Anda di halaman 1dari 18

1. Ny.

Fathul Jannah/ 35 tahun/ G2P1A0 H 40-41 mgg +


JTHIU + Preskep + belum inpartu + PE+ post date + TBJ 2775
gram

MKB Tanggal 28 September 2019 Pukul 07.00 WITA

Subyektif:
Pasien datang sendiri mengaku hamil cukup bulan dengan keluhan
kencang-kencang (+) 1 jam SMKB, keluar lendir darah (+) sejak 2 jam
SMKB, dengan mengeluh keluar air-air (-), gerak janin (+) aktif. Nyeri
kepala (-), pandangan mata kabur (-), nyerio ulu hati (-), mual (-),
mumtah (-).

RPD: HT (-), DM (-), Asma (-)


RPK: HT (-), DM (-), Asma (-)

R/ ANC : PKM/BPM 7x -> KRT ec anemia dan HT


Sp. OG 1x -> Normal
Riwayat Obsterik
No. Tempat/ Tahun Kehamilan Cara Komplikasi Anak
Penolong Lahir

Pr/ 2800
1. BPM 2011 9 bulan Spt.BK -
gram/ H

2. Hamil ini
Riwayat Haid
 Siklus : teratur, setiap 28-30 hari;
 Lama haid 5-6 hari
 2-3 kali ganti pembalut per hari

HPHT : 20/12/2018
TP : 27/09/2019
UK : 40-41 minggu

Riwayat KB : pil, stop 1,5 th yang lalu


Riwayat Pernikahan : 1x  selama 9 th
Buku KIA
Pemeriksaan Umum (28 September 2019 pukul 07.00 WITA)
KU : Baik BB : 56 kg
Kesadaran : Compos mentis TB : 154 cm
IMT : 23,6 (normal)
TTV
TD : 140/90 mmHg
Nadi : 82 x/menit
Laju Nafas : 20 x/menit
Suhu : 36,4 C
Kepala : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)
Leher : pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)
Thoraks
Jantung : S1 S2 tunggal simetris, murmur (-), gallop (-)
Paru : Ves (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)
Ekstremitas : edema (-/-)
Pemeriksaan Obstetrik (tanggal 28 September 2019 pukul 07.30 WITA)
1. Inspeksi : tampak perut membesar asimetris
2. Palpasi :
leopold I : Teraba lunak , TFU 30 cm
leopold II : Punggung kiri
leopold III : Presentasi kepala
leopold IV : Sudah masuk PAP
TBJ Johnson : 2775 g
TBJ Risanto : 2869,5 g
His : 2x/10‘/20”
4. Auskultasi : DJJ : 138 x/menit
5. Pemeriksaan dalam:
Pembukaan : 2 cm
Portio : Effacement 50 %
Konsistensi : lunak
Posisi : Medial
Sel.ketuban: (+)
Presentasi : Kepala
Penunjuk : SS mel
Penurunan : H I
Protein dipstik : +1
CTG

Baseline : 140 dpm


Variabilitas : 5-20 dpm
Akselerasi : (+)
Deselerasi : (-)
Gerak Janin : (+)
His : (+)
Kesimpulan : Kategori I
USG (28 September 2019 Pukul 07.45 WITA)
Janin : Janin Tunggal Hidup, IU Letak
memanjang
Plasenta : plasenta di fundus- corpus
anterior grade II-III
Amnion : cairan amnion cukup sdp 3,5cm
Biometri :
BPD : 8,9 mm ~ 36 mgg +4
HC : 33,2 mm ~ 37 mgg +0
AC : 32,6 mm ~ 36 mgg +3
FL : 74,3 mm ~ 37 mgg +4
EFW : 2433 gram
Jantung : FHR 132 x/m, 4 CV (+) normal
Anomali : Saat ini tidak ditemukan kelainan
kongenital mayor

Kesimpulan :
Janin, Tunggal, Hidup, Intra Uterine, Letak
memanjang, preskep, sesuai usia kehamilan
37-38 mgg, EFW 2933 gram, plasenta di
fundus- corpus anterior grade II-III, dengan
cairan amnion cukup
Hasil Laboratorium (Tanggal 28 September 2019 Pukul 09.10 WITA)
Darah Lengkap
Hemoglobin 12.4 g/dl
Leukosit 9200 ul
Eritrosit 4,17 x 106 ul

