Anda di halaman 1dari 18

KONSEP PROSES KEPERAWATAN DAN

PENDOKUMENTASIAN PENGKAJIAN
KEPERAWATAN
DOSEN PENGAMPU: NS. ESTER INUNG SYLVIA M.KEP.,
SP.MB
KELOMPOK 5
 ALFANDY COSTARIO PO.62.20.1.17.315
 ANGGELINA N. DERAMIKA PO.62.20.1.17.316
 EKO SETIA BUDI PO.62.20.1.17.323
 FAJAR MAULANA PO.62.20.1.17.324
 INDAH TRI KHOERUN NISA PO.62.20.1.17.329
 MAULANA AKBAR PO.62.20.1.17.335
 SINDRA PO.62.20.1.17.346
A. KONSEP PROSES KEPERAWATAN
PENGKAJIAN

Pengertian
Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang
bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data tentang klien, agar
dapat mengidentifikasi, mengenali masalah-masalah, kebutuhan kesehatan
dan keperawatan klien, baik fisik, mental, sosial dan lingkungan (Effendy,
1995).
Lanjutan...
Data dasar dan focus
Data dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status
kesehatan klien, kemampuan klien untuk mengelola kesehatan terhadap
dirinya sendiri, dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya.
Data fokus adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon
klien terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya serta hal-hal yang
mencakup tindakan yang dilaksanakan terhadap klien.

Pengumpulan data
Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang
dilakukan secara sistematis untuk menentukan masalah-masalah, serta
kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan kesehatan klien.
Lanjutan...
Tujuan Pengumpulan Data
• Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien.
• Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien.
• Untuk menilai keadaan kesehatan klien.
• Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langah-langkah
berikutnya.
Tipe Data :
• Data Subyektif
Adalah data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat terhadap
situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak bisa ditentukan oleh perawat,
mencakup persepsi, perasaan, ide klien tentang status kesehatannya. Misalnya
tentang nyeri, perasaan lemah, ketakutan, kecemasan, frustasi, mual, perasaan
malu.
Lanjutan...
• Data Obyektif
Adalah data yang dapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh
dengan menggunakan panca indera (lihat, dengar, cium, raba) selama
pemeriksaan fisik. Misalnya frekuensi nadi, pernafasan, tekanan darah,
edema, BB, tingkat kesadaran.

• Karakteristik Data
 Lengkap
 Akurat dan Nyata
 Relevan
Sumber data
• Sumber data primer
Klien adalah sumber utama data (primer) dan perawat dapat menggali
informasi yang sebenarnya mengenai masalah kesehatan klien.
• Sumber data sekunder
Orang terdekat, informasi dapat diperoleh melalui orang tua, suami atau istri,
anak, teman klien, jika klien mengalami gangguan keterbatasan dalam
berkomunikasi atau kesadaran yang menurun, misalnya klien bayi atau anak-
anak, atau klien dalam kondisi tidak sadar.
• Sumber data lainnya
 Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya.
 Riwayat penyakit.
 Konsultasi.
 Hasil pemeriksaan diagnostik
 Perawat lain.
 Kepustakaan.
Metode pengumpulan data
• Wawancara
Biasa juga disebut dengan anamnesa adalah menanyakan atau tanya
jawab yang berhubungan dengan masalah yang dihadapi klien dan
merupakan suatu komunikasi yang direncanakan.
Tahapan wawancara :
 Persiapan
 Perkenalan
 Tahap kerja
 Terminasi
Macam Wawancara :
 Auto anamnesa : wawancara dengan klien langsung
 Allo anamnesa : wawancara dengan keluarga / orang terdekat
• Observasi
Pengamatan dan pencatatan yang dilakukan terhadap objek di tempat
terjadi atau berlangsungnya peristiwa sehingga observer atau pengamat
berada bersama objek yang diselidiki disebut observasi langsung. Sedangkan
observasi tidak langsung adalah pengamatan dan pencatatan yang
dilakukan tidak pada saat peristiwa tersebut berlangsung, misalnya: Melalui
film, slide atau foto.

• Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik atau pemeriksaan klinis adalah sebuah proses dari
seorang ahli medis memeriksa tubuh pasien untuk menemukan tanda klinis
penyakit. Hasil pemeriksaan akan dicatat dalam rekam medis.

• Studi dokumentasi
Studi dokumentasi atau yang biasa disebut dengan kajian dokumen
merupakan teknik pengumpulan data yang tidak langsung ditujukan kepada
subjek penelitian dalam rangka memperoleh informasi terkait objek
penelitian.
Interprestasi data pengkajian dan membuat pertimbangan keperawatan.

Menentukan aspek positif lain. Jika klien memenuhi standar kriteria


kesehatan, perawat kemudian menyimpulkan bahwa klien memiliki aspek positif
dalam hal tertentu dan aspek positif tersebut dapat digunakan untuk
meningkatkan atau membantu memecahkan masalah klien yang dihadapi.
Menentukan masalah klien. Jika klien tidak memenuhi standar kriteria, maka
klien tersebut mengalami keterbatasan dalam aspek kesehatannya dan
memerlukan pertolongan.
Menentukan masalah klien yang pernah dialami (potensial). Misalnya,klien
mempunyai tanda-tanda infeksi pada lukanya dan hasil tes laboratorium
menunjukan tidak ada kelainan tetapi sesuai teori klien akan mengalami infeksi.
Perawat kemudian akan menyimpulkan bahwa daya tahan tubuh klien tidak
mampu melawan infeksi tersebut.
Menentukan keputusan. Penentuan keputusan didasarkan pada jenis
masalah yang ditemukan.
Lanjutan...
Tidak ditemukan masalah kesehatan tetapi perlu dilakukan peningkatan
status dan fungsi kesehatan (kesejahteraan).
• Tidak ada indikasi respons keperawatan
• Meningkatnya status kesehatan dan kebiasaan
• Adanya inisiatif promosi kesehatan untuk meningkatkan status kesehatan yang
optimal.
Maslah aktual atau risiko.
• Tidak mampu merawat karena klien menolak masalah dan pengobatan
• Mulai menyusun perencanaan,implementasi,dan evaluasi untuk mencegah
dan menurunkan atau menyelesaikan masalah.
Masalah kolaboratif.
• Berkonsultasi dengan tenaga kesehatan profesional yang kompeten dan
berkolaborasi untuk penyelesaian masalah tersebut.
PENDOKUMKENTASIAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Pengkajian masuk dan bentuk format


Langkah pertama dalam proses keperawatan adalah pengkajian.
Standar ANA untuk pengkajian meliputi kriteria tindakan yang berfokus pada
hal-hal berikut (ANA, 1991):
• Menggunakankondsipasienataukebutuhanakanpelayanankesehatansaati
niuntukmenetapkanprioritaspengumpulan data.
• Menggunakanteknikpengkajian yang tepatuntukmengumpulkan data-
data penting.
• Melibatkanklien, temandekatklien, danpetugaskesehatanlainnya,
jikaperlu,untukmengumpulkan data.
• Menggunakan proses pengumpulan data yang sistematikdankontinu.
• Mendokumentasikan data yang relevandengancara yang
mudahditinjaukembali.
Bentuk format pengkajian masuk
Format pengkajian masuk biasanya terbagi menjadi tiga jenis: pengkajian
terbuka, pengkajian tertutup, atau pengkajian fisik. Format ini dirancang secara
tradisional untuk mengumpulkan informasi sesuai dengan sistem tubuh.
Pengkajian berdasarkan pada sistem tubuh berasal dari model medis perawatan
kesehatan. Cara ini berorientasi pada dokter dalam menerima pasien sebagai
makhluk biofisik dengan penyakit pada satu atau beberapa sistem tubuh. Sistem
tubuh yang dievaluasi secara khusus, adalah sebagai berikut :
Mata, telinga, hidungdantenggorok
• Respiratorius
• Integumen
• Reproduksi
• Genitourinarius
• Kardiovaskular
• Muskuloskeletal
• Neurologi
• Gastrointestinal
Lanjutan...
Format
Format pengkajian masuk biasanya terbagi menjadi tiga jenis : pengkjian
terbuka, pengkajian tertutup, atau penggkajian fisik.
Format Terbuka
Format ini biasanya berupa daftar sistem yang diikuti oleh baris-baris kosong
tempat perawat menuliskan informasi tentang keluhan spesifik pasien dan juga
gejala yang disangkal pasien.
Format Tertutup
Format tersebut biasanya berisi sejumlah gejala pada setiap sistem tubuh, yang
masing-masing disertai sebuah kotak untuk diberi tanda jika gejala tersebut ada.
Pengkajian ulang dan terus menerus
Setelah pengkajian masuk selesai, selanjutnya dilakukan proses
pengkajian ulang. Kebijakan rumah sakit menjelaskan frekuensi pasien dikaji
ulang. Intervalnya bervariasi bergantung pada tingkat keakutan pasien dan
jenis perawatan yang dibutuhkan.

