“SIROSIS HEPATIS”

Disusun Oleh:
Putri Kurnia (1102014214)
Prima Paramitha (1102013...)
Yobbi Arissaputra (1102013...)

Pembimbing:
dr. Andi Sutanto, SpPD, FINASIM
 IDENTITAS
PASIEN

• Nama : Tn. K
• Usia : 61 tahun
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Agama : Islam
• Alamat : Pinang Ranti
• Status : Menikah
• Tanggal Masuk RS : 27 Juli 2019
• Tanggal Pemeriksaan : 28 Juli 2019
 ANAMNESIS

Anamnesis (autoanamnesis dan alloanamnesis)

•Keluhan Utama : Muntah darah
•Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang diantar oleh keluarganya ke IGD RS Ridwan dengan keluhan muntah darah 4
kali sejak dua hari SMRS. Muntah hanya berisi gumpalan berwarna hitam kira – kira sebanyak 1
sendok makan setiap kali pasien muntah. Menurut keluarga pasien, sebelum pasien muntah,
pasien mengeluh perutnya terasa sakit sekali dan mual yang tidak terlalu hebat. Tidak lama
kemudian pasien muntah darah. Sehabis muntah pasien merasa lemas. Keluarga pasien hanya
memberi pasien minyak kayu putih agar pasien membaik. Tidak ada riwayat mengonsumsi
makanan atau minuman yang tidak pernah pasien konsumsi atau jajan sembarangan.
 ANAMNESIS
•Riwayat Penyakit Dahulu : •Riwayat Penyakit Keluarga
Diabetes Mellitus (+)
Tekanan darah tinggi disangkal
Penyakit jantung disangkal
Penyakit lambung disangkal
Penyakit hati disangkal
Trauma disangkal
Stroke disangkal
Penyakit paru disangkal
Penyakit bawaan disangkal
:
Ibu pasien pernah mengalami sakit kuning atau
hepatitis
•Habitualis dan Lingkungan :
Pasien memiliki riwayat merokok
Kebiasaan minum alkohol disangkal
Kebiasaan menggunakan jarum suntik disangkal
Kebiasaan konsumsi obat- obatan terlarang disangkal
 PEMERIKSAAN
FISIK
Kesan Umum:
• Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
• Kesadaran : Composmentis
• Berat Badan : 60 kg
• Tinggi Badan : 160 cm
• BMI : 23,4 kg/m2
Tanda Vital:
• Tekanan Darah : 110/70 mmHg
• Nadi : 73 x/menit
• Frekuensi pernapasan : 20 x/menit
• Suhu : 36,8oC
 PEMERIKSAAN
FISIK
Kepala:
• Kepala : Normosefalus • Gigi dan gusi : tidak ada perdarahan,
tidak ada infeksi
• Mata :
• Lidah :
› Sklera : Ikterik +/+
› Mukosa : Basah, tidak pucat
› Konjungtiva : Anemis +/+
› Permukaan : Bersih
› Palpebra : Edema -/- • Rongga Mulut : Mukosa oral lembab
• Telinga : Tidak ada kelainan bentuk, tidak ada
sekret • Rongga Leher :

• Hidung : Tidak ada pernapasan cuping hidung, › Pharing : Tidak hiperemis

tidak ada deviasi › Tonsil : Tidak ada pembesaran
• Bibir : Kering, tidak sianosis • Kelenjar Parotis : Tidak ada pembesaran
 PEMERIKSAAN
FISIK
Leher: Thoraks Depan:
• Inspeksi : • Inspeksi
› Kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran › Bentuk umum : simetris
› Sudut epigastrium : < 90 derajat
› Pembesaran vena : tidak terlihat
› Sela Iga : tidak ada pelebaran
› Kelenjar getah bening : tidak ada
› Frontal & sagital : tidak ada kelainan
pembesaran › Pergerakan : simetris kiri dan kanan
• Palpasi : › Skeletal : tidak ada retraksi

› Kaku kuduk : tidak ada › Kulit : tidak ada ulkus

› Iktus cordis : terlihat di ISC 5 linea
› Kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran midclavicula sinistra
› Kelenjar getah bening : tidak teraba › Tumor : tidak ada
 PEMERIKSAAN • Perkusi
FISIK › Paru-paru :
o Kanan : sonor
o Kiri : sonor
o Batas paru hati : ICS 5
• Palpasi
o Peranjakan : 1 ICS
› Kulit : tidak ada kelainan › COR :
› Muskulator : tidak ada retraksi o Batas atas : ICS 2
› Vokal fremitus : kiri = kanan o Batas kiri : 2 cm Lateral L. Aksilaris Ant Sin
› Mammae : tidak ada retraksi, tidak o Batas kanan : L. parasternal dextra
ada massa
› Ictus cordis : • Auskultasi
o Lokalisasi : ICS 5 linea › Paru-paru :
midclavicular sinistra o Suara pernafasan : Vesicular kanan = kiri
o Intensitas : tidak kuat angkat
o Vokal resonans : kiri = kanan
o Pelebaran : tidak ada
o Irama : reguler o Suara tambahan : ronchi -/-, wheezing -/-
o Thrill : tidak ada ›  C O R :
o Bunyi jantung : S1& S2 regular tidak ada kelainan
o Murmur : tidak ada
o Gallop : tidak ada
 PEMERIKSAAN Abdomen:
FISIK • Inspeksi
› Bentuk : membuncit
Thoraks Belakang: › Pergerakan waktu nafas : normal
• Inspeksi › Kulit : turgor normal
› Bentuk : normal
• Palpasi
› Pergerakan : simetris › Dinding perut : lembut, supel
› Skelet : tidak ada kelainan › Nyeri Tekan : positif di regio epigastrc
• Palpasi › Nyeri Lokal : positif di regio epigastric
› Vokal fremitus : kiri=kanan › Nyeri ketok CVA : -/-
• Perkusi : sonor › Hepar
Pembesaran : tidak dapat dinilai
• Auskultasi › Lien
› Paru-paru : Pembesaran : tidak dapat dinilai
o Suara Pernafasan : vesicular
o Vokal resonans : normal › Ginjal
Pembesaran : tidak dapat dinilai
o Suara tambahan : ronchi -/-,
wheezing -/-
• Perkusi
› Asites : ada
• Auskultasi
› Bising usus : positif 12x/menit
 PEMERIKSAAN
FISIK
Kaki dan Tangan (Extremitas ) :

