JURNAL READING

Emergency Department External Fixation

for Provisional Treatment of Pilon and
Unstable Ankle Fractures
Craig R. Lareau, Alan H. Daniels, Bryan G. Vopat, Patrick M. Kane

I Komang Prayoga Ariguna Dira (1002005125)

Pembimbing:
dr. I Wayan Subawa, Sp.OT
 LATAR BELAKANG
• Displaced ankle fractures dan impacted pilon fractures
dimanajemen dengan reduksi terbuka dan fiksasi internal
• Operasi fiksasi yang segera tidak selalu dapat dilakukan
salah satunya akibat pembengkakan jaringan lunak sehingga
operasi tidak dapat dilakukan
• Hal ini menyebabkan reduksi tertutup di UGD penting
dilakukan untuk memperbaiki alignment dan untuk
mengurangi tekanan pada kulit
• Apabila reduksi tertutup gagal untuk mereduksi fraktur,
fiksasi eksternal menjadi pilihan yang patut
dipertimbangkan
• Penggunaan emergency department external fixator
merupakan sebuah prosedur sementara yang efektif untuk
memperbaiki alignment dan panjang pilon tibia, dan fraktur
ankle yang tidak stabil/dislokasi
• Alat ini dapat digunakan secara aman dan cepat oleh dokter
orthopedis, dengan segera akan memberikan efek
berkurangnya tekanan pada pembungkus jaringan lunak
atau kartilago sendi yang terlibat
• Cara ini pertama kali dijabarkan sebagai “traveling traction”
oleh Watson et al.,
• ED ex-fix digunakan untuk berbagai macam pola fraktur di
mana intervensi operatif langsung tidak dapat dilakukan
1. ED ex-fix dapat digunakan sementara waktu untuk pilon fractures
dengan impaksi sendi
2. saat splint atau cast tidak dapat mereduksi fraktur-dislokasi ankle
yang tidak stabil, seperti pada kasus fragmen fraktur malleolar
posterior yang besar, ED ex-fix dapat membantu untuk mencapai
reduksi yang diharapkan
3. pilon atau fraktur ankle dengan kondisi pembungkus jaringan
lunak yang terancam, dan tidak dapat diatasi dengan splint atau
cast, dapat ditangani dengan ED ex-fix untuk mencegah kerusakan
jaringan lunak yang lebih parah
 TEKNIK
• ED ex-fix dapat
dipasang
menggunakan
anestesi lokal
• Mini C-arm
fluoroscopy tidak
wajib tersedia,
namun dapat
memudahkan
pemasangan pin
dan mereduksi
fraktur dengan
lebih akurat
• anestesi lokasi dinjeksikan ke bagian lateral dan medial tibia
3 cm ke arah distal dari tuberkel tibia
• Kemudian, calcaneus juga diinjeksikan ke bagian medial dan
lateral dari tuber, diharapkan agar menginfiltrasi
subperiosteum
• Tungkai kaki bagian proksimal dan tumit disterilisasi dengan
betadine
• Traction pin pada tibia proksimal dipasang melalui insisi
longitudinal sepanjang 1 cm pada sisi lateral tibia, 3 cm di
bawah tuberkel tibia
• Insisi sepanjang 1 cm dibuat pada sisi medial untuk
penetrasi pin pada kulit
• Pada institusi penulis, bor tangan digunakan untuk
mencegah nekrosis termal pada tulang
• Selanjutnya, insisi sepanjang 1 cm dibuat pada sisi medial
tuber calcaneus
• Sebuah transfixion pin dipasang dari medial ke lateral
sepanjang area yang datar pada tuber calcaneus bagian
posterior dan inferior sampai berkas neurovaskular
• Pada sisi lateral calcaneus juga dibuatkan insisi sepanjang 1
cm untuk penetrasi pin pada kulit
• Sebuah uniplanar Stryker Hoffman II external fixator frame
kemudian dipasangkan
• Frame dikunci pada bagian proksimal namun meninggalkan
cukup ruang di bar untuk memasang traksi
• Fraktur dan sendi tibiotalar direduksi tertutup dengan
memasang traksi longitudinal dan dimanipulasi untuk
meminimalisasi angulasi, translasi, dan rotasi
• Setelah reduksi sendi tibiotalar dan fraktur telah cukup
adekuat, bagian distal dari ex-fix diperkuat
• Penggunaan mini C-arm kadang bermanfaat untuk
menyempurnakan reduksi dan mengurangi penggunaan plat
radiograf yang multiple
• Kasa yang dibasahi dengan saline steril ditutupkan pada
tempat pin dipasangkan
• Kemudian, bantalan splint posterior ditempatkan untuk
menjaga pergelangan kaki pada posisi fleksi netral dan
mencegah equinus kontraktur
• kulit harus selalu dipantau secara ketat untuk melihat
adanya bula, titik tekanan, dan menilai apakah jaringan
lunak telah siap untuk dilakukan fiksasi definitif
