DOKUMENTASI DENGAN

METODE SOAP
TRI TUNGGAL, S.PD, SST, M.SC
A. PENDOKUMENTASI MANAJEMEN
KEBIDANAN DENGAN METODE SOAP
• Pendokumentasian atau catatan manajemen dpt
diterapkan dengan Metode SOAP
• Dalam Metode SOAP :
S – Data Subjektif
O = Data Objektif
A = Analisis/Assesment
P - Planing
 S = SUBJEKTIF

• Langkah pertama adalah pengkajian data,

terutama data yg diperoleh melalui anamnesa
• Berhubungan dg masalah dari sudut pandang
pasien, ekspresi pasien melalui kekhawatiran dan
keluhannya yg disebut sbg kutipan langsung atau
ringkasan yg berhubgn langsung dg diagnosis.
Data subjektif ini nantinya akan menguatkan
diagnosis yg akan disusun
 O = OBJEKTIF

• Pengkajian Data, pertama (Pengkajian Data) Data

yang diperoleh melalui hasil observasi yang jujur
dari pemeriksaan fisik pasien
• Pemeriksaan laboratorium/pemeriksaan diagnosis,
catatan medik dan informasi dari keluarga atau
orang lain dpt dimasukkan dlm Data Objektif. Data
objektif memberikan bukti gejala kilinis pasien dan
fakta yg berhubungan dg diagnosis.
 A = ASSESMENT

• Merupakan pendokumentasian hsl analisis dan

interpretasi (Kesimpulan) dari data subjektif dan
objektif. Dalam pendokumentasian keadaan
pasien yg setiap saat bisa mengalami perubahan,
dan akan ditemukan informasi baru dalam data
objektif maupun data subjektif, maka proses
pngakajian data akan menjadi sgt dinamis, hal
menuntut bidan jg hrs melakukan analisis data
• Yang dinamis tsb, dlm rangka mengikuti
perkembangan pasien. Analisis yg tepat dan
akuratakan menjamin cpt diketahuinya perubahan
pd pasien shg dpt diambil keputusan/tindakan yg
tepat.
• Analisis/Assesment, merupakan
pendokumentasiaan langkah kedua, ketiga dan
kermpat shg mencakup :
• Diagnosis/masalah kebidanan
• Diagnosis/masalah potensial , serta perlunya
mengidentifikasi kebutuhan tindakan segera untuk
antisipasi diagnosis/masalah potensial.
• Kebutuhan tindakan segera hrs diidentifikasi
menurut kewenangan bidan, meliputi tindakan
mandiri, tindakan kolaborasi dan tindakan merujuk
pasien
 P= PLANNING

