Anda di halaman 1dari 24

DISKUSI REFLEKTIF KASUS

(DRK)

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. M DENGAN


DIAGNOSA MEDIS POST VESICOLITOTOMY H10,
POST LAPARATOMI H3, SEPSIS DI RUANG ICU
RSUD K.R.M.T. WONGSONEGORO SEMARANG
PENGKAJIAN
• Tanggal masuk RS : 20 Agustus 2019
• Tanggal masuk ICU : 30 Agustus 2019
• Tanggal pengkajian : 02 September 2019

Identitas Pasien
• Nama : Tn. M
• Umur : 61 tahun
• Alamat : Tanggungharjo, Grobogan
• Ruang : ICU
• Diagnosa Medis : Post Vesicolitotomi, Post Laparatomi, Sepsis
• Penanggung jawab : Tn M (Anak)

Riwayat Kesehatan
• Keluhan utama
Pasien mengeluh sesak napas
DATA PRIMER
PENGKAJIAN PRIMER HASIL
Airway Pada pasien terpasang OPA no 7 , ET no 7,5 dengan
kedalaman 22 cm dengan kedalaman dengan kedalaman
dengan ventilator mekanik, terdengar suara ronki
Breathing Irama napas : reguler
Retraksi dada: terdapat retraksi dada, simetris
Penggunaan otot bantu napas : tidak ada
Napas cuping hidung : tidak ada
SpO2 : 99%
Luka di dada : terdapat CVC 1/3 lateralregion clavikula
kiri
Mode ventilator : Spontan
P control : 14
Tidal volume : 450
FiO2 : 35 %
RR : 23 kali/menit
Peak Flow : 5
Sensitivity : 3
Pressure support :7
pH 7,516
pCO2 27,5 mmHg
HCO3- 23,3 mmol/L
(Alkalosis respitatorik)
Tidak terdapat nyeri tekan di daerah thoraks
Perkusi : sonor
Terdengar suara ronki
Hasil pemeriksaan rontgen thoraks (tanggal 31 Agustus
2019)
Letak ETT cukup baik
Susp gambaran bronkopneumonia
Susp efusi pleura
PENGKAJIAN PRIMER HASIL

