Laporan Jaga

Sabtu, 03 Agustus 2019

Dokter pembimbing :
Dr. Monalisa, Sp. PD
 Pasien I
• Identitas Pasien
– Nama : badawi bin sargawi
– Jenis Kelamin : Laki-lakii
– Usia : 45 Tahun
– Pekerjaan : Petani
– Alamat : rt 03 teluk rendah hilir
– MRS : 04 Agustus 2019 (jam 01.12)
 Anamnesis
• Keluhan Utama
– Nyeri ulu hati sejak ± 2 hari SMRS
• Riwayat Penyakit Sekarang
– ± 2 bulan SMRS pasien mengeluhkan sering nyeri pada ulu
hati. Nyeri ulu hati dirasakan setelah memeakan gulai.
Nyeri ulu hati menyebarc ke bagian perut kanan atas
– ± 2 mingu SMRS kedua kaki pasien membengkak
– ± 2 hari SMRS, nyeri ulu hati pasien semakin memberat
sehingga bila pasien makan sedikit saja pasien langsung
merasa sesak dan terasa perutnya penuh. Nyeri dirasakan
terus menerus diseluh lapangan perut namun paling sakit
pada ulu hati. Nyeri dirasakan seperti di sayat-sayat.
– Demam (+) Mual (-), Muntah (-), BAK (DBN), BAB(+)
 Anamnesis
• Riwayat Penyakit Dahulu : -
• Riwayat penyakit Keluarga :
– DM (-)
– HT (-)
• Riwayat Sosial Ekonomi
– Pasien bekerja sebagai petani
 Status Generalisata
• KU : Tampak Lemah
• Kesadaran : Compos Mentis
• Tanda Vital :
– TD : 100/80 mmHg
– N : 83 x/mnt
– SpO2 : 95% dengan nasal kanul
– RR : 24 x/mnt
– T : 36,9
 PEMERIKSAAN FISIK Kepala
Normocephal
Leher
Pembesaran KGB (-), Pembesaran tiroid (-), JVP
5+4 cm H2O

Mata
Conjungtiva anemis (+), Sklera ikterik (+), Refleks
Paru cahaya (+), Pupil Isokor
Inspeksi : Simetris kanan kiri
Palpasi : Femitus taktil kanan dan kiri sama
Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi: Vesikuler (+/+) Rhonki (-/-) ,Wheezing (-)

Telinga
Nyeri tekan tragus (-), Otorea (-)

Hidung
Jantung Rinorea (-)
Inspeksi : Iktus kordis terlihat di ICS V linea midclavicula
sinistra
Palpasi :Iktus kordis teraba di ICS V linea midclavicula
sinistra
Perkusi : Batas Jantung Dalam Batas Normal
A uskultasi : BJ I/II reguler, gallop (-), murmur (-) Mulut
Bibir kering (-)
Abdomen
Inspeksi : Distensi , tanda inflamasi (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Ekstremitas sup
Palpasi : soeple, nyeri tekan (+,) semua perut Teraba
Akral hangat, CRT<2 Detik
massa (-)
Perkusi : Timpani

Ekstremitas inf
Akral hangat, CRT <2 detik
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM

DARAH RUTIN

Jenis Hasil Normal

Pemeriksaan
WBC 14,48 (4-10,0 103/mm3)
RBC 2,75 (3,5-5,5 106/mm3)
Kesan :
HGB 9 (11,0-16 g/dl) Leukositosis
Anemia
HCT 26,7 (35,0-50,0 %)
PLT (100-300
67
103/mm3)
MCV
97
MCH
32,7
MCHC
237
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Elektrolit dan Faal Ginjal Faal HAti

Jenis Hasil Normal Jenis Hasil Normal

Pemeriksaan Pemeriksaan
Na 130,46 (135-148 mmol/L) SGOT 500 <40
K 4,41 (3,5-5,3 mmol/L) SGPT 270 <41
Cl 103,04 (98-110mmol/L) Albumin 2,7 3,5-5,0
Ca 1,11 (1,19-1,23 mmol/L) Bilurubin total 20 <1,0
Ureum 105 (15-39) Biliruben 12 <0,2
Kreatinin (0,9-1,3) direk
3,3
Bilirubin 8
GFR 24,8 indirek
Kesan :
Imbalance elektrolit
(Hipoknatremia, hipocalemia)
Ureum Meningkat
 DAFTAR MASALAH

- - nyeri ulu hati

- Sesak Napas
- Demam
- Leukositosis
- Hipoknatremia,
- Hipocalsemia
-Ureum / creatini Meningkat
-- SGOT/SGPT meningkat
Diagnosa primer : ikterik ec sirosis hepaatik stadium
dekompensata
Diagnosa sekunder : Leukositosis Diagnosa Diferensial: hepatiitis b, kolesititis
- Hipoknatremia,
- Hipocalsemia Rencana Tindakan
 TATALAKSANA
Nonfarmakologi
Tirah baring
Diet
Observasi balance cairan

Farmakologi
• IVFD Rl 20 tpm
• Inj. Omeprazole 1 x 40 mg (IV)
• Inj. Furosemid 1 x 40 mg
• Inj. Cefriaxone 2x1 gr
• PO :Curcuma tab 3x1