DOKUMENTASI HASIL

ASUHAN PADA
NEONATUS BAYI, DAN
ANAK BALITA
Ciri - Ciri Pendokumentasian SOAP

1. Sederhana singkat
2. Jelas dapat dikomunikasikan
3. Logis sesuai kenyataan
4. Tertulis bentuk tulisan
 S : SUBJECTIF
Anamnese, Langkah I Varney

O : OBJECTIF
Hasil Pemeriksaan Yang
Dilakukan Tenaga Kesehatan,
Langkah I Varney
 A : ASSESMENT
Identifikasi Diagnosa/masalah;
diagnosa/masalah potensial;
Intervensi segera.
Langkah 2, 3, dan 4 Varney

P : PLAN
Tindakan dan evaluasi.
Langkah 5, 6, dan 7
Varney
 Beberapa alasan penggunaan
SOAP dalam pendokumentasian

1. Perkembangan informasi yang sistematis,

mengorganisir penemuan dan kesimpulan
rencana asuhan
2. Intisari dari proses penatalaksanaan
kebidanan
3. Berurutan dan membantu pemberi asuhan
mengorganisir pikiran
S.O.A.P
S 1. Faktor genetik
2. Perinatal

O Pemeriksaan Umum
1. Ukuran berat badan
2. Ukuran panjang badan
3. Ukuran lingkar dada
4. Ukuran lingkar kepala
5. Pemeriksaan tonus otot, tingkat aktivitas
6. Observasi warna kulit, dan kuku
7. Observasi tangisan bayi
l.a.n.j.u.t.a.n
Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital
 Laju nafas
 Laju jantung
 Suhu
Pemeriksaan Kepala
 Keadaan ubun-ubun
 Apakah ada penonjolan atau cekungan
Mata
 Tanda-tanda infeksi
 Konjungtiva
 Sklera
 Kelainan pada mata
l.a.n.j.u.t.a.n
Hidung Dan Mulut
 Apakah ada kelainan bawaan
 Keadaaan bibir
 Keadaan palatum
 Refleks mengisap

Leher
 Pembengkakan

Dada
 Bentuk
 Puting
 Bunyi nafas
 Bunyi jantung
l.a.n.j.u.t.a.n
Bahu, lengan dan tangan
 Gerakan normal
 Jumlah jari
Sistem Syaraf
 Refleks Moro
Abdomen
 Bentuk
 Perdarahan tali pusat
Kelamin
Laki-Laki
 Testis sudah berada dalam skrotum/belum
 Ada lubang atau tidak
l.a.n.j.u.t.a.n
Perempuan
 Vagina ada lubang
 Uretra ada lubang
 Keadaan labia mayora dan minora
Tungkai dan Kaki
 Simetris
 Gerakan normal
 Jumlah jari
Anus
 Ada lobang atau tidak
Kulit
 Verniks
 Warna
 Tanda lahir
ASSESMENT

A Bayi baru lahir normal / Tidak normal

BCB, BKB, BLB, SMK, KMK.
 BBLR
 Asfiksia
 Kelainan bawaan
PLANNING

P 1. Penuhi kebutuhan nutrisi

2. Pertahankan kehangatan tubuh bayi
3. Cegah infeksi
4. Lakukan perawatan bayi baru lahir