• Selain itu, penting untuk dipantau apakah terjadi
compartment syndrome dan neurapraksia
• Manipulasi yang berlebihan pada sendi pergelangan kaki
harus dihindari agar tidak terjadi neurapraksia
• Tempat tidur yang diharapkan dapat diatur ketinggian
ekstrimitasnya, sehingga dapat dilakukan elevasi dan
diberikan es
 LAPORAN KASUS
1. Pasien wanita, 73 tahun datang dengan fraktur comminutive
tertutup, gusset tidak adekuat dalam mempertahankan
reduksi untuk mengurangi tekanan pada kulit (Gambar 3b).
Pemasangan uniplanar ankle spanning external fixator (ED
ex-fix) dan traksi aksal dan varus secara adekuat mereduksi
fraktur dan pasien tidak memerlukan tindakan operasi yang
segera (Gambar 3c-f). Pada kasus ini, sendi tibiotalar tidak
banyak terlibat.
Wanita 73 tahun dengan valgus-angulated Pilon fraktur kiri dengan kulit
medial terancam. (a) Pre-reduction anteroposterior (AP) radiographs.
Post-reduction AP radiographs mengungkapkan gagalnya reduksi
tertutup. (c-f) Post ED ex-fix AP dan radiografi lateral dan CT-Scan sagital
mengungkapkan peningkatan aligment
 LAPORAN KASUS
2. Pasien 24 tahun, korban trauma multipel, hemodinamik
tidak stabil, datang dengan closed comminuted pilon
fracture dengan impaksi anterior (Gambar 4a dan b).
Reduksi tertutup gagal untuk mereduksi fraktur (Gambar 4c
dan d). Kondisi pasien tidak memungkinkan untuk dilakukan
tindakan operasi. ED ex-fix dipasang untuk stabilisasi
sementara dan berhasil mereduksi fraktur secara adekuat
(Gambar 4e dan f)
Pria 24 tahun dengan left impacted pilon fracture. (a-b) Pre-reduction
anteroposterior (AP) dan radiografi lateral (c-d) Post-reduction AP dan
radiografi lateral mengungkapkan gagalnya reduksi tertutup (e-f) Post ED
ex-fix AP dan radiografi lateral mengungkapkan peningkatan alignment
 DISKUSI
• ED ex-fix adalah sebuah metode yang aman untuk mereduksi
fraktur dan menstabilisasi fraktur ankle yang tidak stabil dan pilon
fractures
• Metode ini dapat dipertimbangkan dalam situasi di mana
pemasangan fiksator eksternal tidak dapat segera dilakukan di
ruang operasi
• Ada beberapa keuntungan penggunaan ED ex-fix antara lain,
dengan dilakukan pemasangan ED ex-fix pada saat datang, stres
yang dialami pembungkus jaringan lunak akibat fraktur
berkurang, dan total penggunaan sumber daya rumah sakit
menjadi lebih minimal.
• Pasien ED ex-fix tidak terpapar anestesi umum, karena teknik ini
dilakukan dengan anestesi lokal dan tanpa pencitraan apabila
tidak dibutuhkan
• Apabila sumber daya memadai dan kondisi pasien cukup
stabil untuk dilakukan tindakan di ruang operasi, lebih baik
dilakukan pemasangan fiksator eksternal
• Di ruang operasi, kondisi steril lebih optimal
• Pasien tidak harus dalam keadaan sadar saat dilakukan
intervensi
• Selain itu, konstruksi yang lebih stabil dapat dicapai dengan
dua 5 mm half pins tibia dan pins tambahan pada metatarsal
atau talar untuk mengontrol reduksi pada berbagai posisi
• Kekurangan ED ex-fix telah sangat jelas, yaitu hanya
memberikan uniplanar control. Selain itu, ED ex-fix mungkin
tidak cukup ideal untuk memanajemen fraktur malleolus
posterior yang besar dengan dislokasi posterior sendi
pergelangan kaki
• ED ex-fix disarankan hanya dilakukan jika fiksasi di ruang
operasi atau reduksi tertutup tidak memungkinkan
• ED ex-fix dapat menjadi metode yang lebih unggul apabila
dilakukan di dalam ruang operasi
• beberapa kritikus berpendapat bahwa tingkat risiko infeksi
lebih tinggi karena pemasangan alat ini tidak dilakukan di
lingkungan yang steril
• Sampai saat ini tidak ada studi yang menunjukkan
peningkatan tingkat infeksi pada pasien ED ex-fix
dibandingkan dengan pasien yang dilakukan pemasangan
fiksator eksternal di ruang operasi
 KESIMPULAN
• ED ex-fix adalah sebuah metode yang aman untuk mereduksi
fraktur dan menstabilisasi unstable ankle fractures dan
impacted pilon fractures
• Teknik ini dapat mempercepat pemasangan fiksasi eksternal,
dan dapat menghemat waktu penggunaan ruang operasi dan
sumber daya keuangan