang membutuhkan transfusi darah

• Kelompok CHYS = 71% (5/7)
• Kelompok DH = 46% (6/13)

Median perkiraan hilangnya darah secara signifikan

lebih tinggi pada kohort CHYS (p = 0,01)

Median transfusi PRC secara signifikan lebih tinggi

pada kelompok CHYS dibandingkan kedua fase
kelompok DH (p = 0,006)

Transfusi masif terdapat pada 2 kasus. Keduanya

CHYS

Tingkat infeksi lebih tinggi pada kohort DH, namun

tidak signifikan (p = 0,4)

17
HASIL
19 dari 20 pasien
histerektomi yang menjalani
prosedur radiologi intervensi
 tidak ada cedera terkait
kateter pada akses arteri
femoralis komunis
Komplikasi terkait radiologi
intervensi (IR) terjadi pada
kohort DH dimana dilakukan
embolisasi
• Parestesia transien = 1
• Hipoksia transien = 1
Komplikasi terkait IR lainnya:
• Nekrosis dinding uterus anterior
• Ulkus pada lipatan gluteus
superior

Lama waktu rawat inap didapatkan serupa pada kedua

kelompok

Kohort DH (54%) memiliki tingkat rawat inap kembali

yang lebih tinggi dibandingkan kohort CHYS (14%)
• Alasan utama pada kohort DH = nyeri
• 1 pasien dengan alasan perdarahan
18
DISKUSI
Insidensi plasentasi abnormal meningkat
Penting untuk menetapkan strategi manajemen dengan fokus mengurangi morbiditas dan
mortalitas ibu

Studi ini menunjukkan

Histerektomi tertunda (DH) dapat Pendekatan histerektomi tertunda DH terencana dengan interval 4 – 6 minggu
menjadi alternatif untuk histerektomi berhubungan dengan tingkat kehilangan setelah persalinan merupakan waktu yang
sesar pada pasien plasenta perkreta darah dan transfusi yang lebih rendah layak

Kemoterapi metotreksat dapat Namun bisa terjadi efek samping

Pada studi ini terjadi diskontinuitas
meningkatkan plasenta tingkat berat  immunosupresi dan
metotreksat dari tahun 2010
resorpsi hepatotoksisitas

19
DISKUSI
Pendekatan studi ini
menggunakan embolisasi
arteri uterina profilaktik 
mengurangi risiko
perdarahan paska persalinan
saat plasenta masih in situ
Penempatan profilaksis kateter balon-
oklusi arteri pada bagian anterior
menunjukkan manfaat. Peneliti lain
arteri iliaka interna dapat
menunjukkan adanya komplikasi yang
memberikan hemostasis jika terjadi
perdarahan hebat
Angstmann et al.
Namun tidak ada bukti yang
menunjukkan penurunan
mendukung atau
jumlah kehilangan darah
membantah penggunaan
yang signifikan pada pasien
profilaksis ini  butuh
yang menjalani embolisasi
penelitian lebih lanjut
sebelum histerektomi
Namun tidak ada penelitian yang
Pada studi ini, algoritma tidak lagi
menggunakan penempatan kateter
oklusi balon secara rutin
sangat tinggi
20
 DISKUSI
Anestesi neuraksial 
anestesi yang disukai untuk
pasien obstetrik
• dikaitkan dengan komplikasi jalan
nafas dan perdarahan yang lebih
sedikit dari anestesi umum
Strategi konservasi darah
non-operatif (terapi anemia
pre-operatif dan
penggunaan penghemat sel)
harus dipertimbangkan saat
persalinan dan histerektomi

Agen antifibrinolitik
(asam traneksamat)
Mengurangi kebutuhan
transfusi Diperlukan penelitian
Pemberian sebanyak
lebih lanjut
1 gram merupakan Pemberian setelah
mengenai keamanan
standar protokol penjepitan tali pusar
Tidak ada peningkatan risiko dan kemampuannya
pada studi ini
trombosis melewati plasenta

Mengurangi angka kematian

pasien trauma perdarahan
21
HASIL
Keterbatasan Studi
Penanganan multidisiplin
• Penelitian bersifat retrospektif membutuhkan koordinasi yang tepat
• Durasi penelitian
• Ukuran sampel kecil
• Ketidakmampuan menilai nilai relatif
dari tiap komponen algoritma
• Adanya pertimbangan lain yang
tidak diukur  dapat menjadi Keterlibatan fakultas yang konsisten
dampak psikososial dari tiap spesialisasi dan memiliki
• Semua pasien dirawat bersamaan protokol tertulis  sangat penting
pada layanan kesehatan tersier untuk menghindari
dengan syarat ketat untuk ketidakkonsistenan dan
histerektomi tertunda  memaksimalkan luaran pasien
generalisasi hasil terbatas

22
KESIMPULAN

Studi ini menampilan

Morbiditas dan luaran
strategi manajemen
pasien pada studi ini
multidisiplin untuk pasien
menunjukkan histerektomi
tertentu dengan bentuk
tertunda layak untuk
plasentasi abnormal yang
dilakukan
paling berat

Studi lebih lanjut diperlukan histerektomi sesar untuk

untuk meneliti alternatif wanita yang sangat berisiko
untuk untuk morbiditas maternal

23
TERIMA KASIH