TEHNIK PENGKAJIAN DAN

ASKEP 7 DIAGNOSA KEPERAWATAN

GANGGUAN JIWA

Dhita Kurnia Sari, SKep, Ns.,M.Kep.

 BAHAN KAJIAN

 Teknik Komunikasi Dalam Keperawatan

Jiwa
 Pengkajian Dalam Keperawatan Jiwa
 Asuhan Keperawatan Jiwa Pada 7
Diagnosa Gangguan
 Dokumentasi Keperawatan Jiwa
 Latar Belakang
 DATA RISKESDAS 2018
1. ODS : 7 permil (1,7 menjadi 7)

2. GME : 9,8% (6,0 menjadi 9,8)

3. PASUNG : 31,1% (14,3 menjadi 31,1)

4. DEPRESI : 6,1%
 World Health Organization (WHO)
mengestimasikan depresi sebagai
penyebab beban akibat penyakit no.2
terbesar pada tahun 2020, dan menjadi
no.1 pada tahun 2030 berdasarkan DALY’s
(Global Burden of Disease, 2004).
 10th October 2018
World Mental Health Day
“Young People and Mental Health in
Changing World”
3 Fokus Utama dari WHO:
1. Fokus pada usia 14 tahun

2. Fokus membangun ketahanan mental

3. Fokus pencegahan dengan pemahan

yang baik
 PENTINGNYA ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KLIEN GANGGUAN JIWA

PASIEN DALAM
KURUNGAN
Teknik Komunikasi Dalam
Keperawatan Jiwa
 PENGERTIAN KOMUNIKASI

Kerjasama
Tukar menukar:
• Perilaku
• Pikiran
• Pengalaman
Hubungan saling percaya
Penyelesaian masalah
 Komunikasi Terapeutik
Keperawatan
Proses:
Belajar & pengalaman bersama (P – K)
Alat:
Diri provider
Teknik pendekatan
Tujuan:
Membangun relasi
Memberi Informasi/meningkatkan kesadaran
Meningkatkan kemampuan menyelesaikan
masalah kesehatan
 SIKAP DALAM
BERKOMUNIKASI
GERAKAN TUBUH
JARAK
SENTUHAN
DIAM
VOLUME DAN NADA SUARA
 Gerakan Tubuh
 Sikap tubuh
 Ekspresi wajah
 Tersenyum
 Kontak mata
 Tidak melipat tangan
 Tidak menyilangkan kaki
 Tidak memasukkan tangan ke kantong
 Sedikit membungkuk
 Jarak
◦ Ruang intim: s.d. 50 cm
◦ Pribadi: 50 – 120 cm
◦ Konsultasi sosial: 275 – 365 cm
Sentuhan
◦ Bersalaman
◦ Menepuk bahu
◦ Mengangkat jempol
◦ Tepuk tangan
◦ Memegang tangan pasien yg sedang sedih
Hati-hati; tidak tepat utk:
o Curiga
o Korban aniaya
o Larangan budaya
Diam
Mendengar aktif
Kontak mata
Volume dan Nada Suara
Lansia: volume suara tinggi, nada rendah
 Tahapan
Komunikasi Terapeutik
• Pra Interaksi
• Perkenalan / Orientasi
• Kerja
• Terminasi
 Pra Interaksi (Teori)

 Mulai sebelum kontak dengan PASIEN

 Eksplorasi:
Perasaan, Fantasi, Ketakutan, Kemampuan,
Kelemahan
 Menggunakan diri secara maksimal:
Kemampuan
 Mendapatkan informasi tentang pelanggan
 Menetapkan kontak pertama & selanjutnya
 Membuat rencana komunikasi
 Tahap: Pra Interaksi
(Praktis)
• Evaluasi diri
Kemampuan yang dimiliki
Kelemahan yg dimiliki
• Rencana Interaksi
Pertemuan keberapa
Tujuan pertemuan
Tujuan tindakan
Strategi komunikasi pelaksanaan tindakan
(SP)
 ORIENTASI
• Salam terapeutik: nama panggilan
• Evaluasi & validasi:
• Evaluasi : data terkait diagnosis
• Validasi : kemampuan pertemuan
sebelumnya
• Kontrak:
• Topik/tindakan
• Waktu
• Tempat/posisi
 KERJA

