PENGANTAR MANAJEMEN

KERACUNAN
Tujuan Belajar

• Pengantar Toksikologi
• Mampu menyebutkan cakupan toksikologi
• Mampu menjelaskan arti toksik, substansi toksik, nilai
toksiksitas,keracunan,penyebab keracunan.
• Faktor yang Mempengaruhi oTksisitas
• Mampu menjelaskan bagaimana kompisisi suatu senyawa, dosis dan
konsentrasi, rute pemberian, metabolisme agen toksik, status kesehatan,
maturitas dan usia, status gizi dan faktor diet, genetik, jenis kelamin, dan
faktor lingkungan dapat memepengaruhi toksisitas serta mampu
memberikan contoh yang sesuai

• Prinsip Manajemen Keracunan

PENDAHULUAN

• Toksikologi tidak mudah untuk didefinisikan

• Berasal dari bahasa Yunani dan Latin
• L. toxicum = racun
• Gr.toxikom = panah racun
• L. Logia = Ilmu
 Studi berbagai racun pd organisme hidup
KEANEKARAGAMAN TOKSIKOLOGI

• Toksikologi okupasional/industrial
• Toksikologi lingkungan
• Toksikologi Forensik
• Toksikologi Klinik
• Toksikologi kedokteran hewan
TOKSISITAS

• Apa yang pertama anda bayangkan tentang kata TOKSIK atau

TOKSISITAS ?
• Apakah yg dimaksud substansi toksik?
• Apakah semua bahan kimia toksik menyebabkan kerusakan dan
kematian?
• Apakah bahan kimia yang dianggap tidak toksik selalu aman?
TOKSISITAS

• Substansi toksik adalah bahan kimia yang mampu menghasilkan

efek yang merugikan pada organisme hidup
• Kerusakan dapat berupa perubahan komponen struktural atau
proses fungsional yang menyebabkan cedera atau bahkan
kematian
• Prinsip penting adalah semua bahan kimia dapat toksik pada dosis
dan cara pemberian tertentu.
TOKSISITAS

• Oksigen murni yg berlebihan, minum air berlebihan atau terlalu

banyak makan garam toksiksitas artinya bahwa meskipun
senyawa kimia toksik tertelan dalam jumlah subtoksik tidak
menyebabkan gejala toksisitas
• Kita tidak dapat memisahkan mana senyawa yang toksik mana
yang tidak toksik  SEMUA SENYAWA KIMIA BERPOTENSI TOKSIK DI
BAWAH KONDISI TERTENTU
TOKSISITAS

• Nilai Toksiksitas
• Berapa banyak substansi yg harus ditelan menyebabkan gejala toksisitas?
• Bahan kimia menghasilkan efek toksik pd sistem biologi saat mereka
mencapai konsentrasi kritis pd jaringan target
• Toksisitas substansi diekspresikan dg nilai LD50 Dosis suatu bahan kimia
yg dibutuhkan untuk menyebabkan kematian pada 50% organisme yang
terpapar bahan kimia tsb
• Penetapan nilai LD50 adalah untuk mengelompokkan potensi toksisitas
senyawa kimia pd manusia
• LD50 nilai dugaan/taksiran ok diganggu oleh beberapa variasi
• Nilai LD50estimasi derajat relatif toksistas utk senyawa kimia yang
diberikan
TOKSISITAS
TOKSISITAS
TOKSISITAS

• Aplikasi selain penetapan LD50 adalah dengan cara

membandingkan LD50 dengan ED50
• ED50 adalah dosis suatu senyawa kimia yang menghasilkan efek
terapeutik efektif pd 50% individu yang menggunakannya
• Dari perbandingan tsb diperoleh nilai indeks terapeutik (TI)
• LD50/ED50=TI
EPIDEMIOLOGI KERACUNAN?

