Bagian penyakit dalam

INSTALASI GAWAT DARURAT

Andi Suci Kumalasari

 IGD Asoka Mawar Anggrek
Pasien lama 1
Pasien Baru 4
Total 5
No Nama pasien Umur Alamat Assasment Terapi ruangan

IVFD RL 24 tpm
New Diatab 3x2
Ht. Grade I + Daire akut Susp.
1. Ny. Raminem 42 Thn Wonua Jaya Metronidazole 500mg 1x1 Asoka
Disentri Amlodipin 5 mg 0-0-1

IVFD RL
Inj. Ceftriaxone 1 amp/I12j/IV
Melena ec susp. Sirosis hepatis Inj. Ranitidin 1 amp/12j/IV R. Obs.
2. Ny. Supina 62 Thn Amotowo
dengan degeneratif maligna Vit.K 10 mg 3x1 Perempuan
Curcuma 3x1
PCT 500 mg 3x1
Transfusi PRC 1000 cc / 4 kolf
Pretransfusi inj. Furosemide 1
Moramo, Desa R.Obs.Peremp
3. Ny. Dewi 31 Thn Anemia ec susp. Peritonitis TB amp/IV
Pudare uan
Tramadol 50 mg 2x1
Asam folat 3x1
IVFD RL 20 TPM
Ranitidin 1 A/12 jam
R. Obs.
4. Ny. Ruminah 69 thn Kolaka Dyspepsia Ondansetron 1A/12 jam
Perempuan

5. Ny. Ratu Yuliana Kolaka dr. Yusuf Hamra, Tb. Paru + Diare Kronik Susp. IVFD RL 16 tpm Isolasi
46 thn Timur Sp.PD B20 Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam
Inj. Ceftriaxone 1amp/8 jam
New diatab 3x2
Ambroksol 30 mg 2x1
1. IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : Ny. S

Umur : 62 Tahun
Jenis kelamin : perempuan
Alamat : Amotowo
Pekerjaan : Petani
DPJP : dr. Yusuf Hamra, Sp.PD
No. RM : 39 67 30
Ruangan : R. Obs Perempuan
Tgl/Jam Masuk : 20.03.2014 / 16.36
 Keluhan Utama :
Nyeri perut kanan atas ANAMNESIS
 Riwayat penyakit sekarang :

Pasien baru rujukan dari PKM Kolono Konsel dengan keluhan utama nyeri
perut kanan atas yang dialami sejak ± 7 bulan dan di rasakan memberat 1
minggu terakhir. Pasien mengeluhkan nyeri seperti di tusuk-tusuk dan di
rasakan tembus ke belakang. Rasa sakit ini menjalar sampai ke bagian ulu
hati dan terasa perih sehingga nafsu makan pasien sangat menurun dan berat
badan pasien mulai menurun, pasien juga merasa mual dan muntah kemarin
pagi sebanyak 1 kali. Sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit pasien juga
merasakan demam yang terus menerus, kadang di sertai menggigil tetapi
tidak berkeringat. Terdapat riwayat BAB encer dan berwarna hitam seperti
kopi dan BAK seperti warna teh pekat yang di sadari pasien kurang lebih 2
minggu yang lalu.
RPS : Hal ini baru pertama kali di rasakan oleh pasien, tidak ada riwayat MRS
sebelumnya, tidak ada riwayat menderita sakit kuning, Riwayat Transfusi(+),
mengonsumsi minuman beralkohol (-), Riwayat mengonsumsi obat-obatan (-)
RPK : Riwayat penyakit keluarga dengan keluhan yang sama (-).
 Status Present Tanda Vital
 KU : sakit ringan  TD : 90/80mmHg
 Status Gizi: 17,1  Nadi :
BB : 37 100x/menit
 Pernapasan :
TB : 148
19x/menit, tipe:
 Kesadaran: torakoabdominal
Compos Mentis  Suhu :
37,60C/axillar
 • Simetris kiri = kanan
kepala • Deformitas (-)

• Konjunctiva anemis
Mata (+/+)
• Sklera ikterik (-)
• Otorhea (-)
Telinga • Nyeri tekan (-)
• Deformitas (-)

Hidung
• Rinorhea (-)
• Deformitas (-)

• Bibir kering (-) hiperemis (-)

Mulut • Lidah kotor (-)
• Lidah tremor (-)
errosiv (-)
Tonsil T3T2

• Deviasi trakea (-), Pembesaran KGB (-)

Leher • Pembersaran K. Tyroid (-)
• JVP tidak meningkat
JANTUNG
inspeksi : Ictus cordis terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba ICS V mid aksilaris
Perkusi : Batas jantung kesan normal
Auskultasi : BJ I/II reguler, Murmur (-) , Gallop (-)
ABDOMEN
Inspeksi : cembung, perut tampak membesar, pembesaran vena
kolateral dinding perut (-), caput medusae (-)
Auskultasi : Peristaltik sulit di nilai
Palpasi : Nyeri tekan epigastrik(+). Hepar teraba (+) 4 jari di
bawah arcus coatae, konsistensi keras, sudut lancip, permukaan
datar. Lien (+) scuffner III, ascites : Shifting Dullnes (+)
Perkusi : pekak hepar, nyeri ketok punggung (-)