• Merupakan inti hubungan perawat-pasien yang

terkait erat dengan pelaksanaan rencana
tindakan keperawatan yang akan dilaksanakan
sesuai dengan tujuan yang akan dicapai.
 TERMINASI

 Merupakan akhir dari setiap pertemuan perawat

dan pasien
 Terminasi dibagi dua:
-Terminasi sementara pada akhir dari tiap
pertemuan perawat & pasien
- Terminasi akhir pada pada akhir pertemuan
jika seluruh masalah telah selesai dan pasien telah
mandiri dan pulih
 Strategi Komunikasi
Pelaksanaan Tindakan (SP)
A. Proses Treatmen /Kegiatan
1. Asesmen dan Diagnosa
2. Tindakan/kegiatan . . . .
B. Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan
Orientasi
1. Salam Terapeutik . . . .
2. Evaluasi/validasi . . . .
3. Kontrak: Topik/tindakan . . . .
Waktu . . . .
Tempat . . . .
 Lanjutan SP…………..
Kerja: (sesuai dg tujuan khusus)
Terminasi:
1. Evaluasi tindakan
 Evaluasi subjektif . . . . . . . . . .

 Evaluasi objektif . . . …………

2. Rencana Tindak lanjut oleh klien: . . . . . . . . . . .

3. Kontrak yg akan datang / Rencana Tindak Lanjut
Perawat:
 Topik/tindakan . . . . . . . . . . . . . . .

 Waktu . . . . . . . . . . . . . . .

 Tempat . . . . . . . . . . . . . .
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
 Interaksi Pertama dengan klien (individu,
keluarga,kelompok, masyarakat)
 Tujuan
Mengumpulkan data
Menganalisa Data
Perawat yang terampil harus bisa hadir baik isi
maupun proses. (Stuart,2013)

Isi : informasi yang dikomunikasikan secara terus

menerus
Proses : bagaimana komunikasi terjadi dan
meliputi perasaan, intuisi, dan perilaku yang
menyertai ucapan dan pikiran.
 Riwayat Kesehatan dan
Pemeriksaan Fisik
 Keluhan Klien dan Gejala fokus yang ditampilkan
 Persepsi dan harapan
 Pengobatan dan perawatan kesehatan jiwa
sebelumnya
 Riwayat keluarga
 Keyakinan dan praktik kesehatan
 Penggunaan narkoba
 Riwayat seksual
 Kekerasan
 Pemeriksaan Status
Mental
 Penampilan
 Perilaku dan Aktivitas
 Sikap
 Mood dan Afek
 Persepsi
 Proses Pikir
 Kognitif
 Judgment
 insight
 Kriteria Psikososial
 Internal
Gangguan Jiwa
Kehilangan (kehilangan konsep diri / harga diri)
 Kriteria Psikososial
Ekternal
Kehilangan aktual, misalnya kematian orang
yang dicintai, kurangnya sistem pendukung, pekerjaan
atau kehilangan sumber finansial,
 Ketrampilan Koping
 Adaptasi terhadap stres internal dan eksternal
 mekanisme koping adaptif
 manajemen kegiatan hidup sehari-hari
 Hubungan
 Pencapaian dan pemeliharaan memuaskan
 hubungan interpersonal kongruen dengan tahap
perkembangan
 hubungan seksual yang sesuai untuk usia dan status
 Spiritual dan Budaya
 Kehadiran sistem nilai-kepercayaan diri yang
memuaskan bahwa individu memiliki hak, diinginkan,
bermanfaat, dan menghibur
 Kemampuan untuk beradaptasi dan menyesuaikan
diri dengan norma, aturan, etika
 Okupasional
 Keterlibatan dalam kegiatan yang bermanfaat,
kegiatan bermanfaat, kongruen dengan tahap
perkembangan dan standar sosial (kerja, sekolah
dan rekreasi)
 TEKNIK PENGKAJIAN
 Mulai dari topik yang disenangi oleh klien
 Gali satu komponen pengkajian secara mendalam
 Contoh pengkajian hub keluarga
• Tinggal bersama dengan berapa anggota keluarga
• Siapa orang yang paling dekat?
• Apa yang menyebabkan mempercayai orang terdekat?
• Sejauhmana kedekatan itu bagi klien?
• Dalam hal apa kedekatan itu diwujudkan dalam ke
giatansehari-hari?
• Apa klien merasa senang dengan kedekatan tersebut?
• Apa yang dikawatirkan jika kedekatan tersebut suatu
saat berakhir?
 Berpindah komponen pengkajian jika satu komponen sudah
selesai di kaji.
 INGAT..!!!

