LAPORAN JAGA

21 APRIL 2019

Oleh:
Bhagatdeep Kaur Kaur Singh

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

RSUP DR. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
2019
1
IDENTIFIKASI

 Nama : Tn.YC
 Umur : 37 tahun
 Agama : Islam
 JK : Lelaki
 Alamat : Lubuk Linggau
 MRS : 21 April 2019

3
 ANAMNESIS

 KELUHAN UTAMA:
 Mual muntah sejak 1 bulan semakin memberat 1 hari, badan lemas

 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT:

 +/- 1 bulan sering pasien mengeluh mual muntah (-),pasien belum berobat
1 minggu ini.
 Pasien mengeluh badan lemas,mual(+),muntah(+),BAK(+)sedikit. 2 hari ini
pasien mengeluh sesak nafas(+),mual(+),demam(-),batuk(+),sembab
kaki(+),BAK(+) sedikit.
3

4
ANAMNESIS

 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU:

 Darah tinggi 2 tahun tidak kontrol rutin
 Riwayat kencing manis disangkal
 Tidak ada alergi obat
 Riwayat asma disangkal
 Riwayat sakit jantung disangkal

 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA 4

 Riwayat penyakit keluarga dengan keluhan disangkal 5

PEMERIKSAAN FISIK

 Keadaan umum : Lemas

 Kesadaran : Compos Mentis
 Tekanan darah : 210/140 mmHg
 Nadi ` : 95 x/menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup
 Pernapasan : 20 x/menit, regular, torakoabdominal
 Suhu tubuh : 36,7oC
5

5
PEMERIKSAAN FISIK

 Keadaan spesifik :
 Jantung : BJ I-II normal, murmur(-), gallop(-)
 Abdomen : cembung,lemas,timpani,BU+N
 Ekstremitas : akral hangat , edema (+)

5
PEMERIKSAAN FISIK

 Kepala : sklera ikterik (-/-)

 Leher : JVP (5-2 cmH2O), pembesaran KGB (-)
 Pulm : Simetris, stem fremitus ka:ki, sonor,V+/+,W+/+, R -/-

5
LABORATORIUM

 DARAH RUTIN
 Hb 6,1 g/dl
 Eritrosit 1,99 jt/ mm3
 Ureum: 158 mg/dl
 Leukosit 9120/ mm3
 Kreatinin: 22,7 mg/dl
 Ht 18%
 Platelet 238.000
 Diff. Count: 0/12/64/15/9 8

6
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Kesan: Sinus
takikardi

7
DIAGNOSIS BANDING

 HHD II
 Hipertensi stage II

10

5
DIAGNOSIS KERJA

 CKD stage V ec nefropati hipertensi

11

5
PENATALAKSANAAN

 IVFD Asering gtt x/menit

 Asam folat 1x10g PO
 CaCO3 3x500g PO
 Amlodipin 1x10g PO

12

5
PROGNOSIS

 Quo ad vitam: Dubia ad malam

 Quo ad functionam: Dubia ad malam
 Quo ad sanationam: Dubia ad malam

13