Program Dokter Internsip

RSUD DR. DARSONO PACITAN

2019
 Oleh :
dr. Olyvia Sita Aldisa Thadea

Pendamping Internsip :
dr. Netty Nurnaningtyas, Sp. EM
dr. Fajar Dian
 Data Riskesdas tahun 2013 : prevalensi tertinggi penyakit
Kardiovaskuler di Indonesia adalah PJK, yakni sebesar 1,5%.
Berdasarkan kelompok umur:
1. 65-74 tahun (3,6%)
2. >75 tahun (3,2%)
3. 55-64 tahun (2,1%)
4. 35-44 tahun (1,3%)

 WHO tahun 2012 : dari 56,5 juta kematian di seluruh dunia, 7,4 juta
di antaranya disebabkan oleh Penyakit Jantung Koroner (PJK).

 AHA tahun 2014: Di Amerika Serikat, Sekitar 5-8 juta pasien yang
masuk ke Departemen Gawat Darurat dalam 1 tahun dengan
keluhan nyeri dada 20-25% diantaranya didiagnosis sebagai SKA.
 Sindroma Koroner Akut merupakan terminologi
operasional dari kumpulan gejala klinis yang sesuai
dengan iskemia dan / atau infark miokard, yang
berhubungan dengan penurunan mendadak aliran
darah pada pembuluh darah koroner,
 dibagi menjadi :
NSTEMI = non ST elevasi miokard infarct
STEMI = ST elevasi miokard infarct
APTS/UAP = Angina Pectoris tidak stabil/
Unstable Angina
(AHA, 2014)
Buku Ajar IPD PAPDI,
2014
 Nyeri dada :
◦ Angina Tipikal :
 Nyeri dada retro sternal seperti tertekan/berat, menjalar ke lengan
kiri, bahu kiri, interskapula, rahang, leher, atau epigastrium.
 Berlangsung intermitten atau persisten (>20 menit)
 Disertai keluhan penyerta: diaforesis (keringat dingin),
mual/muntah, nyeri abdomen, atau sinkop
◦ Angina Atipikal :
 Nyeri di daerah penjalaran angina tipikal
 Gangguan pencernaan (indigesti)
 Sesak napas yang tidak dapat diterangkan
 Lemah mendadak yang sulit diuraikan (Perki 2016)
 Keluhan penyerta lain:
◦ Berdebar
◦ Demam ringan
 Faktor Resiko:
◦ Merokok
◦ Hipertensi
◦ Diabetes Melitus
◦ Dislipidemia
◦ Stress
◦ Riwayat penyakit keluarga PJK
 Menyingkirkan DDx ->Nyeri dada non kardiak:
◦ Nyeri pleuritik
◦ Nyeri abdomen tengah/bawah
◦ Nyeri dada yg dapat ditunjuk 1 jari terutama daerah
apeks ventrikel atau pertemuan costocondral
◦ Nyeri dada akibat gerakan tubuh/palpasi
◦ Nyeri dada durasi beberapa detik
◦ Nyeri dada menjalar ke ekstrimitas bawah
◦ Status mental: Gelisah (restlessness) / Penurunan
kesadaran
◦ TTV:
 Takikardia dan/bradikardia
 Hipertensi/Hipotensi
 Takipneu
 Febris
◦ Thorax:
 S4 dan S3 gallop
 Penurunan intensitas bunyi S1
 Split pradoksial S2
 Murmur midsistolik/latesistolik apikal
 Pericardial friction rub
◦ Ekstrimitas: Akral Dingin Pucat Basah
Diaphoresis
 New onset LBBB (diperlakukan sama dg
STEMI)
AHA, 2006
 Lab Darah rutin, Fungsi Ginjal, Fungsi Liver,
Profil Lipid, Status elektrolit, Gula Darah
Sewaktu
 Chest X ray
 Echocardiography
 Angiografi koroner
PERKI, 2014
 Kardiak:
 Kardiomiopati hipertrofik
 Penyakit Katub Jantung
 Miokarditis
 Perikarditis

