Laporan Ja ga Pav.

Badar
Selasa 27 September 2019

Gastroenteritis
akut

Stase Pediatri
Identitas Pasien
■ Nama : An. U
■ Ruang Perawatan : Pav. Badar
■ Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta, 5 Desember 2018
■ Umur : 9 bulan
■ Jenis Kelamin : Perempuan
■ Masuk RS : 26 September 2019 pukul 20.00
■ No. Kamar : 13
 Anamnesis

Keluhan Utama
• BAB cair >10 x sejak 7 jam SMRS

Keluhan Tambahan
• Demam sejak 1 hari SMRS, muntah 5x sejak 7 jam SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

• Os mengalami BAB cair >10x sejak 7 jam SMRS, feses cair, dengan sedikit ampas,
tidak berlendir, tidak ada darah dan berbau asam. Os juga mengalami demam yang
mendadak dan terus menerus sejak 1 hari SMRS. Os mengalami muntah 5x sejak 3
jam SMRS berisi air. Penurunan makanan (+) BAK sedikit sejak 12 jam SMRS
 Riwayat Penyakit Dahulu

■-

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada

Riwayat Pengobatan
Belum minum obat atau berobat. Tidak sedang dalam pengobatan
apapun.
 Riwayat Alergi

Tidak ada.

Pola Makan

Penurunan nafsu makan sejak 1 hari SMRS

 Riwayat Kehamilan
Ibu pasien selalu memeriksakan kehamilanya (ANC) ketika mengandung OS.
Ibu OS tidak pernah sakit ketika hamil OS
Riwayat Persalinan
• Melahirkan : spontan, pada minggu ke 37
• BBL : 3200 gram
• PBL : 49 cm
• Keadaan : Sehat, menangis, riwayat kuning (-)
Riwayat Imunisasi
Imunisasi Dasar Lengkap. Tidak ada imunisasi tambahan
 Riwayat Tumbuh Kembang

Tengkurap : usia 3 bulan

Tumbuh gigi: usia 9 bulan
Bicara : usia 7 bulan
Duduk : usia 6 bulan
Berdiri : usia 9 bulan
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
GCS : E = 4, V=5, M=6
BB : 9 kg
TB : 70 cm

Tanda Vital
■ Nadi : 130 kali/menit
■ RR : 24 kali/menit
■ Suhu : 37,7ºC
■ SpO2 : 98%
 Status Generalis
• Kepala : Normocephal, ubun-ubun sudah menutup
• Rambut : Hitam, tidah mudah dicabut (tidak rontok).
• Mata : Konjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-)sedikit, cekung (+/+), edema (-/-),
refleks cahaya (+/+).
• Hidung : Pernapasan cuping hidung (-/-), darah (-/-), sekret (+/+)
• Telinga : Normotia, serumen (-/-).
• Mulut : Mukosa bibir kering (+), Stomatitis (-), Lidah Kotor (-), Perdarahan Gusi (-)
 Status Generalis
• Tenggorokan : Faring hiperemis (-), Tonsil (T1/T1)
• Leher : Pembesaran KGB (-/-), Pembesaran kelenjar tiroid (-/-).
• Kelenjar Inguinal : Tidak terdapat adanya pembesaran kelenjar.
• Anus dan Rectum : Tidak terdapat tanda-tanda peradangan dan
tidak terdapat adanya perdarahan.
• Genitalia : Dalam batas normal
• Kulit : Pucat (-), sianosis (-), turgor kembali cepat (+)
 Thoraks

Pulmo
– Inspeksi: Pergerakan dinding dada simetris, Pergerakan dinding dada simetris,
– Palpasi : Vocal fremitus sama pada kedua lapang paru.
– Perkusi : hipersonor pada kedua lapang paru.
– Auskultasi: vesikuler (+/+), Ronkhi (-/-), whezzing (-/-)
 Thoraks

Jantung
■ Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
■ Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
■ Perkusi : Batas Jantung Kanan Atas : ICS II Parasternalis Dextra
Batas Jantung Kiri Atas : ICS II Paraternalis Sinistra
Batas Jantung Kanan Bawah : ICS IV Parasternalis Sinistra
Batas Jantung Kiri Bawah : ICS IV Midclavicula Sinistra
■ Auskultasi : BJ I dan II reguler, gallop (-), murmur (-)
 Abdomen

■ Inspeksi : Datar (+), Distensi (-)

■ Auskultasi : Bising usus (+) 20x/menit (hiperperistaltik)
■ Palpasi : Supel, Nyeri tekan Epigastrium (-), Hepatomegali (-),
splenomegali (-).
■ Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen (+)
 Ektremitas

Ekstremitas Atas Bawah

Sianosis : -/- -/-
Akral : hangat hangat
Edema : -/- -/-
CRT : <2s <2s
Pemeriksaan Penunjang
Tanggal: Nilai Nilai Normal Satuan
13-08-2019
Hemoglobin 12,4 (10,8-12,8) gr/dL

Hematokrit 36 (35-43) %

Leukosit 13,75 (5,50-15,50) 103/µL

Trombosit 301 (217-491) 103/µL

Eritrosit 4,60 (3,60-5,20) 103/µL

MCV 77 (73-101) fl

MCH 27 (23-31) Pg

MCHC 30 (26-34) g/dL

Pemeriksaan Penunjang
Tanggal: Nilai Nilai Normal Satuan
13-08-2019
Natrium 136 (135-147) mEq/L

Kalium 3,7 (3,5-5,0) mEq/L

Klorida 95 (94-111) mEq/L

Diagnosis
- Diagnosis Klinis : Diare akut dengan dehidrasi ringan sedang

- Diagnosis Gizi : Gizi baik

- Diagnosis Imunisasi : Imunisasi dasar lengkap

- Diagnosis Perkembangan : Pertumbuhan dan Perkembangan Sesuai Usia

 Penatalaksanaan
• IVFD asering 1350cc
• Medikamentosa:
- IV ondansentron 1 mg
- Oral Lacto B 1x1
- Oral Zinc tab 1x 20 mg
- Paracetamol tab 3x1 cth