PERKEMBANGAN

ASURANSI KESEHATAN
Prof. Dr. Husaini., SKM., M.Kes
2019

1
ASURANSI KESEHATAN

Adalah suatu sistem pembiayaan kesehatan

yang berjalan berdasarkan konsep risiko.

Dalam sistem asuransi kesehatan, risiko sakit

secara bersama-sama di tanggung oleh peserta
dengan membayar premi yang dikelola
penanggung (adanya prinsip gotong-royong).
2
 PERKEMBANGAN ASURANSI KESEHATAN

Amerika
Jerman Inggris Serikat
Kanada ASIA Indonesia

3
 JERMAN
Sejarah asuransi sosial dimulai di Jerman

Pemerintahan Bismarch (1883)

Undang-undang: para pekerja wajib ikut

asuransi sakit

Pembiayaan: pajak penghasilan

4
 (lanjutan...) JERMAN
Model pelayanan & pembiayaan kesehatan asuransi sakit tradisional

Menggunakan pendekatan pasar pada asuransi swasta, tetapi

dengan subsidi negara

Besar premi berdasarkan prosentase, tergantung dari penghasilan

peserta

Subsidi silang fasilitas pelayanan kesehatan sama, tidak

tergantung premi

Dikenal sebagai Social Health Insurance

5
 INGGRIS

Berkembang menjadi British

Asuransi kesehatan sosial
National Health Service
dimulai tahun 1911
(NHS) (1946)

Ciri-ciri NHS: pelayanan kesehatan

dilaksanakan pemerintah, termasuk
kategori model pelayanan kesehatan
nasional

6
 (lanjutan...) INGGRIS

Pendanaan: sentralistik dengan prinsip ekuitas

berdasarkan kebutuhan serta status kesehatan setempat

Pelayanan: desentarlistis, dokter umum sebagai gate

keeper yang bukan pegawai negeri

Pelayanan: apabila diperlukan, pasien dirujuk ke dokter

rumah sakit yang merupakan pegawai negeri
7
 (lanjutan...) INGGRIS

Sistem pembayaran prospektif

Permintaan yang berlebihan: berlaku co payment (contoh: obat-

obatan di luar rumah sakit) & rationing (waktu), cukup efektif
menekan biaya kesehatan

Sebagai besar biaya NHS untuk program yang memberikan hasil

balik yang tinggi (contoh: pelayanan KIA)
8
AMERIKA SERIKAT
Kurang lebih
sepertiga dari
pembiayaan
kesehatan langsung
dibayar oleh pasien
Beda dengan Eropa (out of pocket)

Sistem pelayanan
kesehatan
diasumsikan
berorientasi pasar
9
 (lanjutan...) AMERIKA SERIKAT

Sumber dana sisanya berasal dari organisasi asuransi

swasta yang profit, not for profit (Blue Cross & Blue
Shield, Health Maintenance Organization/HMO)

HMO: praktek kelompok pelayanan kesehatan yang

dibayar di muka (pre-paid) berdasarkan kapitasi &
pelayanan kesehatan yang diberikan komprehensif
10
 (lanjutan...) AMERIKA SERIKAT
Pertengahan 1960-an: Medicare & Medicaid

• Asuransi sosial bagi • Dijalankan

usia lanjut, Pemerintah Federal
dijalankan oleh & Negara Bagian
Pemerintah Federal sistem asuransi
masyarakat miskin

Medicare Medicaid
11
 (lanjutan...) AMERIKA SERIKAT

Masih 1/3 dari Kualitas pelayanan

Cakupan peserta
jumlah penduduk tampak berebda
asuransi: Amerika
tidak terlindungi antara sektor swasta
kurang berhasil
asuransi kesehatan vs pemerintah

12
 KANADA

Asuransi kesehatan nasional (medicare) yang

berbeda dengan medicare Amerika

Medicare: asuransi berbasis pemerintahan

provinsi, bersifat universal, komprehensif,
independen dan portable

13
(lanjutan...) KANADA
Individu dapat
mentransfer
perlindungan dengan
mencari pelayanan ke
propinsi lain

Anggaran bersifat
Intervensi blok prospektif
pemerintah sangat dengan dana yang
kecil berasal dari
masyarakat

Dapat memasukkan Sebagian besar

pasien ke RS yg juga dokternya
institusi swasta berpraktek swasta
14
 (lanjutan...) KANADA
Cara
pembiayaan
Menekan biaya serendah mungkin
tersebut
mampu:
Meningkatkan efisiensi teknis dan
alokasi sumber daya
Meningkatkan pendelegasian wewenang
untuk pengambilan keputusan
15
 ASIA
Dibandingkan Indonesia, sistem yankes di negara Asia lainnya (Filipina,
Thailand) lebih maju