 Non Kardiak:
 Dyspepsia, Gastric ulcer, Peptic ulcer
 Diseksi Aorta
 Emboli Paru
 Stroke
 Tirah Baring
 Oksigen : distress nafas, SpO2<90%
 Aspirin 160-320 mg kunyah pada semua
pasien yg tidak diketahui intoleransi thd
Aspirin
 Clopidogrel 300mg (usia <75 th) jika akan
dilakukan tx fibrinolitik; atau
 Clopidogrel 600mg / ticagerol 180 mg jika
akan dilakukan tx primary PCI
 Nitrogliserin spray/sublingual pada px yang
masih nyeri dada saat sampai di IGD, dapat
diulang 3x dengan interval minimal 5 menit
◦ Dapat diganti dg ISDN bila tidak ada
 Nitrogliserin IV jika pemberian spray/SL 3x
tidak responsif
 Morfin sulfat IV 1-5 mg dapat diberikan pada
px yang tidak responsif thd 3x dosis
Nitrogliserin SL.
◦ Dapat diulang tiap 10-30 menit
 Atorvastatin 40mg
 Monitoring jantung
 Jika onset<12 jam:
◦ Fibrinolitik di IGD atau
◦ Primary PCI di cathlab
 Simvastatin 1x20-40mg atau Atorvastatin 1x20-40mg
atau rosuvastatin 1 x 20 mg jika kadar LDL di atas target
 Aspilet 1x80-160 mg
 Clopidogrel 1x75mg atau Ticagrelor 2x90mg
 Bisoprolol 1x5-10mg jika fungsi ginjal bagus, atau
Carvedilol 2x 12,5 mg jika fungsi ginjal menurun, dosis
dapat di uptitrasi; diberikan jika tidak ada kontra indikasi
 Ramipril1 x 10 mg atau Lisinopril 1x 10, atau Captopril
3x25mg jika LV fungsi menurun EF <50% dan diberikan
jika tidak ada kontra indikasi
 Jika intoleran dengan golongan ACE-I dapat diberikan obat
golongan ARB: Candesartan 1 x 16, Valsartan 2x80 mg
 Obat pencahar 2xIC
 Diazepam 2x5 mg
 Heparinisasi dengan: UF heparin bolus 60 Unit/kgBB,
maksimal 4000 Unit, dilanjutkan dengan dosis
rumatan 12 unit/kgBB maksimal 1000 Unit/jam atau
Enoxaparin 2x60 mg SC (sebelumnya dibolus 30mg iv
di UGD) atau Fondaparinux 1x2,5 mg SC.
 Monitoring kardiak
 Puasa 6 jam
 Diet jantung I 25-35 kkal/KgBB/24jam
 Total cairan 25-35 cc/KgBB/24jam
 Pemeriksaan profil lipid (kolesterol total, HDL, LDL,
trigliserid) dan asam urat
 Identifikasi Resiko
 Waktu dari kontak medis pertama hingga EKG
pertama <= 10 menit
 Waktu dari kontak medis pertama hingga
terapi reperfusi:
◦ Fibrinolisis <= 30 menit
◦ Primary PCI <= 90 menit
<= 60 menit bila onset gejala
<120menit / lgsg dibawa ke faskes
yg bisa PCI
 Infark Ventrikel Kanan
 Gagal Jantung
 Edema Paru
 Syok Kardiogenik
 Gangguan Irama Jantung
 Komplikasi Mekanis (Ruptur m. papilaris,
katub, septum, atau dinding ventrikel)
 Perikarditis
 Sindroma klinik akibat gagal perfusi yang
disebabkan gg fungsi jantung. Ditandai
dengan:
◦ nadi lemah
◦ penurunan MAP <65mmHg
◦ peningkatan LVEDP >18mmHG
◦ penurunan CO <3.2L/menit
 Anamnesis
- Gangguan kesadaran mulai dari kondisi ringan
hingga berat
- Penurunan diuresis (<0.5cc/kg/jam)
- Dapat disertai keringat dingin
- Nadi lemah
 Pemeriksaan Fisik
- Terdapat tanda-tanda hipoperfusi seperti Akral
dingin, pucat, basah, takikardi, nadi lemah,
hipotensi, oliguria
- Terdapat tanda-tanda peningkatan preload
seperti JVP meningkat atau terdapat ronki basah di
basal
a. Bedrest total
b. Lakukan resusitasi jantung jika terjadi cardiac arrest
c. Sedasi dengan midazolam, propofol atau morfin
d. Oksigen support (NRM atau CPAP, intubasi jika
terjadi gagal napas)
e. Pemasangan IVFD
f. Jika terjadi gangguan irama seperti taki/bradiaritmia atasi segera
dengan pemberian preparat anti-arimia atau pemasangan pacu
jantung, atau kardioversi
g. Monitoring invasive atau non invasif untuk mengetahui status
preload, SVR dan curah jantung (CO).
h. Jika preload rendah maka diberikan fluid challenge 1-4
cc/kgBB/10 menit hingga dipastikan preload cukup.
i. Jika CO rendah dengan SVR tinggi namun MAP <70 mmHg maka
diberikan preparat inotropiknon vasodilator (dobutamin) atau
inodilator (milrinon).
j. Pemasangan IABP harus direkomendasikan pada pasien syok dengan
sindrom koroner akut.
k. Jika CO tinggi dengan SVR rendah maka diberikan preparat vasopressor
seperti noradrenalin atau adrenalin atau dopamine.
l. Dopamin dosis rendah dapat diberikan pada kondisi oliguria.
m. Pada syok kardiogenik yang refrakter pertimbangkan pemasangan IABP,
ECMO atau LVAD sebagai bridging terapi definitif.
n. Terapi definitif seperti PCI, operasi penggantian katup, BMV (pada MS),
urgent CABG harus segera dilakukan, atau transplantasi jantung bila
memungkinkan.
o. Semua pasien syok kardiogenik harus dirawat di ruang CVCU.
 Mortalitas 55-65%
 Nama : Tn. K
 Tgl Lahir : 62 tahun
 Alamat : Baleharjo
 Tanggal Masuk RS: 21 April 2019
 Jam Kedatangan : 22.50
 Bangsal : ICU
 No. RM : 065094
 Primary Survey Primary Intervention
Airway Bebas Pertahankan jalan napas tetap bebas
Breathing RR 28 x/menit, reguler, SpO2 95% O2 Nasal 3 lpm