Sumber :http://www.pom.go.id/new/
Toksisitas

• Penyebab utama kesakitan dan kematian di USA adalah keracunan

kecelakaan/tidak disengaja dan yang tidak disengaja
• Penyebab ke-3 kematian akibat ‘kecelakaan’ pd anak setelah jatuh dan
kebakaran
• Tiap tahunnya 5000-10000 orang amerika meninggal akibat keracunan
bia jadi lebih krn tidak dilaporkan sbg keracunan misal: kecelakaan
tunggal akibat penggunaan antihistamin, pegawai yg bekerja dalam
ruang tertutup terhirup hasil pembakaran mesin atau inhalasi sejumlah
besar COsingkatnya setelah meninggalkan are tsb ps kolaps dan diduga
serangan jantung,bila dilakukan analisis pd darahmeninggal akibat
keracunan CO
Toksisitas
Toksisitas

• Siapa yang rentan?

• Anak-anak
• Rasa ingin tahu,ingin menjelajah yang tinggi, kecenderungan untuk
memasukkan ‘sesuatu’ke dalam mulut
• Orang tua harus waspada
• Contoh kapur barus bagi anak-anak sangat menarik ok warnanya yang cantik dan
dianggap permen
Toksisitas

• Dimanakah terjadinya keracunan?

• Dapat dimana saja: disekitar rumah, kantor, sekolah, saat traveling dan
dengan rute apapun
• Kebanyakan lewat oral
• Keracunan industri dan agrikultural paparan dermal dan pulmonary
• Di rumah: dapur, kamar mandi, kamar tidur dan garasi
Toksisitas—akankah kita dapat hentikan

• 3 hal penting:
• 1. Rumah harus dibuat tahan racun  bahan kimia yg tdk dipakai dpt
dibuang dan semua bhn kimia ditempatkan jauh dari jangkauan anak-anak
• 2. Penggunaan simbol antiracun publik sadar akan bahaya tsb
• 3. Tahu apa yang harus dilakukan bila terjadi keracunan call to poison
control centre (di Indonesia bgmn?)
FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KERACUNAN
Kepentingan

• Keracunan tdk selalu mengikuti deskripsi yg tdpt di textbook

• Tanda dan gejala yg dikatakan bersifat pathognomonic dapat
terbukti ada/tidak utk tiap kasus keracunan
• Prinsip utama dlm mengevaluasi respon korban thd senyawa toksi
adalah bahwa terdpt sejumlah faktor yg dapat memodifikasi reaks
Komposisi senyawa toksik

Jangan pernah beranggapan racun sebagai substansi murni pd saat terjadi keracunan

Pertimbangkan adanya kontaminan dari vehiculum*, adjuvants** dan eksipien*** dan juga unsu
terdapat dalam suatu formulasi

Komposisi fisikokimia kadang membantu dlm memprediksi resiko yg akan terjadi

*bahan dasar sebagai pelarut atau tempat bahan dasar lain sehingga menempati volume yang jauh lebih besar

**Adjuvant adalah zat tambahan dalam formula sediaan obat yang ditambahkan dalam jumlah kecil untuk maksud pemberian warna, p enawa
rasa

***zat yang bersifat inert secara farmakologi yang digunakan sebagai zat pembantu dalam formulasi tablet untuk memperbaiki si fat zat aktif
tablet dan mempermudah teknologi pembuatan tablet
Komposisi senyawa toksik

Bentuk solid:
• Lebih sulit ditelan dibanding bentuk cair/solutio

Ukuran partikel:
• Penting utk paparan dg inhalasi
• Partikel dg diameter </= 1 μm efektif mencapai alveoli dan mudah diabsorpsi
• Ukuran yg lbh besar dr diatas akan diendapkan di dinding tenggorokan dn trakeairitasi
atau trauma lokal

pH :
• Asam/alkali kuatpaparan terbatas dpt terjd efek merugikan
• Asam/alkali yg lbh ringan sedikit iritasi lambung
Komposisi senyawa toksik

Stabilitas bahan kimia:

• Perubahan selama penyimpanan shg menyebabkan toksisitas yg tdk berhubungan dg senyawa kim
asalnya
• Contoh paraldehydecairan hipnotik-sedatif,pd peggunaan overdosisdepresi ssp. Apabil
paraldehyde terpapar udara dan cahaya maka akan mengalami dekomposisi menjadi aseta
yg bila tertelan akan terjadi efek nausea, kemerahan kulit, batuk dan edem pulmo.
Sangat penting untuk mengetahui komposisi produk (dpt diperoleh dr
anamnesis)..>jgn anggan substansi MURNI,sbg contoh:
• Pediculicide (utk bunuh kutu kepala dan badan)senyawa aktif pyrethrumnya saja tdk tok
pelarutnya distilat petroleum dapat menyebabkan keracunan!
• Hati hati baca label
• Tetapkan substansi mana yg berpotensi toksik dan mana yg tidak berpotensi toksik
Dosis dan Konsentrasi

APAPUN DAPAT MENJADI TOKSIK PD DOSIS TERTENTU!

