PERAN ASESOR INTERNAL

DALAM PERSIAPAN AKREDTASI RS

Dr.dr.Sutoto,M.Kes
Asesor internal
• Tugas: Melakukan evaluasi terhadap implementasi kualitas
pelayanan dan keselamatan pasien dengan menggunakan
instrumen yang digunakan oleh surveior KARS.
• Instrumen:
1. Check-list Telaah Dokumen
2. Format telaah rekam medis tertutup
3. Format telaah pemeriksaan fasilitas
4. Form Kajian Tenaga keperawatan
5. Form Kajian Tenaga Kesehatan profesional lainnya
6. Lembar kualifikasi staf medis dll
CEK-LIS: TELAAH DOKUMEN
KEGIATAN
PELAKSANAAN SURVEI
1. Perkenalan
2. PRESENTASI DIREKTUR TTG PENINGKATAN MUTU ,
KESELAMATAN PASIEN, dan MDGs (Tidak Boleh Diwakilkan)
3. Telaah Dokumen
4. Telaah Rekam Medik Tertutup
5. Telusur Pasien, Telaah Rekam Medik Terbuka
6. Telusur Lingkungan  Periksa Fasilitas
7. Telusur KPS
8. Presentasi FMEA, Pedoman Praktik Klinis/Clinical Pathways,Risk
Manajemen Dan IKP (Insiden Keselamatan Pasien)
9. Wawancara Pimpinan
10. Exit Conference
 CARA DAN PROSES SURVEI

METODE TELUSUR (TRACER

METHODOLOGY)

Metode evaluasi untuk menelusuri sistem

pelayanan RS secara efektif dengan
mencari bukti bukti implementasi mutu
pelayanan dan keselamatan pada
pelayanan pasien yg dirawat di rumah
sakit
 SURVEI UNTUK MENCARI BUKTI-BUKTI
IMPLEMENTASI

• Setiap staf RS harus dapat menggunakan APAR dan melakukan

evakuasi pasien bila terjadi kebakaran
• Setiap staf klinis harus dapat melakukan susitasi jantung paru
(RJP/CPR)
• Setiap staf RS harus dapat memperagakan cuci tangan sesuai
standar WHO
• Staf klinis harus dapat memperagakan/menjelaskan menerma
perintah lisan/via telepon
• Seluruh ijazah staf klinis harus di verifikasi dari sumber aslinya
• dll
 Metode Telusur
1. Telusur individual/Pasien
2. Telusur sistem
1. penggunaan data
2. manajemen obat
3. pencegahan pengendalian infeksi
3. Telusur lingkungan : menilai kepatuhan
melaksanakan standar manajemen lingkungan,
manajemen kedaruratan
4. Telusur program spesifik
1. fokus pada masalah atau topik spesifik, terkait
keselamatan
2. integrasi laboratorium
2. TELAAH DOKUMEN

•POKJA MEMPERSIAPKAN SEMUA DOKUMEN

SECARA TERATUR PERKELOMPOK SURVEIOR
•SURVEIOR MENGGUNAKAN CHECK-LIST
DOKUMEN
 TELAAH REKAM MEDIS: TERTUTUP

• SURVEIOR AKAN MEMINTA DAFTAR PASIEN PULANG 4 (EMPAT )

BULAN KEBELAKANG
• MENGAMBIL SECARA RANDOM SAMPLING REKAM MEDIS
TERSEBUT
• MENGGUNAKAN CECK-LIST TELAAH REKAM MEDIS TERTUTUP
UNTUK MEMANTAU KEPATUHAN TERHADAP BERBAGAI STANDAR
YANG HARUS DIDOKUMENTASIKAN DALAM REKAM MEDIS
TELUSUR REKAM MEDIS TERBUKA

• Meminta Daftar Pasien Yang Dirawat Hari itu

• (High volume, High risk, Operasi, Hemodialisis, ekselensi RS)

• Telusur di ruang rawat

• RS diminta menghadirkan DPJP dan perawat yang bertanggung jawab

terhadap pasien

• Wawancara terhadap pasien dan DPJP dan Perawat

Contoh Pertanyaan Untuk Pasien

• Surveior memperkenalkan diri dan meminta ijin kepada pasien apakah

berkenan untuk di wawancarai

• Menanyakan berapa lama mondok ? , siapa dr yang merawat apakah

dokter memberikan penjelasan perencanaan pelayananan (HPK 6.1)

• Penjelasan apa yang anda dapatkan dari dokter tentang obat yang
diberikan (manfaat,cara minum, dan efek samping, dll) ?

• Ceritakan apa yang dilakukan perawat sebelum memberikan infus

kepada saudara ? (identifikasi pasien SKP 1)

• Bila anda mengalami efek samping obat , perlukah anda memberitahu

petugas kesehatan (MPO 7)?
Contoh Pertanyaan untuk Perawat
• Apa yang anda lakukan bila pasien meminta pulang APS (HPK 2.2)

• Apa yang anda lakukan bila pasien mengeluh rasa nyeri jelaskan dan bagaimana anda
melaporkan kepada dokter serta bagaimana intervensi mandiri anda jelaskan ( HPK 2.4)

• Apa yang anda persiapkan bila pasien menolak di lakukan resusitasi, jelaskan ? (2.3)

• Bagaimana memastikan bahwa perintah dokter untuk memberikan obat lewat telepon
diterima secara benar Apa yang anda lakukan sebelum memberikan obat kepada pasien ?
( SKP2)

• Bagaimana memastikan bahwa obat diberikan pada orang yang tepat , dan obat telah
sesuai dengan perintah dokter? (SKP1, SKP2)

• Apa yang anda lakukan bila obat yang akan anda berikan adalah obat High alert ? jelaskan
( 5benar +double check)
Contoh Pertanyaan untuk dokter

1. Bagaimana anda yakin bahwa intruksi pemberian obat atau tindakan secara
lisan/telpon telah diterima oleh penerima instruksi dengan benar ? (SKP 2)

2. Bagaimana dokter memastikan bahwa pasien yang anda akan beri tindakan
adalah pasien yg tepat (SKP1)

3. Bagaimana anda memastikan bahwa resep yang anda buat aman ? (kriteria
peresepan, MPO 4)

4. Apa yang dokter lakukan bila dokter ingin menambah obat dalam
formularium? (2.1)
TELUSUR LINGKUNGAN
WAWANCARA DENGAN PIMPINAN
Tujuan
• MENGKAJI KOMUNIKASI DI ANTARA PIMPINAN RUMAH SAKIT DALAM
PROBLEM SOLVING TERKAIT KINERJA RS

Peserta dari rumah sakit (TERBATAS)

• Direktur Utama rumah sakit.

• Para Direktur rumah sakit

• Para Manajer/Kepala Bidang/Kepala Bagian.

• Ketua Satuan Pemeriksaan Internal rumah sakit.

• Ketua Komite Medis.

• Komite mutu
SURVEIOR YG HADIR :SELURUHNYA
MASALAH YG DIBAHAS:
• Melakukan Evaluasi tentang keterlibatan pimpinan RS dalam menjalankan pengawasan,
pengelolaan dan penatalaksanaan rumah sakit.

STANDAR YG DIBAHAS
• TKP, KPS, HPK, PAB, AP, PP, MPO, MKI

YANG DIBAHAS
• Struktur organisasi.
• Uraian misi rumah sakit.
• Anggaran belanja.
• Dokumen Rencana Peningkatan Strategis (Renstra).
• Manajemen sumber daya manusia.
• Rencana manajemen informasi.
• Rencana manajemen mutu.
• Lembar kerja peraturan dan perundangan.