EKSTREMITAS
Udem -/-, -/-
Eritema palmaris (-)
 WBC 17,10x 103 ul 4,0 – 10,0
RBC 2,94 x 106 ul 4,0-6,0
HGB 8,9 g/dl 12,0-16,0
HCT 25,4 % 37,0-48,0
 Darah rutin MCV 86,4 fL 80,0-97,0
 20 Maret 2014 MCH 30,3 pg 26,5-33,5
MCHC 35,0 g/dl 31,5-35,0
PLT 107 x 103 ul 150-400
RDW-SD 41,8 37,0-54,0
RDW-CV 13,7 % 10,0-15,0
PDW 11,2 fL 10,0-18,0
MPV 9,7 fL 6,50-11,0
P-LCR 22,8 % 13,0-43,0
PCT 0,10 % 0,15-0,50
NEUT 78,7 x 103 ul 52,0-75,0
LYMPH 4,2 x 103 ul 20,0-40,0
MONO 3,1 x 103 ul 2,0-4,0
EO 13,8 x 103 ul 1,0-3,0
BASO 0,2 x 103 ul 0,0-0,10
Creatinine 0,85 mg/dl 0,5-0,9
Glocose 86 mg/dl 70-180
SGOT 19,8 U/L 10-35
SGPT 29,4 U/L 10-40
Urea 45,9 mg/dl 15-45
 Diagnosis : Susp. Anemia
Penyakit Kronik
DD : Susp. Sirosis Hepatis
dengan degenerasi maligna
Rencana Pemeriksaan : DPL, Fosfatase
Alkali, albumin, kolin esterase, elektroforesi
protein, HbsAg, IgM anti HCV, AFP (Alfa Feto
Protein)
 Penatalaksanaan
Non. Farmakologis Farmakologis
 IVFD RL 16 TPM
 Inj. Furosemide 1 amp/8 jam
 Inj. Omeprazole 1 amp/12 jam
 Metronidazole 1 amp/8 jam
Diet TKTP 2000 kkal  Propanolol 10mg 1x1
 Vit K 10 mg 3x1
 Curcuma 3x1
 As. Folat 3x1 tab
-Meningkatkan asupan makanan yang banyak mengandung zat
besi seperti ikan
-
1. IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : Ny. R

Umur : 42 Tahun
Jenis kelamin : perempuan
Alamat : Wonua Jaya
Pekerjaan : Petani
DPJP : d.Yusuf Hamra, Sp.PD
No. RM : 30 47 30
Ruangan : R. Obs. Perempuan
Tgl/Jam Masuk : 20.03.2014 / 15.45
 Keluhan Utama :
BAB encer ANAMNESIS
 Riwayat penyakit sekarang :

Pasien maasuk ke IGD pukul 16:00 WITA dengan keluhan buang air besar encer
sejak 2 hari yang lalu, konsistensi cair dengan sedikit ampas dan pagi tadi mulai
disertai darah dan lendir. Menurut suami pasien buang air besar lebih dari lima
kali dalam satu hari dan setiap kali buang air besar pasien mengeluhkan nyeri
perut bagian bawah. Tidak ada riwayat mengkonsumsi makanan dengan higine
rendah dan makan kesan seperti biasa. Pasien juga tidak mengeluhkan adanya
demam, mual, serta muntah. Menurut anak pasien nafsu makan pasien cukup
bagus dan tidak ada kelainan pada BAK
RPD : Pasien belum pernah mengalami hal ini sebelumnya, riwayat hipertensi (-
), DM (+)
RPK : selain pasien tidak ada anggota keluarga lain dengan keluhan yang sama
 Status Present Tanda Vital
 KU : sakit ringan  TD : 100/70mmHg
 Status Gizi:  Nadi :
BB : 55 87/menit
 Pernapasan :
TB : 145
18x/menit, tipe:
 Kesadaran: torakoabdominal
Compos Mentis  Suhu :
37,50C/axillar
 • Simetris kiri = kanan
kepala • Deformitas (-)

• Konjunctiva anemis
Mata (+/+)
• Sklera ikterik (-)
• Otorhea (-)
Telinga • Nyeri tekan (-)
• Deformitas (-)

Hidung
• Rinorhea (-)
• Deformitas (-)

• Bibir kering (-) hiperemis (-)

Mulut • Lidah kotor (-)
• Lidah tremor (-)
errosiv (-)
Tonsil T3T2

• Deviasi trakea (-), Pembesaran KGB (-)

Leher • Pembersaran K. Tyroid (-)
• JVP tidak meningkat
JANTUNG
inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Batas jantung kesan normal
Auskultasi : BJ I/II reguler, Murmur (-) , Gallop (-)
ABDOMEN
Inspeksi : cembung, ikut gerak napas
Auskultasi : Peristaltik kesan meningkat 18 kpm
Palpasi : turgor perut menurun, nyeri tekan epigastrik (+). Hepar
teraba (-) Lien (-),
Perkusi : pekak hepar, nyeri ketok punggung (-)

EKSTREMITAS
Udem -/-, -/-
Kekuatasn 5/5, 5,5
Diagnosis : DM 2 + Diare
akut ec susp. Disentri

Rencana Pemeriksaan : Darah Rutin, Kimia Darah

(Glukosa) Pemeriksaan tinja
Dan BJ urin
 Penatalaksanaan
Non. Farmakologis Farmakologis

 IVFD RL 24 tpm
 New Diatab 3x1
 Metronidazole 500mg
Istirahat total  Amlodipin 5 mg 0-0-1
 Glibenklamid 2,5 mg 1x1
-Hindari makanan dengan Higiene
rendah
-Air minum sebaiknya di masak
terlebih dahulu