Sebaliknya, substansi toksik dapat tidak merugikan pd konsentrasi yg benar2

rendah

Dosis,biasanya,dihitung berdasarkan BBsemakin bear BB kesempatan utk

respon toksik menjd lbh besar
• Contoh : anak menelan tab aspirin 325 mgtoksik meskipun pd org dewasa dosis tsb tdk toksik

Larutan encer v larutan pekat ?

RUTE PEMBERIAN

ORAL:
• Absorpsi di traktus GI, kavitas bukal dan rektum
• Absorpsi bergantung pd jumlah bentuk nonion yg
tersedia
• Absorpsi gastrik lbh terbatas dibanding intestinal
RUTE PEMBERIAN

Faktor yg mempengaruhi absorpsi stlh pemberian oral:

• Obat/senyawa harus larut tu utk bentuk solid ok berhubungan dg laju kelarutan
• Menjadi pertimbangan treatment keracunan ok bbrp protokol mengusulkan dg
cara dilusi namun cara tsb dpt menjd kontraindikasi ok memicu kecepatan
absorpsi dan/atau menghasilkan panas
• Pembentukan gumpalan dalam lambung sulit utk dikeluarkan dg cara emesis
atau lavage dokter salah dlm mengestimasi
• Jenis makanan:
• Makan kaya protein dan lemakmemperlambat penyerapan
• Minum karbonasi meningkatkan kec absorpsi intestinal
RUTE PEMBERIAN

Sisi positifnya pada rute oral:

• Adanya proses metabolisme detoksifikasi
• Sirkulasi portal mentranspor seluruh bhn kimia yg
diabsorpsi dr GI trak menuju heparsgt bermanfaat tu
utk bhn kimia yg mengalami first pass
metabolism,namun sebaliknya dapat menjd berbahaya
bg bhn kimia yg dimetabolisme menjadi bentuk yg lbh
aktif
RUTE PEMBERIAN

• INHALASI:
• Terutama utk toksikan dg bentuk sediaan uap dan aerosol
• Contoh:
• Gas toksik : CO,hidrogen sulfid, sulfur oksid, dan NO
• Cairan volatile : chloroform, benzen, carbon tetrachloride
• Solid: merkuri
• Transport melintasi membran alveolar dg cara difusi sederhana
• Konsentrasi di dalam darah bergantung pd derajat solubilitasnya
RUTE PEMBERIAN

DERMAL:
• Absorpsi perkutaneus melibatkan transport melalui berbagai lapian kulit menuju
sirkulasi sistemik
• Masuknya zat toksik juga dapat terjadi mell kel keringat /sebasea dan folikel
rambut namun jarang
• Kulit menjadi organ yg mudah diakses utk seluruh bentuk toksikan
• Penetrasinya bergantung pd gradien konsentrasi, kelarutan dalam lemak dan
waktu
• Paparannya biasanya bersifat kebetulan
• Derajat toksisitas dipengaruhi oleh senyawa yg terlibat dan kondisi kulit
• Industripaparan dermal ok handling dari pelarut toksik sarung tangan
METABOLISME SENYAWA TOKSIK

• Merupakan mekanisme utama utk detoksifikasi

• Biasanya dimetabolisme menjadi senyawa yg lbh polar/kurang
toksik dan siap utk diekskresikan oleh ginjal
• Sayangnya, tidak selalu demikian
• Metanol merupakan salah satu contoh dimetabolisme menjadi
bentuk yg lbh aktif dan toksik dioksidasi menjadi metabolit
formaldehyde dan formic acid
STATUS KESEHATAN