Tidak semua komponen pengkajian hanya

dapat dikaji dengan wawancara, pengkajian
observasi, pemeriksaan fisik dan studi
dokumentasi perlu tetap dilakukan
EFEK Resiko Bunuh diri (00150)

CORE Resiko Perilaku Kekerasan (00138,00140)

CAUSA Gg. Proses Pikir : waham

Gg. Persepsi Sensori : Halusinasi (Konfusi)

DPD (00108,00109,
000102,000110) Isolasi Sosial (00053)

Harga diri rendah kronik (00119)

Asuhan Keperawatan Jiwa
Pada Diagnosa Gangguan
PROSES KEPERAWATAN
HARGA DIRI RENDAH
 PENGKAJIAN

Wawancara :
• Bagaimana pandangan/ penilaian Anda tentang diri
sendiri?
• Bagaimana penilaian Anda terhadap diri sendiri
• mempengaruhi hubungan Anda dengan orang lain?
• Apa yang menjadi harapanAnda?
• Apa saja harapan yang telah Anda tercapai?
• Apa saja harapan yang belum berhasil Anda capai?
• Apa upaya yang Anda lakukan untuk mencapai harapan
yang belum terpenuhi?
LANJUTAN..

Observasi:
• Penurunan produktivitas
• Tidak berani menatap lawan bicara
• Lebih banyak menundukkan kepala saat
berinteraksi
• Bicara lambat dengan nada suara lemah
 STRATEGI PELAKSANAAN
1. Mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif
yang dimiliki
2. Melatih kemampuan pertama yang dimiliki klien
3. Melatih kemampuan kedua yang dimiliki klien
4. Melatih kemampuan ketiga yang dimiliki klien
PROSES KEPERAWATAN
ISOLASI SOSIAL
 PENGKAJIAN
• Bagaimana perasaan anda saat berinteraksi dengan orang
lain?
• Apakah ada perasaan tidak aman?
• Bagaimana pendapat anda terhadap orang-orang di
sekitarnya
• (keluarga atau tetangga)?
• Apakah anda mempunyai anggota keluarga atau teman
• terdekat? Bila punya siapa anggota keluarga dan teman
• dekatnya itu?
• Adakah anggota keluarga atau teman yang tidak dekat
dengan
• anda? Bila punya siapa anggota keluarga dan teman yang
tidak
• dekatnya itu?
• Apa yang membuat anda tidak dekat dengan orang
LANJUTAN..