Circulation Circulation : Akral Dingin, Pucat, Pasang IV line

basah. CRT > 2 detik, nadi 32 x/menit,
IVFD NaCl 0.9% 1000cc
reguler, lemah di a. radialis , TD
70/palpasi

Disability GCS 3 5 6 PBI 3mm/3mm RC + -

 Nyeri dada
 Riwayat Kesehatan / Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri dada sejak 1 hari yang lalu
(kemarin sore). Nyeri dirasakan seperti tertekan dan berada ditengah dada
yang tembus ke punggung. Nyeri dirasakan hilang timbul dan tidak
menjalar ke bahu, leher, atau tangan kiri. Pasien juga merasa berat saat
menarik napas sejak kurang lebih 4 jam yang lalu. Pasien juga merasa
lemas dan berkeringat dingin sejak kurang lebih 4 jam yang lalu. Kemarin
pasien muntah-muntah 2x namun hari ini membaik setelah minum obat.
Keluhan seperti ini sebelumnya, disangkal. Pasien mengeluh batuk 1
minggu ini namun hanya kadang-kadang. Batuk tidak berdahak . Pasien
merokok (+)
 Riwayat Penyakit Dahulu:
◦ Riwayat Diabetes Melitus diketahui sejak 1
tahun yang lalu tidak rutin kontrol
◦ Riwayat Hipertensi disangkal
◦ Riwayat Kolesterol tinggi tidak diketahui

 Riwayat Penyakit Keluarga:

◦ Hipertensi (–)
◦ Jantung (–)
◦ Diabetes (-)
◦ Stroke (–)
 Keadaan Umum : lemah
 GCS: E3V5M6

Tanda-tanda vital:
 Tekanan darah: 70/palpasi mmHg

 Nadi: 35 x/menit, regular, lemah (a. radialis)