Adanya gangguan hepar atau renal mempengaruhi farmakokinetika dan

outcome dari paparan thd toksikan

Keadaan asidosis, oleh berbg sebab, menurunkan aktifitas insulin dan

potensiasi dg tubokurarin

Hipertensisgt reaktif dg bhn kimia dg aktivitas simpatomimetik

Opioid dan depresant lainnyasangat merugikan bg pasien dg trauma

kepala
STATUS NUTRISI DAN DIET

Pada umumnya, konsentrasi obat dalam darah akan tercapai tinggi bila
obat yg diminum pd saat lambung kosong

Makanan tertentu mampu secara signifikans menurunkan atau

meningkatkan absorpsi obat

Contoh adalah kalsiumdpt mengikat tetrasiklin dan menurunkan

absorpsinya, makanan lemak tinggi meningkatkan absorpsi griseofulvin

Beberapa makanan menjadi antagonis efek obat, misal makanan kaya

piridoxin mampu melemahkan kerja farmakologi levodopa
STATUS NUTRISI DAN DIET

Absorpsi logam berat dipengaruhi oleh diet

Kalsium, besi, lemak dan protein meningkatkan absorpsi logam

Defisiensi kalsium, bei, protein dan lemak meningkatkan absorpsi cadmium

Beberapa makanan meningkatkan toksisitas dg cara mempengaruhi proses absorpsi contoh makan
kaya tiramin (lihat tabel berikut) jika salah satu makanan tsb digunakan bersamaan dg obat
penghambat monoamin oksidase (parygline, phenelzine)  hipertensi krisis
STATUS NUTRISI DAN DIET

Diet rendah protein albumin plasma lebih

rendah obat lebih banyak dalam bentuk
bebastoksisitas

Diet rendah protein  penurunan level enzim

mikrosom hepar  metabolisme menurun
GENETIK

contoh 1:
• Obat suksinilkolinrelaksan otot skelet selama pembedahan
(infus) depresi aktivitas otot skelet termasuk respirasi pada
umumnya obat ini dihidrolisis menjadi bentuk inaktif oleh
pseudokolinesterase plasma shg aktivitas dg segera cepat hilang
dalam bbrp menit setelah infus dihentikan, namun pd orasng dg
pseudokolinesterase atipikal akan mempunyai efek berlawanan
shg terjadi apneu dan relaksasi otot yg lebih panjang selama
bbrp jam meskipun infus telah dihentikan
GENETIK

• Contoh 2:
• Kapur barus (Naphthalane) sangat toksik utk org dg defisiensi G6PD
pada individu dg defisiensi G6PD hemolisis trauma selular...mengapa?
• G6PD adalah enzim yg berperan dalam jalur pentosa fosfat utk
menghasilkan energi utk SDM agar SDM viabel, SDM yg lbh tua butuh energi
melalui metabolisme glukosa ok mrk tdk mampu mensintesis protein.
Metabolisme glukosa melalui jalur pentosa fosfat dg menggunakan enzim
G6PD akan menghasilkan NAPDH yg akan memberikan perlindungan thd
SDMFe3+ dan GSH
• Apabila SDM terpapar senyawa pengoksidasi spt naphthalene,
aminoquinolone dan sulfoamide maka GSH akan memberikan proteksi shg
tdk terjadi trauma selular dan hemolisis
JENIS KELAMIN

• Terdapat perbedaan respon obat pd wanita dan pria

• Pria memiliki BB, volume darah dan masa jaringan yg lbh besar
drpd wanitashg pd dosis yg sama akan menghasilkan perbedaan
konsentrasi
• Perbedaan juga dalam farmakokinetika obat tertentu spt
eritromisin dan fenitoin
• Belum terbukti apakah dosis toksik akut akan menghasilkan
perbedaan manifestasi toksik
FAKTOR LINGKUNGAN

• Temperatur:
• Biasanya respon biologi akan mengalami penurunan pada temperatur
lingkungan yg lebih rendah
• Pd temperatur yg lebih dinginlaju absorpsi menjadi menurun dan laju
degradasi metabolik dan ekskresi menjadi lebih rendah
• Beberapa obat dipengaruhi oleh temperatur lingkungan, misal:
• Obat menyerupai atropin
• Klorpromazin, reserpin
• Pekerjaan
• Kondisi tempat tinggalpenelitiannya baru pd hewanpenetapan
LD50 amfetamin dg menempatkan tikus dalam kandang
PRINSIP MANAJEMEN KERACUNAN
The flowchart illustrates the steps involved in assessment and management of poisoned patien
Sumber principles of clinical toxicology, Doulas Bricker