Mereka mengarah kepada asuransi sosial

Malaysia dan Singapura : negara income per kapita cukup tinggi, jumlah
penduduk kecil mempunyai sistem peayanan kesehatan dan asuransi yang
lebih mapan

Bangladesh: menggunakan dana zakat untuk asuransi kesehatan (mayoritas

penduduk beragama Islam)
16
 INDONESIA

1992: UU No. 2
tentang asuransi;
No.3 tentang
JAMSOSTEK, No. JPKM:
1987:
1985: asuransi 23 tentang terkendala
menggerakkan
untuk tenaga Kesehatan (pasal kuantitas
dana masyarakat
kerja (ASTEK) 65-66: Jaminan & kualitas
(DUKM)
Pemeliharaan SDM
Kesehatan
Masyarakat/JPK
M)

17
KEMENTERIAN KESEHATAN RI

JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

dalam Sistem Jaminan Sosial Nasional

JAMINAN
KESEHATAN 18
NASIONAL
 A. DASAR HUKUM

JAMINAN
KESEHATAN 19
NASIONAL
 JAMINAN KESEHATAN BAGI SEMUA ORANG
MERUPAKAN HAK AZASI MANUSIA.
Setiap negara perlu
mengembangkan UHC melalui
mekanisme asuransi kesehatan
sosial untuk menjamin
pembiayaan kesehatan yang
yang berkelanjutan.

Deklarasi PBB 1948 Resolusi WHA ke58

2005 di Jenewa
ttg HAM
Pasal 25, Ayat (1) Pancasila
Sila ke 5

JAMINAN
KESEHATAN 20
NASIONAL
 UUD 1945 PASAL 28H
UUD 45orang
Setiap Pasal 28 hidup
berhak H : sejahtera lahir dan batin,
bertempat tinggal, dan mendapatkan lingkungan hidup yang
baik dan sehat serta berhak memperoleh pelayanan
kesehatan.

Setiap orang berhak mendapat kemudahan dan

perlakuan khusus untuk memperoleh kesempatan dan
manfaat yang sama guna mencapai persamaan dan
keadilan.

Setiap orang berhak atas jaminan sosial yang

memungkinkan pengembangan dirinya secara utuh sebagai
manusia yang bermartabat.

JAMINAN
KESEHATAN 21
NASIONAL
 UUD 1945 Pasal 34 :

Fakir miskin dan anak-anak yang terlantar dipelihara

oleh negara

Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi

seluruh rakyat dan memberdayakan masyarakat yang
lemah dan tidak mampu sesuai dengan martabat
kemanusiaan.

Negara bertanggung jawab atas penyediaan fasilitas

pelayanan kesehatan dan fasilitas pelayanan umum yang
layak

JAMINAN
KESEHATAN 22
NASIONAL
 UU No 40 / 2004 • Tentang SJSN

UU No 36 / 2009 • Tentang Kesehatan

UU No 24 / 2011 • Tentang BPJS

PP No 101 / 2012 • Tentang PBI

Perpres No 12 / 2013 • Tentang Jaminan Kesehatan

Roadmap JKN, Rencana Aksi Pengembangan Pelayanan
Kesehatan, Permenkes, Peraturan BPJS
Jaminan Kesehatan merupakan bagian dari prioritas
reformasi pembangunan kesehatan

JAMINAN
KESEHATAN 23
NASIONAL

8 FOKUS PRIORITAS NASIONAL
BIDANG KES
• Peningkatan KIA & KB
• Perbaikan gizi masyarakat
• Pengendalian penyakit
menular & tidak menular dan
kesling
• Pemenuhan SDM Kes
• Peningkatan ketersediaan,
keterjangkauan, safety, mutu,
penggunaan obat/makanan
• Jamkesmas
• Pemberdayaan masyarakat,
penanggulangan bencana &
krisis
• Peningkatan Yankes primer,
sekunder & tersier
JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
Universal
Coverage
2014
7 PRIORITAS REFORMASI
KESEHATAN
• Jaminan Kesehatan Nasional
• Pelayanan Kesehatan di
Daerah Tertinggal Perbatasan
& Kepulauan (DTPK)
• Ketersediaan Obat & Alkes di
RPJMN 2010-2014
setiap fasilitas kesehatan
• Reformasi birokrasi
pembangunan kesehatan MDG 2015
• Bantuan Operasional
Kesehatan (BOK)
• Penanganan daerah
bermasalah kesehatan
• RS Indonesia kelas dunia
VISI :
Masyarakat Sehat yang
Mandiri dan Berkeadilan
24
 B. MENGAPA HARUS DENGAN SISTEM
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL?
JAMINAN
KESEHATAN 25
NASIONAL
 Mengapa Diperlukan Jaminan Kesehatan

Asuransi
Kessos
(WAJIB)
1. Kehidupan manusia
berpotensi mengalami
risiko
2. Manusia bersifat short Prinsip
• NASIONAL
sighted • NIRLABA
• GOTONG ROYONG
• EQUITY
• dll

JAMINAN
KESEHATAN 26
NASIONAL
 Apa yang Terjadi di Sekitar Kita?
Jika ada sanak-famili, tetangga, lingkungan anda yang terkena
serangan jantung/perlu masuk ICU/RS:
Berapa Rp harus ia siapkan?