Hematokrit 35,7 %
Trombosit 295.000 ul
Anti HIV Non reaktif

Anti HBsAg Non reaktif


SGOT/SGPT 18/14 U/L
LDH 345 U/L
SGOT/SGPT 18/14 U/L
PT/APTT 9,3/6,7 Detik
Ur/Cr 12/0,54 mg/dl
Asam Urat 4,5 mg/dl
Elektrolit (Na/K/Cl) 137/4,4/104 Meq/L
Hasil Laboratorium (Tanggal 28 September 2019 Pukul 09.10 WITA)

Urinalisa Sedimen Urin


Warna Kuning
Leukosit 4-6
Kejernihan keruh
Berat jenis 1.020 Eritrosit 15-20
pH 6.5
Keton Negatif Epitel +3
Protein- Kristal negatif
+1
albumin
Glukosa Negatif negatif
Silinder
Bilirubin Negatif
Darah samar +3 negatif
Bakteri
Urobilinogen 0.1
Leukosit +1
Diagnosis:
G2P1A0 H 40-41 mgg + JTHIU + Preskep + belum
inpartu + PE+ post date + TBJ 2775 gram
Tatalaksana:
IVFD RL 20 tpm
PO metildopa 3x500mg
Pro terminasi sesuai PS
Usul pro OD
Cek DR, PT/APTT, HbsAg, anti HIV, alb, Ur/Cr, LDH,
Asam urat, UL
CTG, USG
Lapor dr. Robyanoor, spOG  disetujui
Tanggal 28 September 2019 pukul 10.45 WITA

S : Kencang-kencang semakin sering (+)


O :
KU : Baik
Kesadaran : Compos Mentis A(-) I(-) C(-) D(-)
TD : 120/80 mmHg; N : 88 x/menit; LN : 22 x/menit; S : 36.5oC
Jantung : S1/S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Paru : ves +/+ , rh -/-, wh -/-

Status Obstetri
His: 4x/10”/40” DJJ : 144 x/menit
VT : Ø 8cm/75%/Sel.Ket (+)/ Kepala/ UUK kiri depan/ HII

A : G2P1A0 H40-41 mgg+ JTHIU+ Preskep+ Inpartu Kala I fase aktif


+ PE + post date + TBJ 2945 gram

P : obs CHPB
Evaluasi 2 jam pro spt bk
Tanggal 28 September 2019 pukul 11.30 WITA

S : Kencang-kencang semakin sering (+)


O :
KU : Baik
Kesadaran : Compos Mentis A(-) I(-) C(-) D(-)
TD : 130/90 mmHg; N : 88 x/menit; LN : 23 x/menit; S : 36.5oC
Jantung : S1/S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Paru : ves +/+ , rh -/-, wh -/-

Status Obstetri
His: 5x/10”/50” DJJ : 148 x/menit
VT : Ø lengkap/Sel.Ket (-) jernih/ Kepala/ UUK depan/ HIII+

A : G2P1A0 H40-41 mgg+ JTHIU+ Preskep+ Inpartu Kala II + PE +


post date + TBJ 2945 gram

P : ibu dipimpin mengejan


Tanggal 28 September 2019 pukul 11.50 WITA

Lahir bayi Spt.Bk


Perempuan/ 2960 gram/ 49cm/ AS 6-7-8
BS: 40 (40 minggu) LS: p25-p50
Plasenta lahir lengkap dengan MAK III
Episiotomi -> Perineorafi

Diagnosis :
P2A0 PP Spt.BK
NCB, SMK
14
Foto Bayi
Plasenta
Perineum

Pre perineorafi Post perineorafi


Kondisi pada tanggal 23 September 2019 pukul 11.35 WITA

S : Nyeri luka jahitan (+)


O : Status umum
KU : Baik Kesadaran : Kompos Mentis A(-) I(-) C(-) D(-)
TD : 110/70 mmHg Nadi : 78x/menit LN : 20 x/menit Suhu :36,5oC
Jantung : S1 S2 tunggal, Mur-mur (-), Gallop (-)
Paru : ves +/+, rh -/-, wh -/-
Ekstremitas : Edem -/-
Status Obstetri: TFU : 2 jari bawah pusat
Kont. Uterus: (+) Baik
V/v : Flx (-)
Luka episiotomi: (+), edema (-)

A: P2A0 Post Partum Spt.BK + PE + HD 2 jam baik

P: PO. Cefadroxil 2x500 mg


PO. Sulfas Ferrosus 2x300 mg
PO. Asam Mefenamat 3x500 mg