• Inspeksi

› Bentuk : normal

› Palmar erythema : negatif

› Kulit : normal

› Clubbing finger : negatif

› Pergerakan : tidak terbatas

› Edema : -/-
• Palpasi

› Kulit : akral dingin

› Lain-lain: Edema Pitting -/-

 FOLLOW UP

A) Tanggal 29/7/19 C) Tanggal 21/05/19

› S : Os lemas, mual diertai muntah darah › S : OS mengeluhkan sulit tidur, gelisah,
batuk dan nyeri dada serta ulu hati
(+) 1 kali. masih dirasakan. Sesak nafas dan
penurunan kesadaran.
› O : TD : 100/70; N : 84x/m; R: 20x/m; S :
36,2 C › O : TD : 130/80; N : 80x/m; R: 20x/m; S :
M : Sklera ikterik +/+ 36,6 C
P : Ronchi +/+ M : sklera ikterik +/+
Abd : NTE (+), asites (+) P : Ronchi -/-
Abd : NTE (+) Nyeri ketok CVA -/-
B) Tanggal 30/7/19 Eks : bawah  edema -/-
› S : demam (-) os cenderung tidur,
muntah darah
› O : TD : 130/80; N : 80x/m; R: 20x/m; S :
36,5 C
M : sclera ikterik +/+
P : Ronchi -/-
 V PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Pemeriksaan Lab Darah (27/7/19)
• HEMATOLOGI KLINIK
› Hemoglobin : 9.2 g/dl
› Jumlah Leukosit : 9.4 ribu/uL
› Jumlah Hematokrit : 29 %
› Jumlah Trombosit : 162 ribu/Ul
 
Pemeriksaan Lab Darah (28/7/19)
• HEMATOLOGI KLINIK
› Hemoglobin : 8 g/dl
› Jumlah Leukosit : 7.9 ribu/uL
› Jumlah Hematokrit : 24 %
› Jumlah Trombosit : 145 ribu/Ul
Pemeriksaan Lab Darah (29/7/19)
• HEMATOLOGI KLINIK
› Hemoglobin : 9.4 g/dl
› Jumlah Leukosit : 16 ribu/uL
› Jumlah Hematokrit : 27 %
› Jumlah Trombosit : 111 ribu/Ul
• KIMIA DARAH
› Fungsi Hati :
Protein Total : 4.31 g/dl
Albumin : 2.05 g/dl
Globulin : 2.26 g/dl
Bilirubin Total : 2.78 mg/dl
Bilirubin direk : 1.69 mg/dl
Bilirubin Indirek : 1.09 mg/dl
SGOT : 615 U/l
SGPT : 576 U/l
 V PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Pemeriksaan USG

Kesan:
• Tampak lesi anechoic di cavum abdomen,
mengarah asites.
• Tampak hiperechoic kasar inhomogen
echostruktur hepar, ukuran membesar,
tampak lesi isoechoic membulat uk 3x3 cm
di lobus sinistra, mengarah hepatoma DD
sirosis hepatis.
 RESUME

Pasien laki laki berusia 61 tahun dengan keluhan sesak nafas kurang lebih satu bulan SMRS. Keluhan
dirasakan memburuk ketika aktivitas tetapi tidak membaik dengan istirahat. Sebelum akhirnya pasien
dibawa ke RS, sebelumnya pasien juga mengalami mual dan muntah yang berisi makanan campur
cairan namun tidak ada darah, nyeri dada dan ulu hati, perut membuncit, bengkak pada kaki, lemas
badan dan batuk berdahak berwarna putih kekuningan selama 3 hari. Pasien juga sering mengeluhkan
tidak nafsu makan. Keluhan nyeri dada dirasakan saat berbaring sering membuat pasien bangun pada
malam hari. Pasien memiliki riwayat penyempitan jantung, tekanan darah tinggi dan gastritis.
Dari hasil pemeriksaan fisik pasien dengan kesadaran composmentis, tekanan darah, tanda-tanda
vital yang lain dalam batas normal. Pemeriksaan kepala ditemukan dari matanya dengan conjunctiva
ikterik dan anemis, leher tidak ada keabnormalan, thorak dalam batas normal, abdomen membuncit
terdapat nyeri tekan yang positif di regio epigastrik disertai undulasi (+).
Hasil pemeriksaan penunjang dari pemeriksaan darah saat datang ke RS diketahui Hb dalam
keadaan kurang (9.2 g/dL), leukosit normal (9.4 ribu/uL). Pada pemeriksaan USG didapatkan kesan asites
dan mengarah ke hepatoma dengan diagnosis banding sirosis hepatis.
 DIAGNOSIS KERJA

• Gastritis Erosiva e.c Sirosis Hepatis

• Anemia
Thank You