QUICKLY
DETERMINE

B. CV FUNCTIONS A.RESPIRATORY FUNCTION C.CNS INVOLVEMENT

-Stabilize BP -support breathing,administer O2 -Control convulsions
-Treat shock if necessary, adminester D.Other major symptoms
-Normalize Heart beat naloxone for narcotic poisoning

DETERMINE
Identity of poison
-assess quantity and time of ingestion

DECIDE
Substance is not toxic Substance is toxic
-give demulcents if needed proceed with management (e.g.dilution,emesis,etc)
-observed for delayed effects
Key aspects of care detailed include
decontamination, and alteration of the rate of
removal in specific poisoning
Antidotes are used in a relatively small number
of cases, but knowledge of their use is
important
INTERVENSI TERAPEUTIK KERACUNAN

• Intervensi terapeutik utk keracunan :

• Dekontaminasi
• Eliminasi toksin
• Antidotum

• Sebelum intervensi tsb,pertimbangkan bbrp pertanyaan berikut:

• Apakah paparan toksik tsb berpotensi mengancam kehidupan?
• Apakah prosedur akan memperbaiki outcome?
• Apakah manfaat prosedur lbh besar dibanding resiko?
• Jika yalakukan prosedur tsb
Dekontaminasi

Pengeluaran toksin dari tempat masuknya sebelum penyerapan

sirkulasi sistemik

Cara bergantung rute paparan:

• Paparan inhalasi: evakuasi dari lingkungan beracun dan pemberian oksigen ta

• Paparan dermal: lepas pakaian yang terkontaminasi dan mandi/irigasi area yg
terpapar dengan air dan sabun ringan (rekomendasi penggunaan tincture sabu
yg mengandung alkohol 30%)
• Paparan mata: dengan cara irigasi berlebihan pada mata yang terkena hingga
1 liter saline atau hingga terjadi perbaikan simptomatik atau irigasi dg air ha
suam kuku hinga 15-20 menit(di luar RS)
Tincture of green soap
Dekontaminasi

Paparan oral:
• Emesis
• Gastric lavage
• Activated charcoal
• Whole bowel irrigation
• Cathartics.
EMESIS:
A. Jangan induksi emesis jika racun:
• Convulsant
• Hydrocarbon
• Alkali atau acid korosif
B. Jangan induksi emesis jika pasien:
• Tidak sadar/koma
• Memiliki penyakit CV yg berat atau empisema
• Usia dibawah 6 bulan

Syrup of Ipecac: Lainnya:

- Untuk induksi emesis • Apomorfinderivat morfin, onset 3-5
- Muntah terjd setelah 30-60 menit menit
• Larutan sabun2-3 sendok makan
- Berasal dari akar Cephaelis ipecacuanha atau C.acuminata
- Dosis: dilarutkan dg 6-8 ons air
- 6-12 m 5-10 mL rerata waktu emesis <10 menit
- 1-12yr 15 mL
- Adults  30 mL
LAVAGE:
• Proses pencucian isi lambung dengan menggunakan:
Air, saline, sodium bikarbonat,garam kalsium,k-permanganat, tannic
acid
• Dilakukan jika racun harus segera dikeluarkan atau pd saat tindakan
emesis dikontraindikasikan

Indikasi: Kontraindikasi:
- Semiconscious -korosif
- Anak/dewasa yg tdk sadar -distilat petroleum
- Hilangnya reflek menelan -kejang
- Emesis dengan ipekak tidak efektif atau dikontraindikasikan
- Pasien sadar yg menelan sejumlah besar substansi yg sangat
toksik

Faktor yg mempengaruhi efektifitas:

-karakteristik toksikan
-laju absorpsi toksikan
-diameter tube lavage
-volume dan kecepatan pemberian larutan lavage
 Activated charcoal