Circulation MAP : 154 mmHg


TD : 108/69 mmHg
HR : 81 kali/menit
Suhu : 37.3o C
Terpasang CVC dengan kedalaman 20 cm
CVP : 10 cmH2O
Pitting udem : 3 detik
CRT : 3 detik
Akral dingin
Balance cairan : + 765 ml/24 jam
Hasil pemeriksaan rontgen thoraks (tanggal 31 Agustus
2019)
Cor normal
Elongio aorta
PENGKAJIAN PRIMER HASIL
Disability GCS (E4 M6 V tepasang ET)
Pasien gelisah, terpasang restrain di ekstremitas atas dan
bawah
Reflek pupil terhadap cahaya baik +/+, besar pupil kiri kanan
isokor 1/1.
Explosure Nyeri pada luka post operasi laparatomi
P: nyeri saat bergerak
Q: terasa seperti dicengkram
R: pada luka post laparatomi
S: skala 6
T: hilang timbul
Fluid, Food & Nutrisi Antopometri
BB : 60 kg
TB: 157 cm
BB Ideal : (TB-100) – {(TB-100) x 10%}
: 51,3 kg
IMT : 25,96
Biochemical : Hb: 9,4 %, Albumin: 2,2 mg/dL
Clinical sign : pasien lemah, sesak napas dan mata sayu
Dietary history : selama dirawat pasien diberikan menu diet
cair dan pasien terpasang NGT dengan diet cair Antramix
(600cc/24 jam)
GDS : 78 mg/ dL
ANALISIS DATA
TANG DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH
GAL
02/09/2019 DS: Hiperventilasi Ketidakefektif
DO:
an pola napas
Pada pasien terpasang OPA no 7 , ET no 7,5 dengan
kedalaman 25 mm
SpO2 : 99%
Mode ventilator : Spontan
P control : 14
Tidal volume : 450
FiO2 : 35 %
RR : 23 kali/menit
HR: 81 kali/menit
Peak Flow : 5
Sensitivity : 3
Pressure support :7
pH 7,516
PCO2 27,5 mmHg
HCO3- 23,3 mmol/L
(Alkalosis respitatorik)
Hasil pemeriksaan rontgen thoraks (tanggal 31 Agustus
2019)
Letak ETT cukup baik
Susp gambaran bronkopneumonia
Susp efusi pleura
TANG DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH
GAL
02/09/2019 DS: Benda asing dalam Ketidak
DO: jalan napas (ETT)
Pada pasien terpasang OPA no 7 , ETT no 7,5 dengan kedalaman efektifan
25 mm, terpasang ventilator mekanik, terdengar suara ronki bersihan jalan
Irama napas : reguler
SpO2 : 99% napas
RR : 23 x/menit
Pasien gelisah
02/09/2019 DS: Ketidakmampuan Ketidakseimb
DO: mengabsorpsi diet
Hb 9,4 % angan nutrisi
Albumin 2,2 mg/ dL kurang dari
Diet cair antramix 600 cc/24 jam melalui NGT kebutuhan
Feses lunak 200 cc/24 jam
tubuh
GDS 78 mg/ dL
Terdapat luka incisi post operasi laparatomi dan kolostomi
02/09/2019 DS: Gangguan mekanisme Kelebihan
DO: regulasi
MAP : 154 mmHg volume cairan
CVP : 10 cmH2O
TD 108/69 mmHg
HR 81 kali/menit
Balance cairan : + 960cc
Pitting udem 3 detik di ekstemitas atas dan bawah kanan kiri
Natrium 131 mmol/L
Hematokrit 28,1 %
PERENCANAAN
. DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI
KEPERAWATAN HASIL
1 Ketidakefektifan pola napas Setelah diberikan asuhan keperawatan selama Airway Management
1 berhubungan dengan 3x 24 jam tidak terjadi gangguan  Posisikan pasien untuk
hiperventilasi ketidakefektifan pola napas dengan kriteria mengoptimalkan ventilasi
hasil:
 Keluarkan sekret dengan suction
- tidak ada suara nafas abnormal  Auskultasi suara nafas, catat adanya
- pH normal suara tambahan
 Atur intake untuk cairan
- PCO2 normal
mengoptimalkan keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status O2
Terapi Oksigen
 Bersihkan mulut dan secret trakea
 Pertahankan jalan nafas yang paten
 Atur peralatan oksigenasi
 Monitor aliran oksigen
 Pertahankan posisi pasien
Vital sign Monitoring
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
. DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI
KEPERAWATAN HASIL

2 Ketidakefektifan bersihan Setelah diberikan asuhan keperawatan Airway Management


jalan napas berhubungan selama 3x 24 jam tidak terjadi gangguan  Posisikan pasien untuk
dengan benda asing dalam Ketidakefektifan bersihan jalan napas memaksimalkan ventilasi
jalan napas (ETT) dengan kriteria hasil:  Keluarkan sekret dengan suction
- Tidak terdengar suara ronki  Auskultasi suara nafas, catat
- Pasien tenang adanya suara tambahan
 Berikan bronkodilator bila perlu
 Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status O2
. DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI
KEPERAWATAN HASIL