• Planning/perencanaan, adalah membuat rencana

asuhan saat ini dan kan datang. Rencana asuhan
disusun berdasarkan hsl analisis dan interpretasi
data. Rencana asuhan ini bertujuan untuk
mengusahakan tercapainya kondisi pasien
seoptimal mungkin dan mempertahankan
kesejahteraannya. Hrs bisa mencapai kriteria
tujuan yg ingin dicapai dlm batas waktu tertentu.
• Tindakan yg akan dilaksanakan hrs mampu
membantu pasien mencapai kemajuan dan hrs
sesuai dg hsl kolaborasi tenaga kesehatan lain
antara lain, dokter.
• Meskipun secara istilah P adalah
Planning/perencanaan saja, namun P dalam
metode SOAP , ini jg merupakan gambaran
pendokumentasian implementasi dan evaluasi
• Merupakan langkah kelima, keenam, dan ketujuh.
Penatalaksanaan P dalam SOAP , adalah
pelaksanaan asuhan sesuai dg rencana yg sdh
disusun sesuai dg keadaan dlm rangka mengatasi
masalah pasien. Pelaksanaan hrs disetuji pasien ,
kecuali bila tindakan tdk dilaksnakan akan
membahayakan pasien keselamatan pasien,
sebanyak mungkin pasien hrs dilibatkan dlm proses
implementasi ini.
• Bila kondisi pasien berubah, analisis jg berubah,
maka rencana asuhan maupun implementasi nya
pun kemungkinan besar akan ikutberubah atau hrs
disesuaikan.
• Planing jg hrs mencantumkan evaluasi, yaitu
tafsiran dan efek tindakan yg telah diambil utk
menilai efektivitas asuhan/hsl pelaksanaan
tindakan.
• Evaluasi berisi analisis hasil yg telah dicapai dan
merupakan ketepatan nilai tindakan/asuhan tdk
tercapai, proses evaluasi ini dpt menjd dasar utk
mengembangkan tindakan alternatif, sehingga
tercapai tujuan yg diharapkan , untuk
mendokumentasikan proses evaluasi ini, diperlukan
sebuah catatan perkembangan dg tetap
mengacu pada metode SOAP.
B. PENDOKUMENTASIAN ASUHAN
KEBIDANAN PD BBL
• Manajemen/asuhan segera pd bayi baru lahir
normal adalah asuhan yg diberikan pada by pada
jam pertama adalah kelahiran, dilanjutkan sampai
24 jam setelah kelahiran.
• Asuhan kebidanan pd BBL bertujuan utk
memberikan asuhan yg adekuat dan terstandar pd
BBL dg memperhatikan riwayat by selama
kehamilan, dalam persalinan dan keadaan by
segera sth dilahirkan.
• Hasil yg diharapkan dari pemberian asuhan
kebidanan pd BBL, adalah terlaksananya asuhan
segera/rutin pd BBL termasuk melakukan
pengkajian, membuat diagnosis, mengidetifikasi
diagnosis dan masalalah potensial, tindakan segera
serta merencanakan asuhan.
 C. ASUHAN KEBIDANAN NEONATUS

