IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. Tinah Binti Maknoh

Umur : 49 tahun
No RM : 123751
Suku : Melayu
Alamat : Perumahan PJB II Blok A no. 17A
Hari/Tanggal: Rabu/02-10-2019
S: os datang ke IGD pukul 10:00 wib dengan keluhan badan meriang,
demam 2 hari, Riwayat TB 20 hari.
0: Kes: compos mentis
TD: 103/82 mmhg
HR: 72x/i
RR: 20x/i
T: 37,6c
Pemeriksaan Fisik:
Kepala dan Leher : dbn
Thorax : dbn
Abdomen : dbn
Ekstremitas : dbn
Genitalia : dbn
A: Susp. SLE + TB Paru
P: IVFD RL 30 tetes/menit
Inf. Sanmol 1fls/8jam
Inj. Pantopump 40mg/24jam
Visit dr. Dindin Sp.PD
S: Riwayat demam berulang hilang timbul ± 6 bulan, nyeri-nyeri sendi (+). Rambut
rontok sementara kulit kehitaman. Batuk -batuk (+), kelenjar leher membesar
bengkak. Os sedang proses obat di RS AB D/ TBC paru th/: paket TBC 2 minggu →
diganti oleh karena perih ulu hati.
0:Kes: compos mentis
KU: buruk
Keadaan Gizi: Sedang
TD: 103/82 mmhg
HR: 72x/i
RR: 24x/i
T: 37,6c
Pemeriksaan Fisik:
Kepala : wajah hiperpigmentasi, malar rash (-)
Mulut : Ulkus (+)
Leher : KGB multipel Ki-Ka
Thorax : Ronchi (+)

A: Susp. SLE + TB Paru

Limfadenopati Leher
TB paru DD/ Lupus Pneumonia
P:
⁻ Diet Lunak
⁻ Infus KaEn 3B II
2000cc/24jam
RL II
⁻ Sanmol drip/8jam
⁻ Metylprednisolon 125 mg dalam 50cc D5% drip 30
menit
⁻ Erdobat 3x1
⁻ Etambutol 2x500mg (di pasien)
⁻ Episan 3x15cc
⁻ Pantopump 1x1
⁻ Cek DR, GDS, GOT, GPT, Na, K, Ureum,Kreatinin
⁻ EKG, Ro Thorax
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
Hemoglobin 10,1 12-14 g/dl
Lekosit 5.400 5000-11000/ul
Hematokrit 29,7 40-49 Vol%
Trombosit 180.000 150000-500000/ul
Eritrosit 3,6 4,5-5,5 juta/ul
SGPT 90 0-40 u/l
SGOT 61 0-40 u/l
Ureum 19,6 10-50 mg/dl
Creatinin 0,6 0,2-1,5 mg/dl
Gula Darah Sewaktu 96 70-115 mg/dl
Elektrolit: Natrium 141 135-155 meq/l
Kalium 3,7 3,6-5,5 meq/l
Chlorida 106 94-111 meq/l
 Pembacaan Ro Thorax oleh
dr. Fennie Sp.Rad

Cor tidak membesar

Sinuses dan diafragma normal
Tak tampak bercak lunak

Kesan: Cor dan Pulmo tampak normal

Advice dr Dindin Sp.PD

EKG: SR
- Obat teruskan
- Besok pagi cek lab paket lupus diambil oleh petugas prodia
langsung
- Keluarga membayar langsung ke Prodia

Pukul 14:40wib
Ro : Tak tampak gambaran TB paru
Lab: Hb 10,1 L 5.400 Thr 180.000
GOT 90 GPT 61
Th/ Hepabalance 2x1
Hari/Tanggal: Kamis/03-10-2019

S: Pasien terasa batuk berkurang

O: TD: 110/75mmhg
HR: 79
T: 36,5
A: Susp. SLE
P:
-Konfirmasi Prodia ulang
-Obat teruskan
Hari/Tanggal: Jumat /04-10-2019

Visit dr. Putra Sp.PD

S: Perbaikan
O: Nyeri (-)
A: SLE
P:
- Penderita minta pulang
- Kontrol 7/10/2019
Hari/Tanggal: Selasa /08-10-2019
Poli dr.Dindin Sp.PD

S: Post rawat susp SLE + Drug Inducer + susp TB kelenjar. Demam

berkurang, mual muntah berkurang, batuk(+). Lab SLE belum ada.
0: TD: 102/71 mmhg
N: 73x/i
A: Susp SLE
Limfadenopati coli
P: Etambutol 2x500mg
Erdobat 2x1
Prednison 3x4mg
Lapraz 1x1
TERIMAKASIH