DISUSUN OLEH KELOMPOK 4 :

1. ADE PUTRA SURYA JAYA (18001)

2. ANTONIUS WIDI P ( 18005 )
3. DIMAS ARYO WICAKSONO ( 18015 )
4. FIDYA MENTARI ( 18021 )
5. MARANTIKA LEMBAYUNG K.S ( 18033 )
6. SUTANTI ( 18044 )
7. TITIS NUR CAHYANTI ( 18045 )
 DOKUMENTASI
KEPERAWATAN
 DEFINISI
Dokumentasi proses asuhan keperawatan
berguna untuk memperkuat pola pencatatan
dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik
pendokumentasian dalam memberikan
tindakan keperawatan. Perawatan klien
membutuhkan kecakapan berkomunikasi
diantara anggota tim perawatan kesehatan
sebagai akibat bahwa
 CARA PERAWAT UNTUK MELAKUKAN
PERTUKARAN INFORMASI DENGAN
KLIEN
1. Pelaporan
Pelaporan adalah pertukaran informasi lisan atau tertulis
yang di sebarkan di antara pemberi perawatan kesehatan
dalam sejumlah cara.
2. Catatan
Catatan adalah komunikasi tertulis permanen yang
mendokumentasikan informani yang relavan dengan
managemen perawatan kesehatan klien.
3. Konsultasi
Konsultasi adalah bentuk lain dari diskusi dimana
seorang pemberi perawatan profesional memberikan saran
formal tentang perawatan klien kepada pemberi perawatan
lainnya.
 SISTEM DOKUMENTASI

keseluruhan format yang digunakan untuk

mencatat data, melaporkan data kondisi klien
serta kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
untuk mencatat data.

Tujuan utama sistem pendokumentasian

adalah untuk mendapatkan gambaran secara
lengkap dan akurat informasi tentang pasien ke
dalam suatu organisasi data yang mudah untuk
dibaca.
1. Elemen Sistem Dokumentasi
Elemen utama dalam system pendokumentasian
keperawatan adalah mengikuti alur proses
keperawatan, sedang elemen lainnya adalah
a. Kecocokan
b. Kemudahan Untuk Didapat
c. Saling Berhubungan

2. Tipologi Sistem Dokumentasi

a. Berorientasi pada sumber
b. Berorientasi pada pengecualian
c. Berorientasi pada proses
3. Sistem yang Umum Digunakan dan Formatnya
a. Dokumentasi yang berorientasi pada sumber
dan format narasi
Pencatatan bentuk narasi merupakan system
pencatatan bentuk
tradisional, lebih banyak digunakan dan fleksibel
b. Dokumentasi yang berorientasi pada masalah

4. Standar Dokumentasi
a. Pentingnya Standar Dokumentasi

5. Standar Tanggung Jawab Individu Profesional

6. Standar Individual Profesional Accountability

 Tanggung jawab profesi
keperawatan dalam
pendokumentasian keperawatan,
meliputi :
 Menggunakan standar untuk mencatat dan penyimpanan
 Memberi masukan sebagai suatu “code”
 Menggunakan kebijaksanaan tenaga keperawatan untuk
pencatatan.
 Melaksanakan kegiatan yang berhubungan dengan praktik
keperawatan dan multi disiplin profesi keperawatan.
 Memprioritaskan masalah dan kebutuhan klien.
 Memenuhi permintaan kelompok; tim akreditasidan
pemakai/masyarakat.
Tujuan Dokumentasi

 Sebagai sarana komunikasi

 Sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat
 Sebagai informasi statistik
 Sebgai sarana pendidikan
 Sebagai sumber data penelitian
 Sebagai jaminan kualitas pelayanan kesehatan
 Sebagai sumber data perencanaan asuhan
keperawatan berkelanjutan
Format Dokumentasi Keperawatan
1. Ada tiga teknik dokumentasi yang sering digunakan:
a. SOR (Source Oriented Record)
b. Kardex
c. POR (Problem Oriented Record)
2. Format Dokumentasi, Aziz Alimul (2001) mengemukakan ada lima bentuk
format yang lazim digunakan:
a. Format naratif
b. Format Soapier
Format soapier terdiri dari:
S = Data Subjektif
O = Data Objektif
A = Pengkajian (Assesment)
P = Perencanaan
I = Intervensi
E = Evaluasi
R = Revisi
c. Format fokus/DAR
d. Format DAE
 Pelaporan
1. Tujuan Pelaporan
Tujuan pelaporan adalah menyampaikan informasi spesifik pada seseorang
ataupun kelompok orang. Selain laporan pergantian sip dan laporan telepon,
pelaporan juga dapat mencakup pencapaian informasi atau ide dengan rekan
sejawat dan profesional kesehaan lain tentang beberapa aspek perawatan klien.
2. Macam – Macam Pelaporan
a. Laporan pergantian shift
Laporan pergaantian sip adalah laporan yang diberikan kepada
semua perawat pada sip berikutnya.
b. Laporan lewat telepon
Profesional kesehatan sering kali melaporkan tentang klien
melalui telepon. Perawat menginformasikan dokter tentang
perubahan kondisi klien; ahli rediologi melaporkan hasil
pemeriksaan sinar-x; perawat mungkin melaporkan
kepada perawat di unit lain tentang klien yang dipindahkan.
3. Instruksi Lewat Telepon
Dokter sering kali memprogramkan suatu terapi (mis., obat) untuk klien
melalui telepon. Kebanyakan instansi memiliki kebijakan khusus tentang
instruksi lewat telepon. Banyak instansi hanya mengijinkan perawat
terdaftar untuk menerima instruksi lewat telepon
 SEKIAN
TERIMAKASIH