• Langkah 1 : Pengkajian Data

• Melakukan pengkajian dg mengumpulkan semua
data yg dibutuhkan utk mengevaluasi keadaan BBL
a. Pengkajian segera setelah lahir
Utk mengkaji adaptasi by BBL dari kehidupan
dalam uterus ke kehidupan luar uterus, yaitu dg
penilaian APGAR, meliputi :
• Apperance, pulse, grimace, activity, respiratory
• b. Pengkajian fisik
Setelah pengkajian segera setelah lahir, utk
memastikan by dlm keadaan normal atau
mengalami penyimpangan. Data subjektif BBL yg
hrs dikumpulkan. Antara lain :
Riwayat kesehatan BBL yg penting dan hrs dikaji,
adalah :
a. Faktor ginetik, meliputi kelainan/ggn metabolik pd
kelg dan sindroma genetik.
b. Faktor maternal (ibu), meliputi adanya penyakit
jantung, DM, peny ginjal, peny hati, hipertensi,
peny kelamin, riwyt penganiyaan,riwyt abortus
c. Faktor antenatal, meliputi pernah ANC/tdk, adanya
riwy perdarahan, preeklampsia, infeksi,
perkembangan janin terlalu besar/terganggu,
diabetes gestasional/poli/oligohiramnion
d. Faktor perinatal, meliputi prematur/post
Matur, partus lama, penggunaan obat selama
persalinan, gawat janin, suhu ibu meningkat, posisi
janin tdk normal, air ketuban bercampur
mekoneum, amnionitis, KPD, PDP, prolapsus tali
pusat, ibu hipotensi, asidosis janin, jenis persalinan
 Data objektif BBL yg hrs dikumpulkan, al:
a. Pemeriksaan fisik, dlm wtk 24 jam, bila by tdk
mengalami masalah apapun lakukan
pemeriksaan fisik yg lebih lengkap
Pemeriksaan Umum
1) Pernafasan, pernafasan BBL, normal 30-40 kl/mt
tanpa teraksi dada dan tanpa suara merintih
pada fase ekspirasi. Pd by kecil mungkin terdpt
retraksi dada ringan dan jika by
• Berhenti nafas secara periodik, selama beberapa
detik msh dlm batas normal
2) Warna kulit by, BBL aterm kelihatan lebih pucat
dibanding preterm krn kulit lebih tebal
• 3) Denyut jantung BBL antara 100-160 kl/mt
• 4) Suhu aksila 36,5 – 37,5
5) Postur normal BBL, dlm keadaan istirahat kepalan
tgn longgar, dg lengan, panggul dan lutut semi
fleksi
6) Tonus otot/tingkat kesadaran mulai dari diam
hingga sadar penuh dan dpt ditenangkan jika
rewel, by dpt dibangunkan jika diam atau sedang
tidur
7) Ekstremitas, periksa posisi, gerakan, reaksi by, bila
ekstrimitas disentuh dan pembengkakan
8) Kulit, warna kulit dan adanya vernik ceseosa,
bercak hitam, tanda lahir atau tanda mongol.
Selama by dianggap normal, beberapa kelainan
jg dianggap normal.
Selama by dianggap normal. Kelainan ini termasuk
milia, biasanya terlihat pada hari pertama dan
selanjutnya dan eritema toksikum pada muka, tubuh
dan punggung pada hari kedua atau selanjutnya.
Kulit tubuh, punggung dan abdomen yang
terkelupas pada hari pertama juga masih dianggap
normal.
9) Tali pusat, normal berwarna putih kebiruan pada
hari pertama, mulai kering dan mengkerut/
mengkecil dan akhirnya lepas setelah 7-10 hari.
10) Berat badan, normal 2500-4000 gram.
Pemeriksaan Fisik (Head toToe)
1) Kepala : Ubun-ubun, sutura, moulase, caput
succedaneum, chepal haematoma Hidrosefalus,
ubun-ubun besar, ubun-ubun kecil, sutura, moulase,
caput succedaneum, chepal haematoma.
2) Muka: Tanda-tanda paralisis.
3) Mata : Keluar nanah, bengkak pada kelopak mata,
pendarahan subkonjungtiva dan kesimetrisan .
4) Telinga : Kesimetrisan letak dihubungkan dengan mata
dan kepala
5) Hidung : Kebersihan, palatoskisis.
6) Mulut : Labio/ palatokisis, trush, sianosis, mukosa
kering/ basah.
7) Leher : Pembengkakan dan benjolan.
8) Klavikula dan lengan tangan : Gerakan, jumlah
jari.
9) Dada : Bentuk dada, putting susu, bunyi jantung
dan pernafasan.
10) Abdomen : Penonjolan sekitar tali pusat pada
saat menangis, pendarahan tali pusat, jumlah
pembuluh darah pada tali pusat, dinding perut
dan adanya benjolan, distensi, gastrokisis,
omfalokel, bentuk.
11) Genetalia : Kelamin laki-laki : Testis berada di ujung
penis. Kelamin perempuan : Vagina, uretra
berlubang, labia mayora dan labia minora.
12) Tungkai dan kaki : Gerakan, bentuk dan jumlah
jari.
13) Anus : Berlubang/ tidak, fungsi spingter ani
14) Punggung : Spina bifida, mielomeningokel.
15) Reflek : Moro, Rooting, Walking, Graphs, Sucking,
Tonicneck.
16) Antropometri : BB, PB, LK, LD, LP, LLA
17) Eliminasi : BBL normal biasanya kencing lebih dari
enam kali per hari. BBL normal biasanya berak cair
enam sampai delapan kali per hari. Dicurigai diare
apabila frekuensi meningkat, tinja hijau atau
mengandung lendir atau darah. Pendarahan
vagina pada BBL dapat terjadi selama beberapa
hari pada minggu pertama kehidupan dan hal ini
dianggap normal.
Langkah 2 Interpretasi Data

