Case Based Discussion (CBD)

Advisor:
dr. Lusito, Sp.PD

oleh :
Naela Nabiela (30101206693)
 Identitas Pasien
• Nama : Tn. OR
• Umur : 31 tahun
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Agama : Islam
• No. CM : 01338062
• Alamat : Mangujiwan Demak
• Ruang rawat : Baitul Izzah 1
• Tanggal masuk : 27/12/2017
• Tanggal keluar : 30/12/2017
• Status : JKN Non PBI
ANAMNESIS

 Riwayat Penyakit Sekarang

 Keluhan Utama : Demam
 Onset : 7 hari SMRS
 Lokasi :-
 Kualitas : Demam naik-turun, naik ketika sore
hari dan turun ketika pagi hari
 Kuantitas : Demam naik-turun dan tidak pernah
mencapai suhu normal
 Kronologi : 7 hari SMRS pasien tiba-tiba demam,
demam naik turun, sudah dibawa ke dokter dan diberi
obat, sempat membaik, namun suhu badan naik lagi
ketika obat habis.
 Riwayat Penyakit Sekarang

 Faktor modifikasi
 Memperberat : -
 Memperingan: pasien sudah berobat dan meminum
obat penurun panas
 Keluhan Penyerta
 Nyeri perut
 Mual
 Muntah
 Pusing
 
RPD RPK
• Riwayat Penyakit • HT (-)
Serupa (-) • DM (-)
• Riwayat DM (-) • Keluhan serupa (+)
• Riwayat Hipertensi (-) keponakan yang tinggal
serumah

Rw. Sos-Ek:
Pasien bekerja sebagai karyawan, Pasien JKN Non- PBI
Pemeriksaan Fisik

 Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum
◦ Keadaan Umum : tampak lemah
◦ Kesadaran : Komposmentis
◦ Status Antropometrik

Berat Badan : 75 kg
Tinggi badan : 168 cm
BMI = 25,96 kg/m² (Overweight)
Vital Sign

o Tekanan Darah : 110/80 mmHg

o Nadi : 88x/menit, irama reguler,

amplitudo kuat
o Laju Napas : 22x/minute
o Suhu : 37,7o C
 Pemeriksaan Fisik
 Kulit

: Rasa gatal (-), pucat (-), petekia (-), ulkus (-)
 Kepala : Nyeri kepala (-), pusing (+)
 Mata : Pandangan kabur (-), konjungtiva anemis (-/-),
sclera ikterus (-/-)
 Telinga : Gangguan pendengaran (-), discharge (-)
 Hidung : Simetris, nafas cuping hidung (-), epistaksis (-),
discharge (-)
 Mulut : Sianosis (-), deviasi lidah (-), sariawan (-), perdarahan
gusi (-), stomatitis (-)
 Tenggorokan : Nyeri menelan (-), radang tenggorokan (-)
 Leher : Deviasi trakea (-), pembesaran kelenjar tiroid (-),
pembesaran KGB (-),
 Abdomen

PEMERIKSAAN HASIL
Inspeksi Simetris Pelebaran vena (-)
Sikatrik (-) Caput medusa (-)
Striae (-) Spider nevi (-)
Auskultasi Peristaltic (+)
Bising aorta abdominal (-), A. Lienalis, A.
femoralis (-)
Perkusi Timpani Hepar deaf (+)
Pekak sisi (-) Liver span dextra 11 cm
Pekak alih (-) Liver span sinistra 86cm,
Undulation test (-) Traube’s space (+)
Palpasi Massa (-) Hepar, ginjal & lien normal
Nyeri (+) ulu hati Murphy’s sign (-)
Hepatomegali (-)
INTERPRETASI Nyeri tekan ulu hati
Extremitas

Extremitas Superior Inferior

Oedem -/- -/-
Akral Dingin -/- -/-
Refleks Fisiologis +/+ +/+
Refleks Patologis -/- -/-
Ikterik -/- -/-
 Pemeriksaan Hasil Nilai normal
Hemoglobin (g/dL) 15.4 13.2-17.3
Hematocrit (%) 45 33-45
Leukocyte (ribu/uL) 9.58 3.8-10.6
Trombocyte (ribu/uL) 325 150-440
Golongan Darah/Rh O/Positif
Imunoserologi
Salmonella Typhi O Negatif Negatif
Sal. Paratyphi A O Negatif Negatif
Sal. Paratyphi B O Negatif Negatif
Sal. Paratyphi B O Positif 1/320 Negatif
Salmonella Typhi H Positif 1/320 Negatif
Sal. Paratyphi A H Negatif Negatif
Sal. Paratyphi B H Positif 1/320 Negatif
Sal. Paratyphi B H Negatif Negatif
- Cor : bentuk dan letak normal
- Pulmo :
- Corakan vaskuler tak
meningkat
- Tak tampak gambaran
infiltrat
- Diafragma dan sinus
kostofrenikus tak tampak
kelainan

KESAN :
Cor tidak membesar
Pulmo tak tampak kelainan
KESAN :
- Gambaran Mild Fatty Liver
- Tak tampak Cholelitiasis
- Tak tampak batu ataupun
bendungan di traktus urinarius
- Ginjal, lien dan pancreas
dalam batas normal
KESAN :
Normosinus Rhytm
 Data Abnormalitas
anamnesis : Px Fisik : Px Penunjang :

1. Demam naik 6. Demam 37,6°C 9. Pemeriksaan

turun dan tidak 7. Nyeri (+) epigastric widal : salmonella
mencapai suhu 8. Overweight paratyphi CO (+),
normal selama 7 salmonella typhi
hari H (+) dan
2. Mual dan muntah Salmonella
3. Pusing pratyphi BH (+)
4. RPD : riwayat 10. USG : Mild Fatty
typhoid (+) saat Liver
SMP
5. RPK : typhoid (+)
keponakan yang
serumah
Daftar Masalah
 Demam Typhoid
 Initial Plan of Therapy
Assessment:
 Suportif :
 Etiologi : Salmonella  Istirahat dan perawatan
thyphi untuk mencegah komplikasi
Initial Plan of Diagnosis:  Diet lunak (diet nasi 1800
kal)
 Uji TUBEX  Makan teratur dan tepat
 Uji Typhidot waktu, hindari makanan
pedas dan bersifat asam.
 Uji IgM Dipstick  Medikamentosa :
 Kultur Darah  Infus RL 20 tpm
 Paracetamol 3x500 mg
Initial Plan of Monitoring
 Inj. Levofloxacin 1x500 mg
 Keadaan umum  Inj. Ondansetron 3x4 mg
 Tanda-tanda vital  Omeprazole 2x20 mg
 Demam Typhoid

Initial Plan of Education
 Menjelaskan tentang penyakit yang diderita dan rencana
pengobatannya
 Edukasi untuk makan teratur dan tepat waktu, serta
makanan yang perlu dihindari
 Edukasi agar minum obat sesuai jadwal
 NAFLD
1. Assessment: Etiologi :

dislipidemia Medikamentosa : -
2. Initial Plan of Diagnosis: Profil 5. Initial Plan of Education
lipid darah  Menjelaskan tentang
3. Initial Plan of Monitoring penyakit yang diderita
 Keadaan umum  Menjelaskan tentang manfaat
penurunan berat badan
 Tanda-tanda vital
terhadap penyakit
4. Initial Plan of Therapy
 Menjelaskan diet yang sesuai
Suportif untuk menunjang penurunan
 Penurunan berat badan berat badan
 Mengatur pola diet yang
sesuai untuk membantu
penurunan BB dengan
rendah gula dan kalori
Sekian dan Terimakasih