Apakah ia punya dana tunai?

Apakah keluarga lain siap membantu?

Apakah majikan menanggung semua?

Apa yang harus kita perbuat?

Jika biaya perawatan mencapai Rp 50 juta, berapa banyak dari

saudara, jika tidak memiliki Jaminan kesehatan, yang sanggup
bayar ketika hal itu terjadi?
JAMINAN
KESEHATAN 27
NASIONAL
Jika Ia Mampu, Berapa banyak?
Seseorang perlu operasi dg perkiraan biaya
Rp 50 juta

Tahukah ia bahwa operasi itu memang perlu?

Tahukan ia bahwa biaya operasi itu wajar?

Sudahkah dokter menjelaskan alternatif lain

yang lebih murah dan lebih baik

Apakah ia membayar dengan senang hati?

Jika mobil kita rusak dan perlu biaya > Rp 10

juta, kita pikir, tunda, atau cari alternatif lain?

Pelayanan Rumah Sakit? Gelap !!!

JAMINAN
KESEHATAN 28
NASIONAL
KEUNTUNGAN JKN/AS.KES.SOS
Kenaikan Biaya kesehatan dpt ditekan

Biaya dan Mutu Yankes dpt dikendalikan

Kepesertaannya bersifat wajib bagi seluruh penduduk

Pembayaran dgn sistem prospektif

Adanya kepastian pembiayaan yankes berkelanjutan

Manfaat Yankes komprehensif (promotif, preventif,
kuratif & rehabilitatif)

Portabilitas

JAMINAN
KESEHATAN 29
NASIONAL
 RISIKO  JAMINAN / SECURITY

RISIKO

Non-Convetsional Security
Conventional Security Terhadap risiko dlm Sosial
Thdp risiko luar/perang Ekonomi (sakit, tua,
kecelakaan, PHK, dll)

UU SJSN /
UU HANKAM/
NATIONAL SOCIAL
NATIONAL SECURITY ACT
SECURITY ACT
JAMINAN
KESEHATAN 30
NASIONAL
 C. MEKANISME ASURANSI
KESEHATAN SOSIAL
JAMINAN
KESEHATAN 31
NASIONAL
 PENGERTIAN ASURANSI KESEHATAN SOSIAL

Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) adalah jaminan

berupa perlindungan kesehatan agar peserta
memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan &
perlindungan dlm memenuhi kebutuhan dasar
kesehatan yg diberikan kepada setiap orang yg telah
membayar iuran/ iurannya dibayar oleh Pemerintah

JAMINAN
KESEHATAN 32
NASIONAL
 PERBEDAAN ASURANSI SOSIAL & KOMERSIAL

Sosial Kepesertaan Komersial

Wajib bagi Kepesertaan
seluruh (100%) Sukarela
penduduk

Non Profit Profit

Manfaat Manfaat sesuai

Komprehensif dgn premi yg
dibayarkan

JAMINAN
KESEHATAN 33
NASIONAL
PRINSIP JAMINAN KESEHATAN NASIONAL MENURUT
UU SJSN

Nirlaba
Kehati-hatian
Akuntabilitas

Pengelolaan dana Kegotong

untuk royongan
ASURANSI
kepentingan
peserta
SOSIAL
Keterbukaan

Portabilitas
Dana Peserta
amanat Wajib

JAMINAN
KESEHATAN 34
NASIONAL
 D. ASPEK PENYELENGGARAAN JKN
JAMINAN
KESEHATAN 35
NASIONAL
KEPESERTAAN
Peserta IURAN

Pekerja &
Penerima upah
Pemberi Kerja

Kelompok/
Non Penerima
WAJIB Upah Keluarga/
Individu
Penerima
Bantuan Iuran Pemerintah
(PBI)

JAMINAN
KESEHATAN 36
NASIONAL
BEBERAPA PENGERTIAN (1)
Peserta : setiap orang, termasuk orang asing
yg bekerja paling singkat 6 (enam) bln di
Indonesia, yang telah membayar iuran

Pekerja: setiap orang yg bekerja dgn

menerima gaji, upah, atau imbalan dlm
bentuk lain

Pekerja Penerima Upah: setiap orang yg

bekerja pd pemberi kerja dgn menerima gaji
atau upah

JAMINAN
KESEHATAN 37
NASIONAL
 BEBERAPA PENGERTIAN (2)