3 Ketidakseimbangan nutrisi Setelah diberikan asuhan keperawatan selama Nutrition Management


kurang dari kebutuhan tubuh 3x 24 jam tidak terjadi gangguan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
berhubungan dengan ketidak ketidakseimbangan nutrisi kurang dari menentukan jumlah kalori dan nutrisi
mampuan mengabsorpsi diet kebutuhan tubuh dengan kriteria hasil: yang dibutuhkan pasien.
- Hb 10-16 %  Berikan substansi gula
- Ht 30-54 %  Berikan makanan yang terpilih (
sudah dikonsultasikan dengan ahli
- Albumin 3-5 mg/ dL gizi)
- Pitting udem 3 detik  Monitor jumlah nutrisi
Nutrition Monitoring
 Monitor kulit kering dan perubahan
pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut kusam,
dan mudah patah
 Monitor kadar albumin, , Hb, dan
kadar Ht
 Monitor kalori dan intake nutrisi
 Catat adanya edema
. DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI
KEPERAWATAN HASIL
4 Kelebihan volume cairan Setelah diberikan asuhan keperawatan selama Fluid management
berhubungan dengan gangguan 3x 24 jam tidak terjadi gangguan kelebihan  Pertahankan catatan intake dan output
mekanisme regulasi volume cairan dengan kriteria hasil: yang akurat
- MAP : 100-130 mmHg  Monitor hasil lab yang sesuai dengan
retensi cairan (BUN , Hmt ,
- Balance cairan seimbang atau +300cc
osmolalitas urin )
sampai +500cc
 Monitor status hemodinamik
- Pitting udem 1-2 detik termasuk CVP, MAP
- Natrium 133-145 mmol/L  Monitor vital sign
- Hematokrit 30-54 %  Monitor indikasi retensi / kelebihan
cairan (cracles, CVP , edema, distensi
- Sistolik 100-140 mmHg vena leher, asites)
- Diastolic 60-90 mmHg  Kaji lokasi edema
- HR 70-100 kali/menit  Monitor masukan makanan / cairan
dan hitung intake kalori harian
Fluid Monitoring
 Monitor serum dan elektrolit urine
 Monitor BP, HR, dan RR
 Monitor tekanan darah dan perubahan
irama jantung
 Catat secara akutat intake dan output
 Monitor adanya eodem perifer
IMPLEMENTASI
TGL/JA NO. DX. IMPLEMENTASI RESPON
M
02/09/2019 1,2,3,4 Memonitor tanda-tanda vital pasien S:-
O:
TD: 119/80 mmHg
MAP: 93 mmHg
RR:20 kali/menit
HR: 77 kali/menit
CVP : 10 cmH2O
Pasien gelisah
02/09/2019 1,2 Mempertahankan posisi pasien 30o untuk S:-
mengoptimalkan ventilasi O: sesak pasien terihat berkurang
02/09/2019 1,2 Mengkaji dan mempertahankan kebutuhan oksigen S:-
pasien O:
SpO2 99%
Terpasang ventilator mekanik dengan
jenis ventilasi spontan
P Control 12
Tidal volume 453
FiO2 35%
Peak flow 5
Sensitivity 3
Pressure support 7
02/09/2019 1,2 Mengkaji suara napas pasien S:-
O:
Terdengar suara ronki
RR: 22 kali/menit
02/09/2019 1,2 Mempertahankan jalan napas yang paten dengan S:-
melakukan suction untuk mengeluarkan sekret O: sudah tidak terdengar suara ronki
SpO2 99%
Secret berwarna putih
TGL/JA
M
NO. DX.
IMPLEMENTASI IMPLEMENTASI RESPON

02/09/201 1 Membersihkan mulut untuk menjaga S:-


9 kebersihan dan mencegah adanya akumulasi O:
sekret
Mulut terlihat bersih dan tidak
ada warna putih pada lidah,
membasahi bibir agar lembab

02/09/201 2 Memberikan obat bronkodilator ventolin S:-


9 2,5mg dan combivent 2,5 mg O:
RR: 20 kali/menit
SpO2 99%
Pasien terlihat nyaman dan
tenang

02/09/201 3 Memberikan diet cair antramix 200 cc S:-


9 melalui selang NGT O:
Sebelum memberikan diit cair
tidak terdapat residu
Diit cair antramix masuk 200
cc melalui selang NGT
GDS 78 mg/ dL
TGL/JA
M
NO. DX.
IMPLEMENTASI IMPLEMENTASI RESPON

02/09/2019 1,2,3,4 Memonitor input dan output cairan dan nutrisi S:-
pasien O:
Input : 2750 cc
Output: 3610
Balance cairan: +960 cc

02/09/2019 3,4 Memonitor adanya udem, nilai Hb, Ht S:-


O:
Pitting udem: 3 detik fdi ekstremitas
atas bawah kanan kiri
Hb 9,4%
Ht 28,1%
Kulit di ekstremitas bawah dan atas
kering dan mengelupas
03/09/2019 1,2,4 Memonitor tanda-tanda vital pasien S:-
O:
TD: 119/80 mmHg
MAP: 93 mmHg
CVP : 10,5 cmH2O
RR:20 kali/menit
HR: 77 kali/menit
SpO2 99%
Terpasang ventilator mekanik dengan
jenis ventilasi spontan
P Control 12
Tidal volume 453
FiO2 35%
Peak flow 5
Sensitivity 3
Pressure support 7
Pasien gelisah
TGL/JA
M
NO. DX.
IMPLEMENTASI IMPLEMENTASI RESPON

