Presentasi Kasus

SPACE-OCCUPYING LESION

Pembimbing
dr. Inge Angelia Sigit, Sp.S
 Status Pasien
No. Rekam Medik : 337667
Nama : Tn. S
Umur : 41 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Status pernikahan : Menikah
Alamat : Neglasari II 3/33, Palabuhanratu
Suku bangsa : Sunda
Tanggal masuk : 29 April 2017
 Anamnesis
• Keluhan utama:
Penurunan Kesadaran
 • Muntah
• Sakit kepala Menyemprot Penurunan Kesadaran
yang terjadi • Batuk yg di +
Sulit diajak komunikasi
secara Rasakan terus
perlahan- menerus
lahan tambah
berat
• Pasien tidak sadarkan diri dan sulit di
bangunkan, dan berespon ketika disentuh
dengan keras.
• Ada gerakan pasien yang lebih lemah
sebelah kanan dari pada biasanya.
• Pasien bertato di bagian lengan atas kanan
• Tidak ada riwayat trauma kepala (-)
• Tidak ada demam (-)
• Tidak ada mencret (-)
• Tidak ada kejang (-)
 • DM -
RPD • Hipertensi -

• Riwayat Istri
RPK meninggal dengan
gejala hamper sama
 Pemeriksaan Fisik

Status Internus :
• KU : Lemah
• Kesadaran: E2M5V3
• VS : TD: 110/70 mmHg
N : 90 x/menit
P : 16 x/menit
S : 36 ºC
• JVP: 5±2
• Mata : konjungtiva anemis -/- , sklera ikterik -/-
• Jantung: BJ I – II reguler, gallop (-), murmur (-)
• Paru: SD vesikuler, wheezing (-/-), rhonki
(+/+)
• Hepar: tidak teraba
• Lien: tidak teraba
• Ekstremitas: Akral hangat, edema (-)
terdapat Tato di regio deltoid
dextra
 Status Neurologis
• Kepala : Dalam batas normal
• Leher : Bebas
• Meningeal Sign
– Kaku kuduk (-)
– Kernig Sign (-)
– Laseque sign (-)
– Brudzinski 1 dan 2 (-)
 Nervi Cranialis
• N.I : Sulit dinilai
• N.II, III. IV, VI : isokor, Reflek cahaya langsung (+),
Reflek cahaya tdk langsung (+)
Parese N.VI Bilateral
• N.V : Sulit dinilai
• N.VII : Parese Kiri
• N.VIII : Sulit dinilai
• N.IX : Sulit dinilai
• N.X : Sulit dinilai
• N.XI : Sulit dinilai
• N.XII : Sulit dinilai
• Motorik: Kesan lateralisasi kiri
• Refleks fisiologis :
• Biceps +/+
• Triceps +/+
• Patella +/+
• Achilles +/+
• Refleks patologis : (+/ -)
• Sensorik : Sulit dinilai
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
29 April 2017
Hasil
Jenis Pemeriksaan Nilai Rujukan
Saat Ini
HEMATOLOGI

Hematologi Rutin

Hemoglobin 7.3 12-16 g/dl

Hematokrit 21 37-47%

Eritrosit 2.57 4.3-6.0 juta/uL

Leukosit 7300 4800 – 10800/uL

Trombosit 338000 150000 – 400000/uL

KIMIA KLINIK

Ureum 32 20-50 mg/dL

Kreatinin 1.4 0.5-1.5 mg/dL

Glukosa darah (sewaktu) 118 <140 mg/dL

Natrium (Na) 132 135-147 mmol/L

Kalium (K) 3.7 3.5-5.0 mmol/L

Klorida (Cl) 107 95-105 mmol/L

 PEMERIKSAAN PENUNJANG
30 April 2017

Hasil
Jenis Pemeriksaan Nilai Rujukan
Saat Ini
Natrium (Na) 129 135-147 mmol/L

Kalium (K) 4.1 3.5-5.0 mmol/L

Klorida (Cl) 91 95-105 mmol/L

 PEMERIKSAAN PENUNJANG
01 Mei 2017

Hasil
Jenis Pemeriksaan Nilai Rujukan
Saat Ini
Natrium (Na) 133 135-147 mmol/L

Kalium (K) 4.3 3.5-5.0 mmol/L

Klorida (Cl) 94 95-105 mmol/L

HIV + / Reaktif - / negatif

 PEMERIKSAAN PENUNJANG
02 Mei 2017

Hasil
Jenis Pemeriksaan Nilai Rujukan
Saat Ini
LED 140 / Jam 0-15 L/0-20 P
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
03 Mei 2017
Hasil
Jenis Pemeriksaan Nilai Rujukan
Saat Ini
HEMATOLOGI