Pekerja Bukan Penerima Upah: setiap orang

yg bekerja atau berusaha atas risiko sendiri

Pemberi Kerja:orang perseorangan,

pengusaha, badan hukum atau badan lainnya
yg mempekerjakan tenaga kerja, atau
penyelenggara negara yg mempekerjakan
pegawai negeri dgn membayar gaji, upah,
atau imbalan dlm bentuk lainnya

JAMINAN
KESEHATAN 38
NASIONAL
 BEBERAPA PENGERTIAN(3)

Gaji atau Upah

hak Pekerja yg diterima & dinyatakan
dlm bentuk uang sbg imbalan dr
Pemberi Kerja kpd Pekerja yg ditetapkan
& dibayar menurut suatu perjanjian
kerja, kesepakatan, atau peraturan
perundang-undangan.

JAMINAN
KESEHATAN 39
NASIONAL
 BEBERAPA PENGERTIAN (4)
PEKERJA PENERIMA UPAH
a. Pegawai Negeri
b. Anggota TNI
Sipil

d. Pejabat
c. Anggota Polri
Negara

e. Pegawai f. Pegawai
Pemerintah Non
Pegawai Negeri; swasta

g. Pekerja yg tdk termasuk huruf a s.d

huruf f yg menerima Upah
JAMINAN
KESEHATAN 40
NASIONAL
 BEBERAPA PENGERTIAN (5)
Anggota keluarga bagi pekerja penerima upah meliputi:

istri atau suami yg sah dari Peserta

anak kandung, anak tiri &/atau anak angkat yg sah dari Peserta, dgn
kriteria:

tidak atau belum pernah belum berusia 21 tahun atau blm

menikah atau tdk mempunyai berusia 25 tahun yg msh
penghasilan sendiri melanjutkan pendidikan formal

Peserta bukan PBI Jaminan Kesehatan dpt juga mengikutsertakan

anggota keluarga yang lain
JAMINAN
KESEHATAN 41
NASIONAL
 BEBERAPA PENGERTIAN (6) Pasal 4 ayat (3)

PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH

a. Pekerja di luar
hubungan kerja atau
Pekerja mandiri;

b. Pekerja yg tdk termasuk

huruf a yg bukan
penerima Upah

JAMINAN
KESEHATAN 42
NASIONAL
 BEBERAPA PENGERTIAN (7) Pasal 4 ayat (4)

BUKAN PEKERJA

a. Investor b. Pemberi Kerja

c. Penerima pensiun d. Veteran

f. bukan Pekerja yg tdk

e. Perintis termasuk huruf a s.d
Kemerdekaan huruf e yg mampu
membayar iuran

JAMINAN
KESEHATAN 43
NASIONAL
 WNI DI LUAR NEGERI

Jaminan kesehatan bagi

Pekerja Warga Negara
Indonesia yg bekerja di luar
negeri diatur dgn ketentuan
peraturan perundang-
undangan tersendiri.

JAMINAN
KESEHATAN 44
NASIONAL
 SYARAT DAN LOKASI PENDAFTARAN

SYARAT PENDAFTARAN PESERTA

Akan diatur kemudian dgn peraturan BPJS

LOKASI PENDAFTARAN:
Dilakukan di kantor BPJS setempat / terdekat
dari domisili peserta.

JAMINAN
KESEHATAN 45
NASIONAL
 PROSEDUR PENDAFTARAN PESERTA

1. Pemerintah mendaftarkan PBI Jaminan

Kesehatan sbg Peserta kpd BPJS Kes.

2. Pemberi kerja mendaftarkan pekerjanya

atau pekerja dpt mendaftarkan diri sbg
peserta kpd BPJS kes.

3. Bukan pekerja & peserta lainnya wajib

mendaftarkan diri & keluarganya sbg peserta
kpd BPJS kes.
JAMINAN
KESEHATAN 46
NASIONAL
 HAK DAN KEWAJIBAN PESERTA
HAK PESERTA KEWAJIBAN PESERTA

a. Memperoleh identitas a. Membayar iuran

Peserta
b. Melaporkan data
b. Memperoleh manfaat kepesertaannya kepada
pelayanan kesehatan di BPJS Kesehatan dgn
fasilitas kesehatan yg menunjukkan identitas
bekerjasama dgn BPJS Peserta pd saat pindah
Kesehatan domisili &/atau pindah
kerja.

JAMINAN
KESEHATAN 47
NASIONAL
 MASA BERLAKU KEPESERTAAN
Selama peserta membayar iuran sesuai dgn kelompok
peserta.

Bila peserta tdk membayar iuran atau meninggal

dunia maka status kepesertaannya akan hilang.