Melakukan identifikasi yang benar terhadap diagnosis masalah dan

kebutuhan bayi berdasarkan data yang telah dikumpulkan pada langkah 1.
Contoh
Diagnosis
1. Bayi cukup bulan, sesuai masa kehamilan dengan asfiksia sedang
2. Bayi kurang bulan, kecil masa kehamilan dengan hipotermi dan
gangguan pernafasan
Masalah
1. Ibu kurang informasi
2. Ibu mederita PEB
3. Ibu Posy SC sehingga tidak bisa melakukan skin to skin contact secara
maksimal
Kebutuhan : Perawatan rutin bayi baru lahir
Langkah 3. Identifikasi Diagnosis atau Masalah Potensial
Mengidentifikasi diagnosis atau masalah potensi
yang mungkin akan terjadi berdasarkan diagnosa atau
masalah yang sudah diidentifikasi
Contoh
Diagnosis potensial
1. Hipotermi potensial terjadi gangguan pernafasan.
2. Hipoksia potensial terjadi asidosis.
3. Hipoglikemi potensial terjadi hipotermi
Masalah potensial : Potensi terjadi masalah ekonomi bagi
orang tua yang tidak mampu, karena bayi membutuhkan
perawatan intensif dan lebih lama
Langkah 4. Identifikasi dan Menetapkan Kebutuhan
yang Memerlukan Penanganan Segera
Mengidentifikasi perlunya tindakan segera oleh bidan
atau dokter dan/ atau ada hal yang perlu
dikonsultasikan atau ditangani bersama dengan
anggota tim kesehatan lain sesuai kondisi bayi,
contohnya adalah bayi tidak segera bernafas
spontan dalam 30 detik, segera lakukan resusitasi.
Langkah 5. Merencanakan Asuhan yang Menyeluruh
Merencanakan asuhan menyeluruh yang rasional sesuai
dengan temuan pada langkah sebelumnya.
Contoh
1. Mempertahankan suhu tubuh tetap hangat
2. Perawatan mata
3. Memberikan identitas bayi
4. Memperlihatkan bayi pada orang tuanya/ keluarga
5. Memfasilitasi kontak dini pada ibu
6. Memberikan vitamin K1
7. Konseling
8. Imunisasi
Langkah 6. Melaksanakan Perencanaan
Mengarahkan atau melaksanakan rencana asuhan
secara efektif dan aman.
Contoh
1. Mempertahankan suhu tubuh tetap hangat
dengan cara memastikan bayi tetap hangat dan
terjadi kontak antara kulit bayi dengan kulit ibu,
mengganti handuk/ kain basah dan bungkus bayi
dengan selimut dan memastikan bayi tetap
hangat dengan memeriksa telapak kaki setiap 15
menit. Apabila telapak kaki teraba dingin,
memeriksa suhu aksila bayi
2. Perawatan mata
Obat mata eritromisin 0,5% atau tertasiklin 1% dianjurkan
untuk mencegah penyakit mata karena clamidia. Obat
mata perlu diberikan pada jam pertama setelah persalinan.
3. Memberikan identitas bayi
Alat pengenal untuk mempermudah identifikasi bayi perlu
dipasang segera setelah lahir.
a.Alat pengenal yang digunakan hendaknya tahan air
dengan tepi halus, tidak mudah melukai, tidak mudah
sobek dan tidak mudah lepas
b.Pada alat pengenal, harus mencantumkan nama (bayi
dan ibu), tanggal lahir, nomor bayi, jenis kelamin dan unit
perawatan
c.Di tempat tidur bayi juga harus dicantumkan tanda
pengenal yang mencantum nama (bayi dan ibu), tanggal
lahir dan nomor identitas
d. Sidik telapak kaki bayi dan sidik ibu jari ibu harus
dicetak di catatan yang tidak mudah hilang. Hasil
pengukuran antropometri dicatat dalam catatan
medis
4. Memperlihatkan bayi pada orang tuanya/ keluarga
5. Memfasilitasi kontak dini bayi dengan ibu
a. Berikan bayi kepada ibu sesegera mungkin. Kontak
dini antara ibu dan bayi penting untuk:
mempertahankan suhu bayi baru lahir, ikatan batin
bayi terhadap ibi dan pemberian ASI dini.
b. Doronglah ibu untuk menyusui bayinya apabila bayi
