LAPORAN JAGA

BANGSAL
1 2 M A R ET 2 0 1 9

FKIK UNIVERSITAS JAMBI

Profesi Dokter
 “
◉ PASIEN 6
 IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. Manahara

Usia : 54 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Tanjung Pauh RT 9
Pekerjaan : wiraswasta
MRS : 11 Maret 2019

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

 Keluhan Utama

Muntah darah sejak 3 hari SMRS

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

 Riwayat Penyakit Sekarang
± 3 tahun lalu
Keluhan muntah hitam dan BAB
berwarna hitam, muntah 3 kali
sebanyak satu ember penuh tiap kali
muntah. BAB hitam 2 kali dg
konsistensi seperti aspal. Saat itu
pasien dirawat dirs. Pekan baru
selama 11 hari. Semenjak keluhan
muntah hitam dan BAB kehitaman
muncul, pasien juga merasa nafsu
makan berkurang dan hanya makan 1
kali sehari, pasien mengatakan setiap
pasien ingin makan seperti merasa
kenyang
± 7 hari SMRS ± 3 hari SMRS
muntah hitam dengan
frekuensi 4 kali/hari dengan Keluhan muntah darah berwarna
volume 200cc setiap kali hitam BAB hitam. Muntah sejak 4 hari
muntah, disertai dengan nyeri sebanyak 100cc, muntah kadang
ulu hati, nyeri dirasakan seperti terlihat seperti gumpalandan sering
tertusuk tusuk, tidak menjalar, seperti bubur. Muntah tidak
memberat jika pasien belum bercampur makanan. demam (-)
makan, dan sedikit ringan
apabila pasien sudah makan,
keluhan disertai pasien pucat,
dan lemah,
 Riwayat Penyakit Dahulu

• Keluhan serupa muntah hitam (+)

• Riwayat hipertensi (+)
• Riwayat sakit kuning (+)
• Riwayat DM (-)

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

 Riwayat Penyakit Keluarga

• Riw. Keluhan serupa pada keluarga (-)

• Riwayat Hipertensi (-)
• Riwayat sakit kuning (-)

Riwayat Sosial Ekonomi

• Pasien tinggal bersama istri dan anak

• Pasien merupakan seorang wiraswasta
• Pasien berobat dengan pasien BPJS kelas 3
• Riw.konsumsi alkohol (+) sejak ± 20 tahun yll
• Riw.konsumsi obat pereda nyeri (+) sejak ± 10 tahun yll

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

 PEMERIKSAAN GENERALISATA

Tanda-tanda vital
Keadaan umum
Kesadaran
“
: Tampak sakit sedang
: Compos mentis
GCS : (E4 V5 M6)
TD : 180/100 mmHg
Nadi : 115x/menit
RR : 32x/menit
SpO2 : 98%
Temperatur : 36,6°C
BB/TB : 87kg/ 165cm
IMT : 31,96 (obesitas)
 PEMERIKSAAN FISIK Kulit
Sawo matang, pigmentasi (-), turgor
Mata kembali cepat,edema (-), icterus (+)
Konjungtiva Anemis
Kepala
(+/+), Sklera Ikterik
(+/+), pupil isokor, RC Normocephal, rambut
(+/+), isokor tidak mudah dicabut
Hidung Telinga
Deviasi septum (-), lendir (-), Nyeri tekan (-) serumen
Pendarahan (-) minimal(-), nyeri tekan tragus (+)
Leher Mulut
Pembesaran KGB (-), JVP Bibir kering (+), sianosis (-) Faring
5+2 cmH2O Tonsil T1/T1, tidak hiperemis.
Jantung
Paru Inspeksi: Simetris I: Iktus cordis tidak tampak
Palpasi: nyeri tekan (-) Fremitus taktil P :Iktus kordis teraba di ICS V linea
ka=ki midklavikula sinistra
Perkusi: sonor P:
Auskultasi: Vesikuler. Rh(-/-), Wh (-/-) atas : ICS 2 linea parasternalis
sinistra
kanan: ICS 4 line a parasternalis
dekstra
Kiri : ICS 5 line midklavikula sinistra
A : BJ I/II reguler, murmur (-), gallop
(-)
Abdomen
Inspeksi : datar
Ekstremitas Superior
Auskultasi : BU (+) Akral hangat, CRT <2
Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (+), hepar detik, edema (-) / (-)
teraba 2 jari dibawah arcus costae,
konsistensi lunak, tepi tumpul dan lien tidak
teraba, ballotement ginjal(-/-)
Perkusi : Timpani

PEMERIKSAAN FISIK
Ekstremitas Inferior
Akral hangat, CRT <2
detik, edema (-) / (-)

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

 PEMERIKSAAN LABORATORIUM MINI
Bangsal
HB sahli Glukosa rutin
-8
- Biru < 0,2g/dl

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

Protein Urin
(-)
 DAFTAR MASALAH

 Nyeri Perut
 Muntah hitam
 BAB Hitam
 Anemia
 Ikterik
 Hipertensi
 Takikardi
 Takipneu
 DIAGNOSIS
• Diagnosis primer :
Hemetemesis ec susp. Varises esophagus
Diagnosis Sekunder : - anemia e.c perdaraha
- susp. Ikterus Obs
DD :
 Hemetemesis ec ulkus gaster
 Hemetemesis ec ulkus duodenum
 GERD
 TATALAKSANA

Non-Farmakologi Farmakologi
1. Tirah Baring • IVFD RL 20 tpm
2. Pemasangan NGT (opsional) • Inj. Cefotaxime 3x 1 gr
3. Transfusi PRC hingga HB ≥ 10 • Inj. Kalnec 3x 1 gr
4. Observasi tanda vital • Inj. Omeprazole 2x40mg
5. Edukasi mengenai penyakit • Inj. Ondancentron 3x2 mg
 Pemeriksaan Anjuran

• Endoskopi/EGD
 PROGNOSIS

• Quo ad vitam : Dubia ad bonam

• Quo ad functionam : dubia ad bonam
• Quo ad sanationam : dubia ad bonam