Laporan Jaga

Senin, 05 Agustus 2019

Dokter pembimbing :
Dr. Elviani
 Pasien I
• Identitas Pasien
– Nama : Fatmawati
– Jenis Kelamin : Perempuan
– Usia : 44 Tahun
– Pekerjaan : IRT
– Alamat : rt 03 Desa Langling
– MRS : 05 Agustus 2019 (pukul 22.15 wib)
 Anamnesis
• Keluhan Utama
– Sesak nafas
• Riwayat Penyakit Sekarang
– ± 16 tahun SMRS os menderita Diabetes melitus. os rutin minum obat
dan kontrol ke dokter.
– ± 5 bulan SMRS os memiliki riwayat hipertensi tidak terkontrol
– ± 5 bulan SMRS os melakukan pemasangan cdl dan pasien HD 2x/ minggu
– ± 3 bulan SMRS, os melakukan cimino
– ± 2 bulan SMRS os menggunakan insulin novorapid 10 IU pada malam hari
– ± 2 hari SMRS os mengeluhkan sesak nafas, mual & muntah (+), nyeri
epigastrium (+) & apa yg dimakan selalu dimuntahkan. BAK tidak ada
selama 3 bulan, pasien baru BAK bila HD karena dipasang kateter.
 Anamnesis
• Riwayat Penyakit Dahulu : -
• Riwayat penyakit Keluarga :
– DM (-)
– HT (-)
• Riwayat Sosial Ekonomi
– Pasien bekerja sebagai Ibu rumah tangga
 Status Generalisata
• KU : Tampak Sakit Sedang
• Kesadaran : Compos Mentis
• Tanda Vital :
– TD : 160/90 mmHg
– N : 96 x/mnt
– SpO2 : 95% dengan nasal kanul
– RR : 24 x/mnt
– T : 36,6
 PEMERIKSAAN FISIK Kepala
Normocephal
Leher
Pembesaran KGB (-),
Pembesaran tiroid (-), JVP 5+2
cm H2O
Mata
Conjungtiva anemis (+), Sklera
Paru ikterik (-), Refleks cahaya (+),
Inspeksi : Simetris kanan kiri Pupil Isokor
Palpasi : Femitus taktil kanan
dan kiri sama
Perkusi : Sonor seluruh
lapangan paru
Auskultasi: Vesikuler (-/-) Rhonki Telinga
(+/+) ,Wheezing (-) Nyeri tekan tragus (-), Otorea
(-)

Hidung
Jantung Rinorea (-)
Inspeksi : Iktus kordis terlihat di ICS V
linea midclavicula sinistra
Palpasi :Iktus kordis teraba di ICS V
linea midclavicula sinistra
Perkusi : Batas Jantung Dalam Batas
Normal Mulut
A uskultasi : BJ I/II reguler, gallop (-), Bibir kering (-)
murmur (-)
Abdomen
Inspeksi : Datar , bekas operasi (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Ekstremitas sup
Palpasi : soeple, nyeri tekan
Akral hangat, CRT<2 Detik,
epigastrium(+,) semua perut Teraba
Edema (+/+)
massa (-), pembesaran organ (-)
Perkusi : Timpani

Ekstremitas inf
Akral hangat, CRT <2 detik
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM

DARAH RUTIN

Jenis Hasil Normal

Pemerik
saan
WBC (4-10,0
15,37
103/mm3)
Kesan :
RBC (3,5-5,5 Leukositosis
1,96
106/mm3) Anemia
HGB (11,0-16
5,3
g/dl)
HCT (35,0-50,0
16,9
%)
PLT (100-300
316
103/mm3)
MCV 86,2 80-100
MCH 27 27 - 34
MCHC 314 320 - 360
PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Elektrolit dan
Faal Ginjal
Jenis Hasil Normal
Pemerik
saan
Na 141,16 (135-148
mmol/L)
K 3,23 (3,5-5,3
mmol/L)
Cl 104,79 (98-
110mmol/L)
Ca 1,16 (1,19-1,23
mmol/L)
Ureum 22 (15-39)
Kreatini 2,4 (0,9-1,3)
n Kesan :
GFR 20,7 elektrolit
Imbalance
(hipocalemia, hipocalsemia)
Kreatinin Meningkat
DAFTAR MASALAH

- Dyspneu
- Dispepsia
- Anorexia
- Demam
- Anuria
- Nyeri Epigastrik
Diagnosa primer : Anemia Berat ec
Rencana Tindakan
CKD Stage IV + Dyspnea + DM tipe
II - Transfusi PRC 5 kolf
- HD
Diagnosa sekunder : Dyspepsia
TATALAKSANA
Nonfarmakologi
Tirah baring
Diet rendah protein
Pasang Kateter

 
Farmakologi
• IVFD Nacl 0,9% 3 tpm ( 1 kolf / 24 jam )
• O2 nasal 2-4 lpm
• Inj. Furosemid 3 x 10 mg (1 amp)
• PO Asam Folat 3 x 1
• PO Bicnat 3 x 1
• PO CaCO3 3 x 1
 Prognosis

Qua vitam : Dubia ad bonam

Qua Functionam: Dubia ad malam
Qua Sanationam: Dubia ad malam