• Observasi:
-Banyak diam dan tidak mau bicara
- Menyendiri dan tidak mau berinteraksi
dengan orang yang terdekat
- Tampak sedih, ekspresi datar dan dangkal
- Kontak mata kurang
 STRATEGI PELAKSANAAN
1. Pengkajian Isolasi sosial
(penyebab,keuntungan dan kerugian
berinteraksi) dan melatih bercakap-cakap
antara pasien dan keluarga dalam
melakukan kegiatan seharihari
2. Latihan Berinteraksi Secara Bertahap
(Pasien dengan 2 orang lain), latihan
bercakap-cakap saat melakukan 2
kegiatan harian
LANJUTAN SP..

3. Latihan Berinteraksi Secara Bertahap

(Pasien dengan 4-5 orang ), latihan
bercakap-cakap saat melakukan 2 kegiatan
harian baru
4. Evaluasi kemampuan berinteraksi dan
Latih cara bicara saat melakukan kegiatan
sosial.
PROSES KEPERAWATAN
HALUSINASI
 PENGKAJIAN
Wawancara
Data penting yang perlu didapat:
a. Jenis halusinasi
b. Isi halusinasi
c. Waktu
d. Frekuensi
e. Situasi
f. Respon pasien terhadap halusinasi
g. Upaya yang telah dilakukan
 OBSERVASI
• Bicara atau tertawa sendiri
• Marah-marah tanpa sebab
• Mengarahkan telinga ke arah tertentu
• Menutup telinga
• Menunjuk-nunjuk ke arah tertentu
• Ketakutan pada sesuatu yang tidak jelas.
• Mencium sesuatu seperti sedang membaui bau-bauan
tertentu.
• Menutup hidung.
• Sering meludah
• Muntah
• Menggaruk-garuk permukaan kulit
 STRATEGI PELAKSANAAN
1. Identifikasi halusinasi dan melatih cara
menghardik halusinasi
2. Melatih cara penggunaan obat
3. Melatih cara mengontrol halusinasi
dengan bercakap-cakap dengan orla
4. Melatih cara mengontrol halusinasi
dengan aktivitas
PROSES KEPERAWATAN
WAHAM
 PENGKAJIAN
Wawancara
• Apakah pasien punya pikiran yg diungkapkan berulang-
ulang dan menetap?
• Apakah pasien takut thdp objek atau situasi tertentu?
Dan cemas berlebihan?
• Apakah pasien pernah merasa benda2 disekitarnya
aneh?
• Apakah pasien merasa diawasi atau dibicarakan orang
lain?
• Apakah pasien merasa tindakannya dikontrol orang lain?
 OBSERVASI
• Bingung
• Inkoheren
• Flight of idea
• Sangat waspada
• Khawatir
• Sedih berlebihan atau gembira berlebihan
• Perubahan pola tidur
• Kehilangan selera makan
• Perilaku sesuai isi waham
• Banyak bicara
• Hiperaktif
 STRATEGI PELAKSANAAN
1. Identifikasi waham, orientasi realita dan
identifikasi kebutuhan yg belum
terpenuhi dan melatih kebutuhan yang
pertama
2. Melatih cara penggunaan obat
3. Melatih kebutuhan kedua yg belum
terpenuhi
4. Melatih kebutuhan ketiga yg belum
terpenuhi
 PROSES KEPERAWATAN
RESIKO PERILAKU KEKERASAN
 PENGKAJIAN
Wawancara
• Apa penyebab perasaan marah?
• Apa yang dirasakan saat terjadi kejadian/penyebab
marah?
• Apa yang dilakukan saat marah?
• Apa akibat dari cara marah yang dilakukan?
• Apakah dengan cara yang digunakan penyebab marah
hilang?
 OBSERVASI
• Wajah memerah dan tegang
• Pandangan tajam
• Mengatupkan rahang dengan kuat
• Mengepalkan tangan
• Bicara kasar
• Mondar mandir
• Nada suara tinggi, menjerit atau berteriak
• Melempar atau memukul benda/orang lain
 STRATEGI PELAKSANAAN
1. Identifikasi RPK dan melatih TND dan
memukul bantal (konversi energi)
2. Melatih cara penggunaan obat
3. Melatih cara mengontrol marah dengan
cara verbal
4. Melatih cara mengontrol marah dengan
spiritual
PROSES KEPERAWATAN
RESIKO BUNUH DIRI
 PENGKAJIAN
Wawancara
• Bagaimana perasaan pasien saat ini?
• Apakah pasien mempunyai pikiran ingin mati?
• Berapa sering muncul pikiran ingin mati?
• Kapan terakhir berpikir ingin mati?
• Apakah pasien pernah mencoba melakukan percobaan
bunuh diri? Kapan terakhir melakukannya?
• Dengan apa pasien melakukan percobaan bunuh diri?
• Apa sebabnya pasien ingin melakukan percobaan bunuh
diri?
• Apakah saat ini masih berpikir untuk melakukan perilaku
bunuh diri?
 OBSERVASI