 Pernafasan: 26 x/menit

 Suhu: 35,80C

 Saturasi O2 : 95% dengan nasal kanul 3lpm

 GDS : 220

 Berat badan: 68 kg

 Tinggi badan: 165 cm

 IMT : 24.9 (cukup)

 Kepala: Anemia -, icterus -, cyanosis -, dyspnea +

 Leher:

Kelenjar limfe : normal, pembesaran -, nyeri -

Trakea : normal di tengah, deviasi -

Tiroid : normal, pembesaran -, nyeri -,

Arteri Carotis : teraba pulsasi +

 Thoraks:

Inspeksi : gerakan dada simetris, retraksi -, iktus cordis -

Palpasi : gerakan dada simetris, iktus kordis tidak teraba,

Perkusi : sonor kiri dan kanan, batas jantung normal

Auskultasi: Jantung : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-). HR:
35x/menit (Bradikardia)

Paru : suara napas Vesikuler +/+, Rhonki -/-,Wheezing -/-

 Abdomen:

 Inspeksi : Flat

Auskultasi: Bising usus (+) normal

Perkusi : Timpani (+) diseluruh lapang abdomen,

hepatosplenomegali(-)

Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar/lien/ren tidak teraba

 Ekstremitas: Akral Dingin Basah Pucat. CRT <2

edema tungkai (-/-)

 Gula Darah Sewaktu : 220
 Acute Coronary Syndrome STEMI Inferior
onset >12 jam
 Syok Kardiogenik
 DM Tipe II
 Cek DL, Elektrolit, Fungsi Liver, Fungsi Ginjal,
Profil Lipid, CKMB