Ketentuan lebih lanjut akan diatur oleh Peraturan

BPJS

JAMINAN
KESEHATAN 48
NASIONAL
 PENTAHAPAN KEPESERTAAN
Tahap I : mulai 1 Januari 2014, paling sedikit meliputi :

PBI Jaminan Kesehatan

Anggota TNI/PNS di ling Kementah & anggota keluarganya

Anggota Polri/PNS di lingkungan Polri & anggota keluarganya

Peserta asuransi kesehatan Perusahaan Persero ASKES dan anggota

keluarganya
Peserta Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Perusahaan Persero
Jamsostek & anggota keluarganya

Tahap II : seluruh penduduk yg blm masuk sbg Peserta BPJS Kes

paling lambat 1 Januari 2019
JAMINAN
KESEHATAN 49
NASIONAL
 PEMBIAYAAN
Iuran Jaminan Kesehatan sejumlah uang yg dibayarkan secara
teratur oleh Peserta, Pemberi Kerja &/atau Pemerintah utk program
Jamkes (Perpres No. 12 thn 2013 ttg Jaminan Kesehatan)

Peserta PBI Jamkes dibayar oleh Pemerintah.

Peserta Pekerja Penerima Upah dibayar oleh Pemberi Kerja & Pekerja

Iuran Jaminan Kesehatan bagi Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah

& peserta bukan Pekerja dibayar oleh Peserta yg bersangkutan

JAMINAN
KESEHATAN 50
NASIONAL
 CARA PEMBAYARAN FASILITAS KESEHATAN (1)

BPJS Kesehatan membayar kepada fasilitas

kesehatan tingkat pertama dgn Kapitasi

Sedangkan utk fasilitas kesehatan rujukan tingkat

lanjutan BPJS membayar dgn cara INA CBG’s

Jika disuatu daerah tdk memungkinkan

pembayaran berdasarkan kapitasi, BPJS Kesehatan
diberi wewenang utk melakukan pembayaran dgn
mekanisme lain yg lebih berhasil guna

JAMINAN
KESEHATAN 51
NASIONAL
 CARA PEMBAYARAN FASILITAS KESEHATAN (2)

Pelayanan gawat darurat yg dilakukan oleh fasilitas kesehatan

yg tidak menjalin kerjasama dgn BPJS Kes dibayar dgn
penggantian biaya, yg ditagihkan langsung oleh faskes kpd
BPJS Kes. & dibayar oleh BPJS Kesehatan setara dgn tarif yg
berlaku di wilayah tersebut

BPJS Kes wajib membayar Faskes atas pelayanan yg diberikan

kpd Peserta paling lambat 15 (lima belas) hr sejak dokumen
klaim diterima lengkap

JAMINAN
KESEHATAN 52
NASIONAL
 CARA PEMBAYARAN FASILITAS KESEHATAN (3)

Besaran pembayaran kpd Faskes ditentukan berdasarkan

kesepakatan BPJS Kes dgn asosiasi Faskes di wilayah tsb dgn
mengacu pd standar tarif yg ditetapkan oleh Menteri

Dalam hal tdk ada kesepakatan atas besaran pembayaran,

Menteri memutuskan besaran pembayaran atas program
Jaminan Kesehatan yg diberikan

Asosiasi Faskes ditetapkan oleh Menteri

JAMINAN
KESEHATAN 53
NASIONAL
 IUR BIAYA (Additional Charge)

Manfaat tambahan dalam Jamkes Nasional

Manfaat non medis berupa akomodasi

Peserta yg menginginkan kelas perawatan yg lebih

tinggi dari pd haknya, dpt meningkatkan haknya dgn
mengikuti asuransi kesehatan tambahan

JAMINAN
KESEHATAN 54
NASIONAL
 PERTANGGUNGJAWABAN BPJS KESEHATAN
Pertanggungjawaban atas pelaksanaan tugasnya dlm bentuk lap
pengelolaan prog & lap keuangan tahunan yg telah diaudit oleh
akuntan publik kpd Presiden dgn tembusan kpd DJSN

Lap dipublikasikan dlm bentuk ringkasan eksekutif melalui media

massa elektronik & melalui paling sedikit 2 (dua) media massa cetak
yg memiliki peredaran luas scr Nasional

Periode laporan dimulai dari 1 Januari s.d 31 Desember

JAMINAN
KESEHATAN 55
NASIONAL
 E. PELAYANAN

JAMINAN
KESEHATAN 56
NASIONAL
 JENIS PELAYANAN
Manfaat Jaminan
Kesehatan

Manfaat non
Manfaat medis
Medis
pelayanan kesehatan akomodasi dan ambulan

Ambulans hanya diberikan utk pasien rujukan dari Faskes

dg kondisi tertentu yg ditetapkan oleh BPJS Kes.