telah siap (reflek rooting positif). Jangan paksakan bayi
untuk menyusu.
c. Bila memungkinkan, jangan pisahkan ibu dengan bayi,
biarkan bayi bersama ibu paling tidak 1 jam stelah bayi
lahir.
6. Memberikan vitamin K1
Untuk mencegah terjadinya pendarahan karena
defisiensi vitamin K1 pada bayi baru lahir, lakukan hal-hal
sebagai berikut.
a. Semua bayi baru lahir normal dan cukup bulan perlu
diberi vitamin K per oral 1 mg/hari selama 3 hari.
b. Bayi risiko tinggi diberikan vitamin K1 parenteral
dengan dosis 0,5-1 mg IM.
7. Konseling
Ajarkan pada ibu/ orang tua bayi untuk:
a. Menjaga kehangatan bayi
b. Pemberian ASI
c. Perawatan tali pusat
1) Pertahankan sisa tali pusat dalam keadaan terbuka agar
terkena udara dan tutupi dengan kain bersih secara
longgar
2) Lipatlah popok di bawah sisa tali pusat
3) Jika tali pusat terkena kotoran atau tinja, cuci dengan
sabun dan air bersih dan keringkan
d. Mengawasi tanda-tanda bahaya
Tanda-tanda bahaya yang harus diwaspadai pada bayi baru lahir,
adalah:
1) Pernafasan sulit atau lebih dari 60 kali per menit terlihat dari
retraksi dinding dada pada waktu bernafas
2) Suhu, terlalu panas > 38°C (febris) atau terlalu dingin <36°C
(hipotermia)
3) Warna abnormal kulit/ bibir biru (sianosis) atau pucat, memar
atau bayi sangat kuning (terutama pada 24 jam pertama), biru
4) Pemberian ASI sulit, hisapan lemah, mengantuk berlebihan,
banyak muntah
5) Tali pusat, merah, bengkak, keluar cairan, bau busuk, berdarah
6) Infeksi, suhu meningkat, merah, bengkak , keluar cairan (pus),
bau busuk, pernafasan sulit
7) Gangguan gastrointestinal, misalnya tidak mengenalkan
mekonium selama 3 hari pertama setelah lahir, muntah terus
menerus, muntah dan perut bengkak, tinja hijau tua atau
berdarah/ berlendir
8) Tidak berkemih dalam 24 jam
9) Menggigil atau suara tangis tidak biasa, lemas, mengantuk,
lunglai, kejang, kejang halus, tidak bisa tenang, menangis
terus menerus
10) Mata bengkak dan mengeluarkan cairan
8. Imunisasi
Dalam waktu 24 jam dan sebelum ibu dan bayi
dipulangkan, berikan imunisasi BCG, anti polio oral
dan hepatitis
Langkah 7. Evaluasi
Mengevaluasi keefektifan asuhan yang sudah
diberikan mengulangi kembali proses manajemen
dengan benar terhadap setiap aspek asuhan yang
sudah dilaksanakan tetapi belum efektif.
 CONTOH FORMAT
PENDOKUMENTASIAN
MANAJEMEN KEBIDANAN
BAYI BARU LAHIR
 ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI
BARU LAHIR
..............................................................
..............................................................
NO. REGISTER :
MASUK RS TANGGAL, JAM :
DIRAWAT DIRUANG :
Biodata Ibu Suami
Nama :
Umur :
Agama :
Suku/Bangsa :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
No Telepon/HP :
DATA SUBJEKTIF
1. Riwayat Antenatal
G....P...A...Ah....Umur kehamilan....minggu
Riwayat ANC :
teratur/tidak,....kali,di....oleh...
Riwayat TT : ..... Kali
TT 1 tanggal....., TT 2
tanggal.....
TT 3 tanggal....., TT 4
tanggal.....
Kenaikan BB : ...........kg
Keluhan saat hamil : .........................................
Penyakit selama hamil: Jantung, Diabetes Melitus,
Gagal Ginjal, Hepatitis B, Tuberkulosis, HIV Positif,
trauma/penganiayaan
 Merokok : ...................................
Komplikasi Ibu : Hiperemesis, Abortus,
Perdarahan, Pre-Eklampsia,
Eklampsia, Diabetes,
Gestasional, infeksi.
Janin : IUGR,

