LAPORAN JAGA BANGSAL

Selasa, 17 September 2019

 Identitas Pasien
Nama : Tn. N
Umur : 49 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. BTN pengabun permai RT 04
Tanggal Masuk : 18 September 2019 IGD : 01.00
Bangsal : 05.45
 Anamnesis
Keluhan Utama :

Lemas memberat ±5 hari SMRS

 Riwayat Penyakit Sekarang
• ± 1 bulan SMRS os merasa badan terasa lemas dan pucat. os
juga merasa mudah lelah. keluhan disertai sesak nafas dan batuk
terus menerus, batuk disertai dahak berwarna putih. sesak di
rasakan saat os batuk
• ± 1 minggu smrs os mengeluhkan demam, demam dirasakan
terus menerus dan naik turun, demam sering meningkat saat
sore hari dan pagi hari. Os juga masih mengeluhkan lemas dan
batuk yang disertai sesak nafas. Os mengeluhkan nyeri kepala
yang terasa menyut, hilang timbul, os juga mengeluhkan sering
sempoyongan saat berjalan, sempoyongan dirasakan hanya
beberapa menit saat awal berjalan.
• ±5 hari smrs os mengeluhkan badan terasa semakin
lemas dan pucat, demam (+). Os berobat ke RSUD kuala
tungkal, os dirawat selama 4 hari. Di rsud kuala tungkal
os diberikan obat anemia, tablet berwarna merah, namun
os lupa nama obatnya. dokter mengatakan os menderita
anemia dengan HB 6,1 dan os perlu dirujuk untuk
transfusi darah dan melakukan tes BMP. nafsu makan
menurun (-), BAB normal konsistensi lunak dan berwarna
kuning kecoklatan, BAK normal berwarna kuning muda.
Os mengatakan os mengalami penurunan berat badan
±9 kg, dari 55 kg menjadi 46 kg dalam waktu 1 bulan.
• Os mengatakan os sudah melakukan pemeriksaan dahak
dan rontgen paru di rsud kuala tungkal, dan hasilnya BTA
negatif. Riw. DM (-), Hipertensi (-).
 Riwayat Penyakit Dahulu

• Keluhan serupa (-)

• Riw. Minum obat 6 bulan (-)
• Riw. Dirawat di rs (-)
 Riwayat Penyakit Keluarga

• Keluhan serupa(-)
• Anemia (-)
• DM (-)
• Hipertensi (-)
 Riwayat Sosial dan Ekonomi

• pasien bekerja sebagai penjaga warung

• pasien tinggal bersama istrinya
• pola makan pasien tidak terganggu
• riwayat merokok dan minum alkohol (-).
• riwayat operasi dan kemoterapi (-)
 Status Generalisata
keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Kompos Mentis
Tanda Vital
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Nadi : 90x/menit, Reguler, Kuat angkat
Frekuensi nafas : 20x/menit
Suhu : 38 oC
Spo2 : 99%
 Pemeriksaan Fisik
KEPALA HIDUNG
Normochepal, wajah Deviasi septum (-), LEHER
Pembesaran KGB (-)
simetris sekret (-), epistaksis (-) Pembesaran kelenjar tiroid (-)
Trakea simetris
MATA kaku kuduk (-)
Konjungtiva anemis (+/+), TENGGOROKAN JVP 5+2
Sklera Ikterik (-/-), Refleks Tonsil : T1-T1,
Cahaya (+/+), Pupil bulat isokor, Hiperemis (-)
diameter 3 mm

KULIT MULUT
Pucat, Turgor kembali Bibir kering(-), pucat (+)
cepat, sianosis (-)

PARU PARU
I :Gerakan dinding dada simetris
kanan dan kiri.
P : Nyeri tekan (-),
fremitus taktil kanan sama
dengan kiri
P : Sonor dikedua lapangan paru
A : vesikuler kanan dan kiri,
rhonki (-/-), wheezing (-/-)
JANTUNG
ABDOMEN
I : Iktus kordis tidak terlihat
I : datar, spider naevi (-),
venektasi (-)
P : Iktus kordis teraba di ICS V
linea midclavicularis sinistra
A : Bising usus normal
P : atas : ICS II linea
P : Soepel, nyeri tekan
parasternalis sinistra
epigastrium (-), massa (-),
hepar, ginjal dan lien tidak
Kiri : ICS V linea midclavicularis
teraba
sinistra
P : Timpani, shifting dulness
Kanan : ICS IV linea
(-)
parasternalis dextra
A: BJ1 &2 reguler, Gallop (-),
Murmur (-)
 EKSTREMITAS EKSTREMITAS

Dextra Sinistra

Superior Superior
akral hangat, CRT < 2 detik, akral hangat, CRT < 2 detik,
Edema (-/-), pucat (+) Edema (-/-) , pucat (+)

Inferior : Inferior :
akral hangat, CRT < 2 detik, akral hangat, CRT < 2 detik,
edema (-/-) , pucat (+) edem (-/-) , pucat (+)
 Pemeriksaan Laboratorium
Darah Rutin
Jenis Hasil Normal
Pemeriksaan
WBC 14,56 (4-10,0 103/mm3)
RBC 1,71 (3,5-5 106/mm3)
HGB 6,1 (11,0-15 g/dl)
HCT 16,6 (35,0-56,0 %)
PLT 80 (100-300 103/mm3)
MCV 96,9 (80-100 fl)
MCH 35,7 (27-34 pg)
MCHC 333 (320-360g/dl)
Kesan : Leukositosis, trombositopenia, Anemia
Normositik Normokrom, Hemodilusi
 Pemeriksaan laboratorium
Paramet Pemeriksaan Elektrolit
Hasil Nilai Normal
er
Natrium (135-148
FAAL GINJAL (Na)
137,02 mmol/L)
Ureum 16 (15-39 mg/dl) Kalium (3,5 - 5,3
(K)
2,92 mmol/L)
(L 0,6-1.1
Kreatinin 0,6 mg/dl) Chlorida (98 - 110
(Cl)
101,60 mmol/L)
Kesan : normal Calcium (1,19-1,23
(Ca)
1,07 mmol/L)
GDS : 119 mg/dL
Kesan : Hipokalemi,
Hipokalsemia
 Daftar Masalah
• Badan Lemas
• Pucat
• Sesak Nafas
• Sakit kepala
• Batuk
• Anemia Normositik Normokrom
• Bisitopeni
• Elektrolit imbalance (hipokalemi, hipokalsemi)
• Diagnosis Primer
Bisitopeni e.c ?
• Diagnosis Sekunder
Elektrolit imbalance: hipokalemi, hipokalsemi
• Diagnosis Banding
 AML
 CML
 Pemeriksaan Anjuran
• Darah Rutin
• Cek elektrolit post koreksi
• Cek ulang darah rutin post transfusi
• BMP
• SADT, SITBC
 Penatalaksanaan
• Non Farmakologi
- Istirahat • Farmakologi
- Tirah Baring - IVFD Nacl 0,9% 20 tpm
- Edukasi - Inj. Metilprednisolon
- Jelaskan mengenai 62,5 mg
penyakit yang dialami pasien
- Jelaskan mengenai faktor
- Inj. Lansoprazol 30mg
resiko yang menyebabkan - Po KSR 600mg
keluhan pasien
- Transfusi PRC sampai
- Observasi Tanda Vital
Hb 10
- Observasi darah rutin post
transfusi
 Prognosis
• Quo ad vitam : Dubia ad bonam
• Quo ad Functionam : Dubia ad bonam
• Quo ad Sanationam : Dubia ad malam
TERIMA KASIH