03/09/2019 1,2 Mengkaji dan mempertahankan kebutuhan oksigen S:-


pasien
O:
SpO2 99%
Terpasang ventilator mekanik
dengan jenis ventilasi spontan
P Control 14
Tidal volume 455
FiO2 50%
Peak flow 5
Sensitivity 2
Pressure support 7
RR 20 kali/menit
03/09/2019 1,2 Mengkaji suara napas pasien S:-
O:
Terdengar suara ronki
RR: 20 kali/menit
03/09/2019 1,2 Mempertahankan jalan napas yang paten dengan S:-
melakukan suction untuk mengeluarkan sekret
O: sudah tidak terdengar suara
ronki
SpO2 100%
Secret berwarna putih
03/09/2019 1 Membersihkan mulut dan hidung untuk S:-
mempertahankan aliran ventilasi oksigen adekuat
O:
Mulut terlihat bersih dan tidak ada
warna putih pada lidah,
membasahi bibir agar lembab
TGL/JA
M
NO. DX.
IMPLEMENTASI IMPLEMENTASI RESPON

03/09/2019 2 Memberikan obat bronkodilator ventolin 2,5mg dan S:


combivent 2,5 mg O:
RR: 20 kali/menit
SpO2 99%
Pasien terlihat nyaman dan tenang
03/09/2019 3 Memberikan diet cair antramix 200 cc melalui S:
selang NGT O:
Sebelum memberikan diit cair tidak
terdapat residu
Diit cair antramix masuk 200 cc
melalui selang NGT
GDS 85 mg/ dL
03/09/2019 1,2,3,4 Memonitor intake dan output cairan dan nutrisi S:-
pasien O:
Input : 1316 cc
Output: 1556cc
Balance cairan: +240 cc
03/09/2019 3,4 Memonitor adanya udem, nilai Hb, Ht dan turgor S:-
kulit O:
Pitting udem: 3 detik di ekstremitas
atas bawah kanan kiri
Hb 10.0%
Ht 29,7%
Kulit di ekstremitas bawah dan atas
kering dan mengelupas dan
diberikan salep valselin albumin
dicampur dengan desoxymetason 15
gr
Pada kulit kemerahan disekitar
stoma kolostomi dioleskan dengan
salep suliadiazine
TGL/JA
M
NO. DX.
IMPLEMENTASI IMPLEMENTASI RESPON

04/09/2019 1,2,4 Memonitor tanda-tanda vital pasien S:-


O:
TD: 116/73 mmHg
MAP: mmHg
CVP : 15 cmH2O
RR:18 kali/menit
HR: 77 kali/menit
SpO2 99%
Terpasang ventilator mekanik dengan
jenis SIM V
P Control 12
Tidal volume 572
FiO2 60%
Peak flow 6
Sensitivity 2
Pressure support 10
04/09/2019 1,2 Mempertahankan posisi pasien 30o untuk S:-
mengoptimalkan ventilasi O: pasien terlihat nyaman dan sesak
berkurang
04/09/2019 1,2 Mengkaji dan mempertahankan kebutuhan oksigen S:-
pasien O:
SpO2 99%
Terpasang ventilator mekanik dengan
jenis SIM V
P Control 12
Tidal volume 572
FiO2 60%
Peak flow 6
Sensitivity 2
Pressure support 10
RR 18 kali/menit
TGL/JA
M
NO. DX.
IMPLEMENTASI IMPLEMENTASI RESPON

04/09/201 1,2 Mengkaji suara napas pasien S:-


9 O:
Terdengar suara ronki
RR 20 kali/menit

04/09/201 1,2 Mempertahankan jalan napas yang paten S:-


9 dengan melakukan suction untuk O:
mengeluarkan sekret
sudah tidak terdengar suara
ronki
SpO2 100%
Secret berwarna putih keruh
04/09/201 2 Memberikan obat bronkodilator ventolin S:-
9 2,5mg dan combivent 2,5 mg setiap 8 jam O:
RR: 20 kali/menit
SpO2 99%
Pasien terlihat nyaman dan
tenang
04/09/201 3 Memberikan diet cair antramix 150 cc S:-
9 melalui selang NGT O:
Sebelum memberikan diit cair
tidak terdapat residu
Diit cair antramix masuk 200
cc melalui selang NGT
GDS 101 mg/ dL
TGL/JA
M
NO. DX.
IMPLEMENTASI IMPLEMENTASI RESPON