JAMINAN
KESEHATAN 57
NASIONAL
 PROSEDUR PELAYANAN

Peserta hrs memperoleh Yankes

pada Faskes tingkat pertama

Peserta memerlukan
yankes tingkat lanjutan
hrs melalui rujukan dr
faskes tingkat pertama
kecuali dlm keadaan
kegawatdaruratan
medis

JAMINAN
KESEHATAN 58
NASIONAL
 KOMPENSASI PELAYANAN
BPJS Kes wajib memberikan kompensasi

Penggantian uang tunai

Pengiriman Nakes Penyediaan Faskes tertentu

Penggantian uang tunai, hanya:

Biaya pelayanan kesehatan Transportasi

JAMINAN
KESEHATAN 59
NASIONAL
 PENYELENGGARA PELAYANAN KESEHATAN

Penyelenggara
Yankes • Semua Faskes yg menjalin
kerjasama dg BPJS Kes baik
Faskes milik Pemerintah,
Pemda & Swasta

JAMINAN
KESEHATAN 60
NASIONAL
 MANFAAT JAMINAN KESEHATAN (1)
Manfaat medis berupa Yankes

Manfaat non medis meliputi akomodasi &

ambulans

Ambulans hanya diberikan utk pasien

rujukan dr Faskes dgn kondisi tertentu

JAMINAN
KESEHATAN 61
NASIONAL
 MANFAAT JAMINAN KESEHATAN (2)

• bersifat pelayanan perorangan: promotif,

Manfaat preventif, kuratif & rehabilitatif termasuk
bahan medis habis pakai & obat sesuai keb.
medis medis.

Manfaat • akomodasi & ambulans. Ambulans hanya

diberikan utk pasien rujukan dr Faskes dgn
non kondisi tertentu yg ditetapkan oleh BPJS Kes.
medis

JAMINAN
KESEHATAN 62
NASIONAL
 PELAYANAN YANG TIDAK DIJAMIN
Tidak sesuai prosedur

Pelayanan diluar Faskes yg bekerjasama dgn BPJS

Pelayanan bertujuan kosmetik

General check up, pengobatan alternatif

Pengobatan utk mendapatkan keturunan, Pengobatan

Impotensi

Yankes pd saat bencana

Pasien bunuh diri /penyakit yg timbul akibat kesengajaan

utk menyiksa diri sendiri/ bunuh diri/narkoba
JAMINAN
KESEHATAN 63
NASIONAL
 LEMBAGA PENYELENGGARA JKN
JKN diselenggarakan oleh BPJS Kes. yg merupakan badan
hukum publik milik negara yg bersifat non profit &
bertanggungjawab kepada Presiden

BPJS terdiri atas Dewan Pengawas & Direksi

Dewan Pengawas  2 orang unsur Pemerintah, 2 orang

unsur Pekerja, 1 orang unsur Pemberi Kerja, 1 orang
Masyarakat, 1 orang unsur Tokoh Masyarakat

Dewan Pengawas diangkat & diberhentikan oleh

Presiden

JAMINAN
KESEHATAN 64
NASIONAL
 Monitoring & Evaluasi

Monitoring & evaluasi penyelenggaraan

pelayanan Jamkes merupakan bag dari sistem
kendali mutu & biaya

Merupakan tanggung jawab Menkes, dlm

pelaksanaannya berkoordinasi dgn DJSN.

JAMINAN
KESEHATAN 65
NASIONAL
 PENGAWASAN

Pengawasan
• Dewan pengawas;
internal oleh
• Satuan pengawas internal
organ BPJS

• DJSN;
Pengawasan
• Lembaga pengawas
eksternal independen

JAMINAN
KESEHATAN 66
NASIONAL
 PENANGANAN KELUHAN
• ungkapan ketidakpuasan dari pemangku
Keluhan kepentingan thdp penyelenggaraan JKN

• suatu upaya atau proses utk

Penanganan mengetahui suatu permasalahan dgn
keluhan jelas, menilai, mengatasi &
menyelesaikan permasalahan

Hotline • 500 400

Service

JAMINAN
KESEHATAN 67
NASIONAL
 PRINSIP PENANGANAN KELUHAN
Obyektif

Responsif (cepat & Akurat)

Efektif dan efisien, Akuntabel

Koordinatif

Transparan

JAMINAN
KESEHATAN 68
NASIONAL
 MEKANISME PENANGANAN KELUHAN

Peserta dpt mengajukan pengaduan kepada

fasilitas kesehatan yg bekerjasama dgn BPJS &
atau BPJS Kes.

Peserta & atau Fasilitas kesehatan tdk puas atas

pelayanan BPJS kes. dpt mengajukan pengaduan
kpd Menteri Kesehatan.