Pasien tampak murung

Pasien tidak bergairah
Pasien banyak diam
Ditemukan adanya bekas percobaan
bunuh diri
 STRATEGI PELAKSANAAN
1. Lindungi dan bantu pasien mengontrol
keinginan bunuh diri dengan melihat
aspek positif diri
2. Melatih mengontrol keinginan bunuh diri
dengan berpikir positif terhadap keluarga
dan lingkungan (afirmasi)
3. Latihan menyusun rencana masa depan
4. Latihan kegiatan mencapai masa depan
 PROSES KEPERAWATAN
DEFISIT PERAWATAN DIRI
 PENGKAJIAN
Wawancara
• Bagaimana kebersihan diri pasien?
• Apakah pasien malas mandi, mencuci rambut,
menggosok gigi,menggunting kuku?
• Berapa sering muncul pikiran ingin mati?
• Apakah pasien menyisir rambut , berdandan, bercukur
(untuk laki-laki)?
• Apakah pasien menggunakan alat mandi /kebersihan diri
• Apakah pasien menggunakan alat makan dan minum
saat makan dan minum ?
• Bagaimana BAB dan BAK pasien ?
• Apakah pasien membersihkan diri dan tempat BAB dan
BAK setelah BAB dan BAK ?
 OBSERVASI
Gangguan kebersihan diri, ditandai dengan
rambut kotor, gigi kotor, kulit
berdaki dan bau, kuku panjang dan kotor.
Ketidakmampuan berhias/berdandan, ditandai
dengan rambut acak-acakan,pakaian kotor dan tidak
rapi pakaian tidak sesuai pada pasien laki-laki tidak
rapi, sesuai, laki bercukur, pada pasien wanita tidak
berdandan.
 OBSERVASI
Ketidakmampuan makan dan minum secara
mandiri, ditandai dengan ketidakmampuan
mengambil makan dan minum sendiri, makan
berceceran, dan makan tidak pada tempatnya.
Ketidakmampuan BAB dan BAK secara
mandiri, ditandai dengan BAB dan BAK tidak
pada tempatnya, tidak membersihkan diri
dengan baik setelah BAB dan BAK.
 STRATEGI PELAKSANAAN
1. Melatih pasien cara-cara perawatan
kebersihan diri
2. Melatih pasien berdandan/berhias
3. Melatih pasien makan secara mandiri
4. Mengajarkan pasien melakukan BAB/BAK
secara mandiri
 CONTOH
STRATEGI PELAKSANAAN
DOKUMENTASI KEPERAWATAN
IMPLEMENTASI EVALUASI

Tanggal S: (pasien & keluarga)

Data pasien: O: (pasien & keluarga)

Data keluarga:
A:
Diagnosis keperawatan:
P:
Tindakan keperawatan: Pasien :
Pasien :
Keluarga : Keluarga:

Rencana tindak lanjut:

Pasien
(topik, waktu & tempat) ttd perawat
Keluarga
 TUGAS
Buatlah video 1 SPTK dari 7 diagnosa
keperawatan diatas!!
TERIMA KASIH