04/09/201 1,2,3,4 Memonitor intake dan output cairan dan S:-


9 nutrisi pasien O:
Input : 536 cc
Output: 1025 cc
Balance cairan: +489cc

04/09/201 3,4 Memonitor adanya udem, nilai Hb, Ht dan S:-


9 turgor kulit O:
Kulit di ekstremitas bawah dan
atas kering dan mengelupas
dan diberikan salep valselin
albumin dicampur dengan
desoxymetason 15 gr
Pada kulit kemerahan disekitar
stoma kolostomi dioleskan
dengan salep suliadiazine
Pitting udem 3 detik
Hb10.0 %
Ht 29.7 %
EVALUASI
TGL/JAM DIAGNOSA EVALUASI ( SOAP )
04/09/2019 Ketidakefektifan pola nafas S:-
berhubungan dengan hiperventilasi O:
TD: 98/73 mmHg
MAP: mmHg
CVP : 15 cmH2O
RR:18 kali/menit
HR: 77 kali/menit
SpO2 99%
Terpasang ventilator mekanik dengan jenis SIM V
P Control 12
Tidal volume 572
FiO2 60%
Peak flow 6
Sensitivity 2
Pressure support 10
SpO2 99%
Terpasang ventilator mekanik dengan jenis SIM V
P Control 12
Tidal volume 572
FiO2 60%
Peak flow 6
Sensitivity 2
Pressure support 10
RR 18 kali/menit
sudah tidak terdengar suara ronki
SpO2 100%
Secret berwarna putih keruh
Input : 540 cc
Output: 1045 cc
Balance cairan: +505cc
A: masalah teratasi sebagain
P: pertahankan intervensi 1,2,3,4
TGL/JAM DIAGNOSA EVALUASI ( SOAP )
04/09/2019 Ketidakefektifan bersihan jalan napas S:-
berhubungan dengan benda asing O:
dalam jalan napas (ETT) TD: 98/73 mmHg
MAP: mmHg
CVP : 15 cmH2O
RR:18 kali/menit
HR: 77 kali/menit
SpO2 99%
Terpasang ventilator mekanik dengan jenis SIM V
P Control 12
Tidal volume 572
FiO2 60%
Peak flow 6
Sensitivity 2
Pressure support 10
RR 18 kali/menit
sudah tidak terdengar suara ronki
SpO2 100%
Secret berwarna putih keruh
RR: 20 kali/menit
SpO2 99%
Pasien terlihat nyaman dan tenang
Input : 536 cc
Output: 1025 cc
Balance cairan: +489cc
Input : 540 cc
Output: 1045 cc
Balance cairan: +505cc
A: masalah teratasi sebagian
P: pertahankan intervensi 1,2,3,4
TGL/JAM DIAGNOSA EVALUASI ( SOAP )
04/09/2019 Ketidakseimbangan nutrisi kurang S:-
dari kebutuhan tubuh berhubungan O:
dengan ketidak mampuan
mengabsorpsi diet Kulit di ekstremitas bawah dan atas kering dan mengelupas dan
diberikan salep valselin albumin dicampur dengan
desoxymetason 15 gr
Pada kulit kemerahan disekitar stoma kolostomi dioleskan
dengan salep suliadiazine
Sebelum memberikan diit cair tidak terdapat residu
Diit cair antramix masuk 200 cc melalui selang NGT
GDS 101 mg/ dL
Input : 540 cc
Output: 1045 cc
Balance cairan: +505cc
Pitting udem 3 detik
Hb10.0 %
Ht 29.7 %
A:masalah teratasi sebagian
P: pertahankan intervensi 1,2,3,4
TGL/JAM DIAGNOSA EVALUASI ( SOAP )
04/09/2019 Kelebihan volume cairan S:-
berhubungan dengan gangguan O:
mekanisme regulasi
Kulit di ekstremitas bawah dan atas kering dan mengelupas
TD: 116/73 mmHg
MAP: mmHg
CVP : 15 cmH2O
RR:18 kali/menit
HR: 77 kali/menit
SpO2 99%
Input : 536 cc
Output: 1025 cc
Balance cairan: +489cc
Pitting udem 3 detik
Hb10.0 %
Ht 29.7 %
A: masalah teratasi sebagian
P: pertahankan intervensi 1,2,3,4
1. Pengkajian lebih banyak kesepsisnya
2. Pengkajian pada pasien yang menyebabkan odem
3. Intervensi dilakukan secara aplikatif, yang berfokus
pada masalah
4. Dx nutrisi dihilangkan
5. Dx Gg.pola napas dihilangkan digantikan dx yang
menyebabkan infeksi
6. Data diperlengkap