 Rontgen Thorax AP
 Pertahankan jalan napas tetap bebas
 O2 nasal ganti dengan O2 NRM 8lpm
 IVFD NaCl 0,9% loading 1000cc
 Pasang DC
 P.O Clopidogrel tab 300mg
 P.O Aspilet tab 320mg
 Inj. Sulfas Atropin 0.5mg
 Syringe pump Dopamine 200mg dalam NS 50cc kecepatan
8cc/jam
 Laboraturium 21/4/2019
Pemeriksaan Hasil Nilai
Rujukan
WBC 17.6 4.0 - 10.0
HGB 9.8 12.0 – 16.0
RBC 3.40 4.00 – 5.50
HCT 29.8 40.0 – 54.0
Rontgen Thorax AP 21/4/2019 MCV 87.7 80.0 –
Kesan: MCH 28.8 100.0
-Pneumonia MCHC 32.8 26.0 - 34.0
-Besar cor normal PLT 330 32.0 – 36.0
150 – 440
SGOT 144 0 – 41.0
SGPT 50 0 - 40.0
Creatinin 2.92 0.67 – 1.17
Urea 75 12.9 - 50
BUN 35
Na 135 136-145
K 4.22 3.5-5.1
Cl 99 97-111
Cholesterol 243 <200
Total
LDL 147 <155
HDL 32 >= 40
TG 391 <150
CKMB 97.3 0.0-4.3
 Acute Coronary Syndrome STEMI Inferior
onset >12 jam + Syok Kardiogenik + DM
Tipe II + Pneumonia + Dislipidemia + Anemia
+ Hiponatremia + suspek multiple organ
failure
Tgl S : Dada masih sedikit terasa berat, lemas.
22/04/2019 O : TD : 136/70 mmHg
N : 35 x/min
R : 26 x/min
T : 36.0
SpO2: 95% dengan NRM 8lpm
K/L: anemis +/ icterus-/ cyanosis -/ dyspnea +
Thorax : ves +/+, rh -/-, wh -/-
Cor : S1 S2 reg, murmur (-)
Abdomen: Soepel BU + N
Ekstrimitas: akral dingin kering pucat
A : ACS STEMI Inferior onset > 12 jam + DM Tipe II +
Pneumonia + Anemia
P:
O2 NRM 8lpm
Infus NaCl 0,9% : RL 1:1 20 tpm
Inj. Arixtra 2,5mg SC
Inj. Ranitidin 50mg IV
Inj. Sulfas Atropin 0,5mg IV
P.O Aspilet 80mg 1x1
P.O Clopidogrel 75mg 1x1
P.O Atorvastatin 40mg 1x1
P.O Alganax 0,25mg 1x1
P.O Laxadin Syr 2xC I
Konsul IPD
Konsul Paru
Motivasi Rujuk untuk TPM dan PCI
 Hasil Konsultasi IPD:
◦ Dx: DM Tipe II + Renal Complication
◦ Tx:
-Syringe pump insulin novorapid 0,5cc/jam
-Cek GDS ulang
-Target GDS 140-160
 Hasil Konsultasi Paru:
◦ Dx: Pneumonia + Sepsis + s MOF
◦ Tx:
Inj. Cefotaxim 1g/12 jam
Inj. Azitromicin 500mg/24jam
 Dubia ad Malam
23/4/2019
Pasien meninggal di RSUD Iskak Tulungagung
setelah di rujuk untuk dilakukan PCI.
 Lily IR. Penyakit Jantung Koroner. In: Lily IR, editor. Buku Ajar Kardiologi. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia; 2004.p.159-165.
 Edward KC. Penyakit Jantung Koroner Aterosklerotik. In: Edward KC, editor. Penuntun Praktis Penyakit Kardiovaskular ,
3rd ed. Jakarta: EGC;1995.p.1-22.
 Gray HH, Dawkins KD, Morgan JM, Simpson IA. Penyakit Jantung Koroner. In: Oemar H, editor. Lecture Notes
Kardiologi, 4th ed. Jakarta: Erlangga; 2005.p.107-50.
 Satyanegara S. Faktor Resiko Penyakit Jantung Koroner. In: Satyanegara S, editor. Hati-Hati Dengan Nyeri Dada 1st ed.
Jakarta: Arcan; 2006.p.51-83.
 Raja P, Hariyanto S, Sukono. Faktor-Faktor Resiko PJK. In: Raja P, Hariyanto S, Sukono, editors. Menjaga Kebugaran
Jantung 1st ed. Jakarta: Pt. Raja Grafindo Persada; 2001. P.36-69.
 Silih S. Faktor-Faktor Resiko PJK Pada Penderita Wanita di RS Hasan Sadikin Bandung. Tesis untuk Gelar Spesialis
Penyakit Dalam Program Pendidikan Dokter Spesialis I. Bandung; 1990.
 Tierney LM, Mc Phae SJ, Papadakis MA. Penyakit Jantung Koroner. In: Tierney LM, Mc Phae SJ, Papadakis MA, editors.
Diagnosis Dan Terapi Kedokteran (Penyakit Dalam). Jakarta: Salemba Medika; 2002.p.242-89.
 Rahman AM, Penyakit Jantung Koroner Kronik, Manifestasi Klinis Dan Prinsip Penatalaksanaan. Noer S, Waspadji S,
Rachman AM, dkk, editors. In: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 1 3rd ed. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 1996. P.1091-
97.
 Robert CS. Exercise And The Heart In: Robert CS, editor. The Heart. 7th Ed. Singapore: McGraw-Hill;1990.p.234-6.
 Anonym. Smoking And Cardiovascular Disease. [Online]. 2008 Feb [cited 2008 Februari 13]. [8 screens]. Available
from: http://www.presenter.jthml.htm
 Peter HW. Passive smoking and risk of coronary heart disease and stroke: prospective study with cotinine
measurement. [Online]. 2004. [cited 2008 Februari 13]. [10 screens]. Available from: http://www.bmj.com.
 Van DH. Blood Pressure And Long-Term Coronary Heart Disease Mortality In The Seven Countries Study: Implications
For Clinical Practice And Public Health. [Online]. 2008 [cited 2008 Februari 13]; [4 screens]. Available from:
http://www.idealibrary.com
 PERKI. Pedoman dan Tata Laksana Sindroma Koroner Akut. 2018. [online] [cited 2019 Juni 26]
 PAPDI. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi 4 Jilid 3. 2014. Jakarta: Interna Publishing, Pusat Penerbit Ilmu Penyakit
Dalam.