Anda di halaman 1dari 19

Refleksi Kasus

Anju Natoras Hasan Simatupang


16083260181
Status Penyakit Dalam

ANAMNESIS PRIBADI

-Nama : Fajar Diansyah


-Umur : 20 tahun
-Jenis Kelamin : Laki-laki
-Status Perkawinan : Belum menikah
-Pekerjaan : Wiraswasta
-Suku : Melayu
-Agama : Islam
-Alamat : Jl. Tengku Fahruddin, Lubuk Pakam
ANAMNESIS PENYAKIT

Keluhan utama : Nyeri dada kiri


Telaah :

Pasien datang ke Rumah Sakit Umum Daerah Deli


Serdang dengan keluhan nyeri dada kiri. Nyeri dirasakan
sejak 1 minggu ini dan memberat dalam 1 hari ini. Nyeri
dirasakan hilang timbul yang menjalar hingga ke pundak
dan terasa menyesak. Keluhan ini terasa memberat ketika
pasien berbaring dan berkurang ketika pasien duduk.
Pasien juga mengeluhkan mual-mual tetapi tidak sampai
muntah. Pasien mengaku sering memakan makanan pedas
, dan sering meminum kopi. Pasien juga mengeluhkan
batuk dan mengaku sedang menjalani pengobatan TB
paru sudah lebih dari 2 bulan.

RPT : Maag
RPO : OAT
ANAMNESIS ORGAN

Jantung Sesak nafas :- Edema :-


Angina pektoris : - Palpitasi :-
Lain-lain :-
Saluran Pernafasan Batuk-batuk :+ Asma, bronchitis : -
Dahak :+ Lain-lain :-
Saluran Pencernaan Nafsu makan : NormalPenurunan BB :+
Keluhan menelan : - Keluhan defekasi : -
Keluhan perut :- Lain-lain :-
Saluran Urologi Sakit BAK :- BAK tersendat :-
Mengandung batu: - Keadaan urin : Jernih
Urin : NormalLain-lain :-
Sendi dan tulang Sakit pinggang : - Keterbatasan gerak: -
Keluhan persendian: - Lain-lain :-
Endokrin Haus/polidipsi :- Gugup :-
Poliuri :- Perubahan suara : -
Polifagi :- Lain-lain :-
Saraf Pusat Sakit kepala :+ Oyong : +
Lain-lain : -
Darah dan P.darah Pucat :- Pendarahan : -
Petechie :- Purpura : -
Lain-lain : -
Sirkulasi Perifer Claudicatio intermitten: - Lain-lain : -

ANAMNESIS FAMILI

Ibu pasien memiliki riwayat sakit maag


PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSTIK
STATUS PASIEN

Keadaan Umum
Sensorium : Compos mentis
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 78x/i
Pernafasan : 20x/i

TB : 166cm
BB : 62kg
Keadaan Penyakit
Pancaran wajah : Tampak sakit
Sikap paksa :-
Refleks fisiologis : +
Refleks patologis : -
Anemia :-
Ikterus :-
Dyspnoe :-
Sianosis :-
Edema :-
Purpura :-
Turgor kulit :Baik

Keadaan gizi : 22,4 kg/m2

Kesimpulan : KU/KP/KG : Baik/Sakit ringan/Normoweight


STATUS LOKALISATA

KEPALA

Mata : Konjungtiva palpebra pucat (-), ikterus (-), pupil: isokor


Ukuran:3mm,refleks cahaya direk (+),indirek(+),kesan:normal
Telinga : Dalam batas normal
Hidung : Dalam batas normal
Mulut : Lidah : Dalam batas normal
Gigi geligi : Dalam batas normal
Tonsil/faring : Dalam batas normal
Leher : Dalam batas normal
Struma : (-), tingkat : -
Pembesaran kelenjar limfa (-), lokasi: - jumlah: - konsistensi: -
Mobilitas : Baik Nyeri tekan (-)
Posisi trakea : Medial TVJ: R-2 cmH2O
Kaku kuduk :- Lain-lain: -
THORAX DEPAN