Penyampaian pengaduan dilaksanakan sesuai dgn

ketentuan peraturan perundang-undangan

JAMINAN
KESEHATAN 69
NASIONAL
 PENYELESAIAN SENGKETA
Penyelesaian sengketa sebaiknya diselesaikan dgn cara musyawarah oleh
para pihak:
Peserta dgn faskes

Peserta dgn BPJS Kes

BPJS Kesehatan dgn Faskes

BPJS Kesehatan dgn asosiasi Faskes

Bila sengketa tdk dpt diselesaikan secara musyawarah maka

diselesaikan dgn cara mediasi atau melalui pengadilan sesuai
dgn ketentuan peraturan perundang-undangan
JAMINAN
KESEHATAN 70
NASIONAL
 PETA JALAN MENUJU
86,4 juta PBI KEPESERTAAN SEMESTA (UHC)
111,6 juta peserta 257,5 juta
dikelola BPJS KEGIATAN:
peserta (semua
Keesehatan Pengalihan, Integrasi, Perluasan penduduk)
Penduduk yang dijamin di
berbagai skema 148,2 jt 60,07 Juta pst dikelola BPJS
`Perusahaan 2014 2015 2016 2017 2018 2019
jiwa dikelola o/ Badan Keesehatan
Lain USAHA BESAR 20% 50% 75% 100%
USAHA SEDANG 20% 50% 75% 100% Tingkat Kepuasan
90,4juta belum jadi 73,8 juta belum jadi USAHA KECIL 10% 30% 50% 70% 100% Peserta 85%
peserta peserta USAHA MIKRO 10% 25% 40% 60% 80% 100%

2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019

Pengalihan Peserta JPK Jamsostek, Integrasi Kepesertaan Jamkesda dan askes komersial ke BPJS
Jamkesmas, Askes PNS, TNI Polri ke BPJS
Kesehatan
Kesehatan
Perpres Dukungan Pengalihan
Operasional Kepesertaan
Kesehatan bagi TNI TNI/POLRI ke BPJS
Polri Kesehatan

Penyusunan Perluasan Peserta di Usaha Besar, Sedang, Kecil & Mikro

Sisdur Pemetaan
Kepesertaan & Perusahaan B 20% 50% 75% 100%
Pengumpulan & sosialisasi S 20% 50% 75% 100%
Iuran
K 10% 30% 50% 70% 100% 100%

Sinkronisasi Data Kepesertaan:

JPK Jamsostek, Jamkesmas dan
Pengukuran kepuasan peserta berkala, tiap 6 bulan
Askes PNS/Sosial -- NIK
Kajian perbaikan manfaat dan pelayanan peserta tiap tahun 71
 PETA JALAN ASPEK PERATURAN PERUNDANGAN
Belum ada Sebagian
peraturan Seluruh Peraturan
besar
pelaksana Pelaksana disahkan
Peraturan KEGIATAN-KEGIATAN: Sebagian besar Peraturan
yang Pelaksana
disahkan Teknis sudah dibuat
disahkan

2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019

PP PBI
Peraturan Pelaksana dan Peraturan Teknis disempurnakan
Per pres jaminan
Kesehatan Penyesuaian Per Penyesuaian Per
Pres Jaminan Pres Jaminan
Perpres dukungan
Kesehatan Kesehatan
Operasional Kes bg TNI
Polri
PP Modal Awal dan
Pengelolaan Dana

PP Pelaksanaan UU BPJS

Perpres Tata Cara Pemilihan

Dewas & Direksi BPJS

Kepres Pengangkatan
Pertama Kali Dewas &
72
Direksi BPJS
 PETA JALAN ASPEK PELAYANAN KESEHATAN
•Jumlah mencukupi
• Distribusi merata
• Distribusi blm -Perluasan & • Sistem rujukan berfungsi
merata Pengemb. faskes & optimal
• Kualitas bervariasi nakes secara • Pembayaran dg cara
• Sistem rujukan blm komprehensif KEGIATAN-KEGIATAN:
prospektif dan harga
optimal -Evaluasi & keekonomian untuk
• Cara Pembayaran penetapan semua penduduk
blm optimal pembayaran

2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019

Rencana aksi
pengembangan faskes, Implementasi roadmap: pengembangan dan pemantauan faskes,
nakes, sistem rujukan nakes, sistem rujukan, infrastruktur lainnya.
& infrastruktur

Kajian berkala BPJS Kesehatan terhadap fasyankes (pemberi pelayanan kesehatan)

terhadap standar yang ditetapkan

Penyusunan Peningkatan upaya kesehatan promotif preventif baik

Standar, masyarakat maupun perorangan
prosedur
dan
pembayaran Implementasi pembayaran Kapitasi dan INA-CBGs serta penyesuaian
faskes besaran biaya dua tahunan dengan harga keekonomian 73
 PETA JALAN ASPEK MANFAAT DAN IURAN