Polihidromion/oligohidraminoin,
Gemelli
2. Riwayat Intranatal
Lahir tanggal ........................
Jam.......................................
Jenis Persalinan :
spontan/tindakan..................................
atas
indikasi...........................................
Penolong :
...................di...........................
Lama persalinan : Kala
I........jam......menit...........
Kala
II......jam......menit............
komplikasi
a. Ibu : Hipertensi/hipotensi, Partus lama,
penggunaan obat, infeksi/suhu badan naik,
3. Keadaan bayi baru lahir
BB/PB lahir : .....................................
Nilai APGAR : 1 menit/ 5 menit/ 10 menit :
.../.../...
N Kriteria 1 menit 5 menit 10 menit
o
1 Denyut
Jantung
2 Usaha Nafas
3 Tonus otot
4 Reflek
5 Warna kulit
Total
Caput succedaneum : ...........................
Cepal haematom : ..........................
Cacat bawaan : ..........................
Resusitasi:Rangsangan : ya/tidak
Penghisap lendir: ya/tidak
Ambu bag : ya/tidak...liter/menit
Masase jantung :ya/tidak...liter/menit
Intubasi Endotrakheal :ya/tidak
O2 : ya/tidak...liter/menit
DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
a. Pernafasan : ...............................................
b. Warna kulit : ...............................................
c. Denyut jantung :
...............................................
d. Suhu aksiler : ...............................................
e. Postur dan gerakan : ...............................................
f. Tonus otot/tingkat : ...............................................
g. Kesadaran : ...............................................
h. Ekstremitas : ...............................................
i. Kulit : ...............................................
j. Tali Pusat :................................................
k. BB Sekarang : ................................................
 2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala : ......................................................
b. Muka : ......................................................
c. Mata : ......................................................
d. Telinga : ......................................................
e. Hidung : ......................................................
f. Mulut : ......................................................
g. Leher : ......................................................
h. Klavikula : ......................................................
i. Lengan tangan : ......................................................
j. Dada : ......................................................
k. Abdomen : ......................................................
l. Genetalia : ......................................................
m. Tungkai dan kaki : ......................................................
n. Anus : ......................................................
o. Punggung : ......................................................
3. Reflek : Moro : .....................
Rooting : .....................
Walking : .....................
Graphs : .....................
Sucking : .....................
Tonicneck : .....................
4. Antropometri : PB : .....................cm
LK : .....................cm
LD : .....................cm
LLA : .....................cm
5. Eliminasi Miksi : ......................
Mekonium : ......................
6. Pemeriksaan Penunjang
...................................................................................
...................................................................................
ASSESMENT
1. Diagnosis Kebidanan
......................................................................
......................................................................
2. Masalah
......................................................................
......................................................................
3. Kebutuhan
......................................................................
......................................................................
4. Diagnosis Potensial
......................................................................
......................................................................
5. Masalah Potensial
......................................................................
 6. Kebutuhan Tindakan Segera Berdasarkan Kondisi
Klien
a. Mandiri
............................................................
............................................................
b. Kolaborasi
............................................................
............................................................
c. Merujuk
............................................................
............................................................
 PLANNING (TERMASUK
PENDOKUMENTASIAN IMPLEMENTASI
DAN EVALUASI)
Tanggal...........................jam..........
 CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal....................Jam..........................
DATA SUBJEKTIF
...........................................................................
...........................................................................
DATA OBJEKTIF
...........................................................................
...........................................................................
ASSESSMENT
...........................................................................
...........................................................................
PLANNING
Tanggal............................Jam...........................
...........................................................................
...........................................................................