LAPORAN JAGA IGD

Selasa, 5 Maret 2019

 Pasien 1

Nama • Tn. D

Umur • 22 th

Jenis Kelamin • Laki-laki

Pekerjaan • Mahasiswa

Alamat • RT.23, kenali besar

MRS • 4 maret 2019

Keluhan utama

Nyeri pada ari-ari sejak 1 hari smrs

4

Riwayat Penyakit Sekarang ()

Pasien datang dengan keluahan nyeri ari-ari sejak 1 hari smrs. Nyeri
hilang timbul seperti ditusuk-tusuk disertai nyeri menjala ke pinggang
sebelah kanan dan bak tidak tuntas sehingga berulang kali ke wc.
Awalnya 4 hari lalu pasien merasakan bak tidak tuntas sehingga
berulang kali ke wc lebih dari 3 x, dan keesokan harinya terasa nyeri
diari-ari saat bak disertai neri menjalar ke pinggang sebelah kanan.
Pasien mengaku jarang meminum air putih , sering meminum kopi dan
bersodalebih dari 3x sehari.Keluhan memberat 2 hari lalu, nyeri semakin
hebat hilang timbul seperti ditusuk-tusuk yang menjalar kepinggang
sebelah kanan
▸ Riwayat penyakit dahulu ▸ Riwayat penyakit keluarga
Riwayat keluhan serupa (-) Riwayat keluhan serupa
Riw. DM (-) (-)
Riw. Penyakit kuning (-) Riw. DM (-)
▸ Riwayat Sosial EKonomi
▸ Pasien seorang mahasiswa
▸ Pasien tinggal bersma
orangtuanya
▸ Merokok (+)
PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis
Tanda vital : TD : 110/80 mmHg
RR : 20 x/menit
N : 80 x/menit
T : 36.6C
SpO2 : 99 %
Status Generalis

KULIT

▸ Warna : Sawo Matang

▸ Efloresensi : (-)
▸ Pigmentasi : (-)
▸ Ikterus : (-)
▸ Petechie : (-)
 Status Generalis

Kepala
▸ Bentuk : Normochepal, Simetris
▸ Rambut : merata, tidak mudah dicabut
▸ Deformitas : (-)
▸ Nyeri tekan saraf : (-)

Mata
▸ Konjungtiva : Anemis (-/-)
▸ Sklera : Ikterik (-/-)
▸ Pupil : Isokor (+/+), Reflek cahaya (+/+)
▸ Kelopak : Edema (-/-)
▸ Gerakan kedua bola mata : normal
▸ Lapangan Penglihatan : normal
 Status Generalis

Hidung
• Bentuk : Normal
• Sekret : (-)
• Septum : Deviasi (-)
Mulut : Bibir sianosis (-), bibir kering (-), bibir pucat (-), T1 – T1, hiperemis (-)
Telinga
• Bentuk : Normal
• Cairan : (-)
• Nyeri tekan : (-)
• Fungsional : Baik

Leher : pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-), deviasi trake (-)
Thoraks

Paru

Inspeksi : Simetris, penggunaan otot bantu nafas

(-), luka/infeksi (-), sikatrik (-), Spider nervi (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), massa (-), fremitus taktil
kanan dan kiri sama
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Vesikuler (+) ,rhonki (-/-), wheezing(-/-)
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus teraba di ICS V linea midclavicula
sinistra
Perkusi : Batas jantung
Atas : ICS II linea parasternalis sinistra
Kanan : ICS IV linea Sternalis dextra
Kiri : ICS VI linea axilaris anterior sinistra
Auskultasi : BJ I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen
Inspeksi : datar, simetris, bekas operasi (-), striae (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-) pada perut, hepar tidak teraba,
ginjal tidak teraba, limpa tidak teraba, turgor baik, ballottement (+/-)
Perkusi : timpani

Ekstremitas
Superior : akral hangat, CRT < 2 dtk, Edema (-/-), kekuatan 5/5
Inferior : akral hangat, CRT < 2 dtk, Edema(-/-), kekuatan 5/5
 Hasil laboratorium
DARAH RUTIN
Hasil Nilai Pemeriksaan elektrolit
Normal Na : 135,43
WBC 12,57 4-10
K : 4,16
109/L
Cl : 102,96
RBC 5,88 1012/L 3,5-5,5 Ca : 1,26
HGB 16 g/dL 11-16
HCT 43,3 % 35-50
PLT 212 109/L 100-300

MCV 73,7 fl 80- 100

MCH 27,2 pg 27-34

 Laboratorium
15

Faal Ginjal dan Hati Urin Rutin

Ur: 20 ▸ Warna: kuning tua

Kr: 1,2 ▸ BJ: 1.025
▸ Protein: +
▸ Keton: +

▸ Sel leukosit 15-17/LPB

▸ Eritrosit >100/LPB
▸ epithel 4-5/LPB
 Daftar Masalah
16
Pemeriksaan fisik &
Anamnesis laboratorium
- Nyeri ari-ari - Ballotement (+/-)
- Menjala ke pinggang kanan - Nyeri ketok CVA (+/-)
- Kening tidak tuntas - leukositosis
- SGOT ↑
DIAGNOSIS KERJA : Kolik renal ec ISK
18

▸ Diagnosa banding: - Cystitis

- Pyelonefritis
- Batu ginjal
ANJURAN PEMERIKSAAN
- Analisa gas darah
- Cek bilirubin
- Rontgen thorak
 PENGOBATAN SEMENTARA

Non farmakologi Farmakologi

- IVFD Rl 20 tpm

▸ Tirah baring - Ciprofloxacin 1x1 gr

- Paracetamol 3x500mg
▸ Edukasi penyakit
Prognosis

▸ Quo ad vitam : Dubia ad bonam

▸ Quo ad functionam : dubia ad bonam
▸ Quo ad sanationam : bonam
22