Manfaat bervariasi - Manfaat standar

- Komprehensif Manfaat
belum komprehensif
sesuai kebutuhan
sesuai keb medis
KEGIATAN-KEGIATAN sama untuk
-- Berbeda non
medis medis semua
Iuran : penduduk
Iuran bervariasi Masih berbeda PBI
dan Non PBI

2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019

Penetapan Penyesuaian
Konsensus Penyesuaian
manfaat dlm Perpres
manfaat Perpres
Perpes JK, Jamkes
Jamkes
termasuk
koordinasi
manfaat
Kajian berkala tahunan tentang upah , iuran, efektifitas manfaat , dan
pembayaran antar wilayah

Telaah utilisasi kontinyu untuk menjamin efisiensi, menurunkan moral

hazard, dan kepuasan peserta dan tenaga/fasilitas kesehatan
74
 PETA JALAN ASPEK ASPEK KEUANGAN
•Belum ada standar
•PP Pengelolaan
akuntansi untuk
Dana Amanat
•Dana cadangan
jaminan sosial akumulatif sehat
diundangkan
nirlaba • Pengelolaan
• Standar KEGIATAN-KEGIATAN EFISIEN DAN AKUNTABEL
• Belum ada PP
pegelolaan dana
akuntansi JS Efisien &
diundangkan Akuntabel
jaminan sosial

2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019

Kebijakan Pengelolaan
Dana Amanat
Penyusunan Kebijakan
akuntansi keuangan khusus
BPJS
Penyempurnaan
Sistem & Prosedur
Akuntansi &
Penyusunan dan publikasi akuntabilitas dan kecukupan dana tiap
Keuangan semester sebagai indikator efisiensi dan akuntabilitas publik
Laporan Keuangan
Penutup dan Pembuka

Penyusunan ketentuan
cadangan tehnis &
valuasi aktuaria
Analisis Estimasi
Dampak Fiskal &
Produktifitas 75
 PETA JALAN ASPEK
KELEMBAGAAN & ORGANISASI
BPJS Kesehatan
BPJS Kesehatan KEGIATAN-KEGIATAN PENYEMPURNAAN TATA mengelola seluruh
Pengelolaan bervariasi
beroperasi KELOLA penduduk dengan
oleh banyak Badan
dengan baik indikator efisien
dan memuaskan

2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019

Penyiapan Beroperasinya
BPJS Kesehatan Pemantapan organisasi dan manajmen
Perubahan AD/ART dan
Atribut PT Askes
Pengembangan jumlah kantor perwakilan dan cabang
Menyusun berbagai Sisdur
Koordinasi pengalihan
kepesertaan
Pengembangan kompetensi dan kinerja SDM BPJS dan Faskes

Pembentukan dan beroperasinya PMO

Susun Pedoman
Good Governance Implementasi tata keclola (good governance) yang baik dan pelaporan publik
(GCG)

Penyusunan dan Standarisasi Pengembangan kebijakan berbasis data, information warehouse, Jaringan dan
Bisnis Proses
Infrastruktur sistem informasi

Blue
Print IT
Pengembangan Aplikasi 76
 PETA JALAN ASPEK
SOSIALISASI, PENGAWASAN DAN MONITORING
Manfaat bervariasi BPJS BPJS Kesehatan
mengelola JKN
belum komprehensif Kesehatan
secara efisien,
sesuai kebutuhan beroperasi KEGIATAN-KEGIATAN akuntabel, dan
medis dengan baik memuaskan

2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019

Penyusunan Sosialisasi menjelang BPJS
strategi Kesehatan Sosialisasi dan publikasi ilmiah menuju universal coverage
sosialisasi
Susun bahan- Peralihan Monitoring semesteran dampak sosialisasi (perkembangan kespesertaan dan
bahan Verifikator
sosialisasi Inddependen
kepuasan peserta)

Koordinasi dan Monitoring Analisis Analisis Analisis Analisis Analisis Analisis

menjelang BPJS Kesehatan Laporan BPJS Laporan BPJS Laporan BPJS Laporan BPJS Laporan BPJS Laporan BPJS
Kes tentang Kes tentang Kes tentang Kes tentang Kes tentang Kes tentang
Penyelenggar Penyelenggar Penyelenggar Penyelenggar Penyelenggar Penyelenggar
Penyusunan Indikator aan Jaminan aan Jaminan aan Jaminan aan Jaminan aan Jaminan aan Jaminan
Kinerja Kesehatan Kesehatan Kesehatan Kesehatan Kesehatan Kesehatan

Penyusunan Pedoman
Monitoring dan Pengawasan Monitoring dan Pengawasan Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan oleh
Operasional BPJS Kesehatan DJSN
Penyusunan Pedoman
Pengawasan Keuangan BPJS
Kesehatan
Pelaksanaan Pengawasan Keuangan oleh BPK/akuntan publik/ OJK
77
TERIMA KASIH

78