Inspeksi
Bentuk : Fusiform
Pergerakan : Simetris
Palpasi
Nyeri tekan :-
Fremitus suara : kanan=kiri
Perkusi
Paru : Suara perkusi paru : Sonor di kedua lapangan paru
Batas paru-hati R/A : R: ICS V A: ICS VI
Peranjakan : ICS VII
Jantung
Batas atas jantung : ICS II linea parasternalis sinistra
Batas kiri jantung : ICS V 2cm medial linea midclavicularis sinistra
Batas kanan jantung : ICS IV linea sternalis dekstra
Auskultasi
Paru : Suara pernafasan : Vesikuler
Suara tambahan :-
Jantung
M1 > M2 ; P1 < P2 ; A2 > P2
Desah sistol (-), tingkat: -
Desah diastol (-), lain-lain: -

HR : 78x/menit, reguler, intensitas sedang

THORAX BELAKANG

Inspeksi : Simetris
Palpasi : Nyeri tekan (-), fremitus suara: kanan=kiri
Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru
Auskultasi : Vesikuler, Suara tambahan (-)
ABDOMEN

Inspeksi : Simetris
Vena Kolateral :-
Caput meduse :-

Palpasi
Dinding abdomen : Soepel
Hepar : Tidak teraba
Lien : Tidak teraba
Ren : Tidak teraba

Perkusi
Pekak hati :+
Pekak beralih :-
LIMPA

Pembesaran : (-) Schuffner: - Hacket: -

GINJAL

Ballotement : (-) Lain-lain: -

PINGGANG
Nyeri ketuk sudut kostovertebra kiri (-), kanan (-)

INGUINAL : Tidak dilakukan pemeriksaan


GENETALIA LUAR : Tidak dilakukan pemeriksaan
PEMERIKSAAN COLOK DUBUR : Tidak dilakukan pemeriksaan
ANGGOTA GERAK ATAS

Deformitas sendi : -
Lokasi : -
Jari tabuh : -
Tremor ujung jari : -
Telapak tangan sembab : -
Sianosis : -
Eritema palmaris : -
ANGGOTA GERAK BAWAH

Kiri Kanan
Edema : - -
Arteri femoralis : + +
Arteri tibialis posterior : + +
Arteri dorsalis pedis : + +
Refleks KPR : + +
Refleks APR : + +
Refleks fisiologis : + +
Refleks patologis : - -
Lain-lain : - -
PEMERIKSAAN LABORATORIUM RUTIN

Hb : 14,9 g/dl
Eritrosit : 5,7 juta/ul
Leukosit : 7,4 ribu/ul
Trombosit : 286 ribu/ul
Ht : 46 %

Hitung Jenis
Eosinofil : 0,9 %
Basofil : 3,7 %
Neutrofil : 60,3 %
Limfosit : 24,5 %
Monosit : 10,5 %

LED : 10 mm/jam

KGD adrandom : 100


RESUME
Pasien datang ke Rumah Sakit Umum Daerah Deli Serdang dengan
keluhan nyeri dada kiri sejak 1 minggu ini dan memberat dalam 1
hari ini. Nyeri bersifat hilang timbul, menjalar ke pundak dan
terasa menyesak. Keluhan memberat ketika berbaring dan
berkurang ketika duduk. Pasien juga mengeluhkan mual-mual.
Pasien sering memakan makanan pedas dan sering meminum
kopi. Pasien juga mengeluhkan batuk dan mengaku sedang
menjalani pengobatan TB paru sudah lebih dari 2 bulan.

RPT : Maag
RPO : OAT
Pemeriksaan Fisik

Sensorium : Compos mentis


Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 78x/i
Pernafasan : 20x/i
Pancaran wajah : Tampak sakit

KU/KP/KG : Baik/sakit ringan/normoweight

Pemeriksaan laboratorium

Limfosit menurun
Monosit meningkat
DD:
1. Gastro oesophageal refluks disease + TB paru
2. Gastritis + TB paru
3. Ulkus peptikum + TB paru
4. Penyakit jantung koroner + TB paru
5. Pankreatitis + TB paru

DS: Gastro oesophageal refluks disease + TB paru


TERAPI

- Diet M II
- IVFD Asering 30gtt/i
- Aminofluid 1 fls/hari
- Omeprazole 20 mg 2x1
- Antasida Syr 60ml 3xC1

PENJAJAKAN

- EKG
- Endoskopi
- Foto toraks