Hematologi Rutin

Hemoglobin 8.6 12-16 g/dl

Hematokrit 24 37-47%

Eritrosit 3.00 4.3-6.0 juta/uL

Leukosit 6000 4800 – 10800/uL

Trombosit 354500 150000 – 400000/uL

KIMIA KLINIK

Ureum 81 20-50 mg/dL

Kreatinin 1.6 0.5-1.5 mg/dL

Glukosa darah (sewaktu) - <140 mg/dL

SGOT 114 <37 U/L

SGPT 119 <37 U/L

 PEMERIKSAAN PENUNJANG
04 Mei 2017
Hasil
Jenis Pemeriksaan Nilai Rujukan
Saat Ini
HEMATOLOGI

SGOT 89 <37 U/L

SGPT 114 <37 U/L

KIMIA KLINIK

Ureum 111 20-50 mg/dL

Kreatinin 1.9 0.5-1.5 mg/dL

Glukosa darah (sewaktu) - <140 mg/dL

Natrium (Na) 144 135-147 mmol/L

Kalium (K) 4.3 3.5-5.0 mmol/L

Klorida (Cl) 111 95-105 mmol/L

EKG
• Rencana CT-Scan
 SOL e.c
Tuberculoma
TB Paru

B20

AKI

Anemia ec
susp
Inflamasi
 Tatalaksana
Medikamentosa
• Bed res semifowler 30o
• IVFD NaCl 0,9% 1500cc/24 jam
• NGT dan cateter
• O2 2-3L/menit
• Inj. Ranitidine 2 x 1 amp IV
• Diet cair 1500 kkal/NGT/Hari
• Mecobalamin 3x500mg IV
Medikamentosa
• Dexametasone 4x2 amp IV
• Ranitidin 2x1 amp IV
• Kecobalamin 2x500 mg IV
• Pct 2x1 gr
• Meropenem 2x1 gr IV
• Sukralfat syr 3xC1/NGT
• Acetazolamide 3x250 mg/NGT
• Fluzonazole 2x200 mg/NGT
• Nystatin 4x1 ml
• HRZE
• INH 1x300 mg
• Rifampisin 1x400mg
• Pirazinamide 1x1000mg
• Etambutol 1x750 mg
 PROGNOSIS
• Ad vitam : dubia ad malam
• Ad fungsionam : dubia ad malam
• Ad sanationam : dubia ad malam

(+)
 TINJAUAN PUSTAKA
Tuberculoma intrakranial
adalah suatu massa seperti tumor yang
berasal dari penyebaran secara hematogen
lesi tuberkulosa pada bagian tubuh yang lain
terutama dari paru. Tuberkuloma sering
multiple dan paling banyak berlokasi pada
fosa posterior pada anak dan orang dewasa
tetapi dapat juga pada hemisfer serebri
 Epidemiologi
• Tuberkuloma ditemukan hanya 15%
sampai 30% dari kasus tuberkulosis CNS
dan kebanyakan terjadi pada hemisfer.
Walaupun tuberculoma biasanya lebih
banyak pada negara berkembang dapat
juga meningkat pada negara maju dalam
kaitan dengan efek infeksi HIV dari
tampakan klinis TBC
 GEJALA KLINIS
Serupa dengan tumor intrakranial, dengan adanya peningkatan
tekanan intracranial
• Sakit kepala
• Muntah proyektil
• Papiledema
• Cushing’s syndrome
• Hipertensi
• Bradikardi
• Gangguan pernafasan
• Kejang
• Gangguan penglihatan
• Hidrosefalus (pada anak)
 Diagnosis
• Penemuan infeksi sistemik dan
laboratorium umum yang berhubungan
dengan infeksi dapat tidak ditemukan,
karena basil tuberculosis tidak selalu jelas
pada CSF dan bahkan pada massa yang
diambil
• Maka dari itu hasil yang negative dari
pemeriksaan bekteri tidak menyingkirkan
kemungkinan infeksi tuberculosis.
• Dengan CT-Scan and MRI mempunyai
sensitifitas yang tinggi untuk tuberkuloma,
tetapi spesifitas untuk diagnose defenifnya
rendah
• Arteriografi
• Foto Kepala
• EEG
Pada CT Scan sesudah pemberian kontras,
tuberkuloma memberi gambaran sebagai:

1) Lesi berbentuk cincin dengan area hipodens/isodens

di tengah dan dinding yang menyerap kontras.
2) Lesi berbentuk nodul/plaque yang menyerap kontras.
 PENATALAKSANAAN
• Menurut Kelley, dkk (1996) ringkasan penatalaksanaan
pada peningkatan TIK adalah sebagai berikut:
• Tindakan preemptif:
• Elevasi kepala 30o, posisi netral.
• Hiperventilasi ringan (PaCO2 30 – 35 mmHg).
• Mempertahankan euvolemi.
• Mempertahankan CPP (cerebral perfusion
pressure) 70 mmHg atau lebih.
• Pencegahan kejang (obat antiepilepsi).
• Manitol. Dosis loading: 1-2 g/kg, maintenance:
0.25-1 g/kg
Terapi primer:
• Drainase CSS dari ventrikel.
• Sedasi (narkotika, benzodiazepin).
• Blokade neuromuskular.
Terapi sekunder:
• Pemberian manitol secara bolus.
• Meningkatkan CPP
Terapi tersier:
• Terapi penekanan metabolisme dengan barbiturat
dosis tinggi atau propofol.
 PENATALAKSANAAN
• Operasi
• Radiasi
• Obat-obatan
• Khemoterapi
HIV-AIDS
Toxoplasmosis:
• CNS ke-2 tersering sesudah paru-paru
• 1/3-2/3 pd pasien HIV sblm tx HAART
• 60-70% hasil otopsi
• Infeksi oportunistik HIV/AIDS :
Toxoplasmik encephalitis 31% pasien
HIV encephalitis 18% pasien
Cryptococcal meningitis 11% pasien
Primary CNS Lymphoma (PCNSL) 4% pasien
Tuberculosis 3% pasien
Cytomegalovirus 2% pasien
Membedakan Toxoplasma dan
Tuberculoma
• CD4 kurang dari 200 sel/mm (Toxoplasmosis)
• CD4 lebih dari 200 sel/mm (Tuberculoma)
• kadang menyerupai neoplasma
• MRI dikatakan lebih sensitif dari pada CT scan

38
DIAGNOSA BANDING
40
• CT scan : satu atau
lebih lesi hipodens
multipel dengan edema
disekelilingnya, efek
massa & ring
enhancement setelah
pemberian kontras

41
 Golongan Nama Obat Kode Obat

Tatalaksana Nucleoside
Reverse
•
•
Zidovudine
Stavudine
•
•
AZT
d4T
Transcriptase • Lamivudine • 3TC
Inhibitor (NRTI) • Didanosine • ddI
• Zalcitabine • DDR
• Emtricitabine • FTC
• Abacavir • ABC
• Tenofovir • TDF
Non-Nucleoside • Nevirapine • NVP
Reverse • Efavirenz • EFV
Transcriptase • Delavirdine • DLV
Inhibitor (NNRTI)
Protease Inhibitor • Saquinavir • SQV
• Indinavir • IDV
• Ritonavir • RTV
• Nelfinavir • NFV
• Amprenavir • APV
• Lopinavir • LPV
• Atazanavir • ATV
• Fosamprenavir • FPV
Fusion Inhibitor • Enfuvirtide • INN/T-20
Indikator untuk memulai terapi
Immune Reconstitution
Inflammatory Syndrome (IRIS)
• Definisi : perburukan kondisi klinis sebagai
akibat respons inflamasi berlebihan pada
saat pemulihan respons imun setelah
pemberian terapi antiretroviral.

45
• 2 jenis IRIS :
– Unmasking : pasien yang tidak terdiagnosis dan
tidak mendapat terapi untuk infeksi
oportunistiknya & langsung mendapatkan terapi
ARV-nya
– Paradoxical : pasien telah mendapatkan
pengobatan untuk infeksi oportunistiknya. Setelah
mendapatkan ARV, terjadi perburukan klinis dari
penyakit infeksinya tersebut.
 Diagnosa IRIS
• International Network Study of HIV-associated
IRIS (INSHI) :
– Menunjukkan respons terhadap terapi ARV dengan:
• Mendapat terapi ARV
• Penurunan viral load > 1 log kopi/ml (jika tersedia)

– Perburukan gejala klinis infeksi/timbul reaksi inflamasi

yang terkait dengan inisiasi terapi ARV
– Gejala klinis tersebut bukan disebabkan oleh :
• Gejala klinis dari infeksi yang diketahui sebelumnya
yang telah berhasil disembuhkan
• Efek samping obat atau toksisitas
• Kegagalan terapi
• Ketidakpatuhan menggunakan ARV