Tips pencatatan pengkajian awal


• Jelaskan temuan pengkajian fisik dengan cukup terperinci.
• Jika tempat pada format tidak cukup untuk menuliskan temuan, biarkan
bagian tersebut tetap kosong.
• Jelaskan apa yang terlihat, terdengar, tercium, dan terasa pada saat
pengkajian. Jangan menafsirkan perilaku pasien, kecuali jika kesimpulan
tersebut dapat difasilitasi.
• Gunakan sistem PQRST untuk mengumpulkan data tentang nyeri yang
dialami pasien dan didokumentasikan pasien.
 Propokatif atau paliatif
 Qualitas atau kualitas
 Regio atau radiasi
 Severity (keparahan)
 Timing (waktu)
 Gunakan skala nyeri ketika mendokumentasikan pengkajian nyeri.
 Gunakan kata kata pasien ketika menggambarkan keluhan utama nya.
 Dokumentasikan gegala yang disangkal pasien dan temuan negative dari pemeriksaan fisik.
 Jika pasien tidak dapat mmberikan informasi selama pengkajian awal, catat alasannya.
 Merupakan hal yang sangat membantu jika mengarahkan format pengkajian pediatricberdasarkan
kelompok usia atau perkembangan.
 Pertimbangkan untuk menghilangkan pencatatan tentang daftar pakaian di fasilitas perawatan
akut.
 Pastikan bahwa pada pengkajian awal terdapat bagian untuk pencatatan alergi. Dokumentasikan
deskripsi pasien tentang raspon alergi nya dan bantu pasien membedakan antara reaksi alergi dan
efek samping.
 Pada pasien masuk apotik biasanya memerlukan data tentang tinggi badan, berat badan, obat
obat yang terakhir diminum, dan alergi obat.
 Perawat terdaftar (RN) dapat dilegasikan aspek pengumpulan data awal pada perawat praktik
berlisensi (LPN). Biasanya, LPN mengukur tanda vital, tinggi, dan berat badan, serta member interuksi
untuk mengorientasikan pasien pada lingkungan yang baru.
 Beri tempat untuk mendokumentasikan wasiat dari pasien, jika ada.
Metode Dokumentasi Pengkajian
Dokumentasi pengkajian ditujukan pada data klinik dimana perawat dapat
mengumpulkan dan mengorganisir dalam catatan kesehatan.
Petunjuk penulisan pengkajian:
• Gunakan format yang sistematis untuk mencatat pengkajian, yang meliputi:
• Riwayat pasien masuk rumah sakit
• Respon klien yang berhubungan dengan persepsi kesehatan klien
• Riwayat pengobatan
• Data pasien rujukan, pulang, dan keuangan
• Kelompok data-data berdasarkan model pendekatan yang digunakan
(seperti tabel diatas)
• Tulis data obyektif tanpa bias (tanpa mengartikan), menilai, memasukkan
pendapat pribadi.
• Sertakan pernyataan yang mendukung interpretasi data obyektif.
• Jelaskan observasi dan temuan secara sistematis, termasuk definisi
karakteritiknya.
• Ikuti aturan atau prosedur yang dipakai dan disepakati di instansinya.