- Dikenal dari jaman Hippocrates

- Demonstrasi Aktivitas adsorbent dan menurunkan
absorpsi substansi beracun: French Chemist Bertrand
(1813)
- Kontraindikasi: Obstruksi GI tract
Senyawa kimia yg kurang/tidak diab
- Efek samping: nausea dan obstipasi oleh activated charcoal
- Efektivitas jika diberikan dalam waktu 30 menit • Alkali
keracunan namun jika diberikan utk keracunan obat yg • Boric acid
memperlambat pengosongan lambung seperti
• Cyanide
antikolinergik dan sedatif manfaat diperoleh setelah 6-8
jam setelah ingesti racun • DDT
• Electrolytes
• Ferrous sulfate
• Malathion
• Mercury
• Tolbutamide
• Garam litium
• N-methyl carbamate
Kontraindikasi cathartic:
-BU negatif
-Racun sangat korosif Cathartic yang mengandung Magnesiu
-Gangguan elektrolit Jangan diberikan pd pasien dg ganggu
renal o.k terjd peningkatan konsentra
magnesium serum shg menyebabkan
depresi CNS
PENINGKATAN ELIMINASI TOKSIKAN

Attempt removal of toxins that have been absorbed and circulating in the blood stre
distributed to the tissues

General characteristics of toxins :toxins that have a low volume of distribution, low
binding, prolonged elimination half-life, and low pKa, which maximizes transport acr
membranes into the GI tract or urinary tract

Methode:

• Multiple dose activated charcoal (MDAC) •

• Alkaline diuresis •
• Haemodialysis and Charcoal Haemoperfusion
• Plasma exchange
ANTIDOTUM

• Klasifikasi:
• 4 kategori : Kimia, reseptor, disposisional, dan fungsional
• Antidotum Kimia:
• bereaksi dg racun utk menghasilkan senyawa yg kurang toksik dan diabsorpsi
lbh sedikit dibanding senyawa induknya
• Contoh:
• keracunan asam oksalatkerusakan ginjal, diberikan garam kalsium yg akan
bereaksi dg as oksalat shg membentuk senyawa yg sukar larut yi kalsium
oksalat melewati intestinal tanpa diabsorpsi
• Antodotum dimercaprol (BAL) dan deferoksamin (Desferal) membentuk chelate
dg logam berat dimana chelate larut air dan segera diekskresikan oleh ginjal
ANTIDOTUM

• Antidotum Reseptor
• Berkompetisi dg racun pd tempat reseptor
• Contoh
• Nalokson:
• Antagonismenurunkan depresi pernapasan yg diinduksi morfin
• Dapat diberikan secara IV,IM dan subkutaneus
• Keracunan antikolinergik lainnya/atropin:
• Antidotum spesifik: fisostigmininhibitor kolinesterase reversibelpeningkatan
level kolinesterase yg kmd bersaing dg atropin pd reseptor site
ANTIDOTUM

• Antagonis Disposisional
• Menyebabkan perubahan absorpsi, metabolisme,distribusi dan ekskresi
toksikan shg jumlah toksikan menurun
• Contoh: keracunan overdosis asetaminopen
• Antidotum = N-acetylcysteinesumber gugus sulfhydyl
• Antagonis fungsional:
• Bekerja pada satu sistem biokimia utk menghasilkan efek yg berlawanan dg
sistem tsb/lainnya
• Contoh: reaksi anafilaksis stlh pemberian obatsulit bernapas o.k
bronkokontriksidiberikan epineprin utk mengurangi efek ini
Antidotes and their use

Source : Diagnosis and Management of Acute Poisoning.

Aggarwal P, Wali JP (eds.), Oxford University Press Delhi
1997; pp 1-38.
For effective management of an acutely poisoned
victim, five complementary steps are required.
These are :

1. Resuscitation and initial stabilization

2. Diagnosis of type of poison
3. Nonspecific therapy
4. Specific therapy
5. Supportive care
Clinical Features and Associated
Poisons

Source : Diagnosis and Management of Acute Poisoning.

Aggarwal P, Wali JP (eds.), Oxford University Press Delhi
1997; pp 1-38.
Referensi

• Principles Of Clinical Toxicology 3rd edition by Gossel, Thomas A;

Bricker, J Douglas Raven Press, New York 1994
• Management Of Poisoning. 1st ed. Singapore: Ministry of Health
Singapore, 2011.
Diagnosis and Management of Acute Poisoning.
Aggarwal P, Wali JP (eds.), Oxford University Press Delhi
1997; pp 1-38.