NY.

SUDRIAH
(DHF & CUSHING
SYNDROME)
LISA NOVITA PUTRI BR GINTING
1865050041
 IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Umur : 77 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Status pernikahan : Menikah
Tanggal masuk : Selasa, 20 Agustus 2019
No. RM : 130465
DPJP : dr. Tommy P S, SpPD
ANAMNESIS

Keluhan Utama : Nyeri dada sebelah kiri bawah

 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

3 hari SMRS Pasien menegluh nyeri dada sebelah kiri seperti tersayat.
Nyeri bertambah saat pasien menarik nafas. Batuk (+), Demam (+)
hilang timbul sampai keluar keringat dingin. Mual (-), muntah (-), BAK
Normal, BAB normal

Saat di IGD pasien datang dengan keluhan nyeri dada kiri semakin berat
terutama saat narik nafas. Batuk (+), demam (-), mual (-), muntah (-),
perut kembung, BAK normal, BAB normal.
Timeline
3 hari SMRS
- Nyeri dada kiri seperti
tersayat. Nyeri bertambah
saat pasien menarik nafas.
- Batuk (+), Demam (+) hilang
timbul sampai keluar
keringat dingin.
- Mual (-), muntah (-), BAK
Normal, BAB normal
IGD
- Nyeri dada kiri semakin
berat terutama saat narik
nafas.
- Batuk (+), demam (-)
- Mual (-), muntah (-),
Perut kembung
- BAK normal, BAB normal.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
• Riwayat Hipertensi : sejak tahun 2018 terkontrol
• Riwayat Diabetes Mellitus : sejak tahun 2018 terkontrol
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
⚫ Riwayat Anemia (-)

⚫ Riwayat Asma (-)

⚫ Riwayat Hipertensi (-)

⚫ Riwayat Diabetes (-)

⚫ Riwayat Sakit Paru (-)

⚫ Riwayat Sakit Jantung koroner (-)

RIWAYAT SOSIAL DAN
KEBIASAAN
Minuman Alkohol(-)
Merokok (-)
Olahraga (-)
Riwayat penggunaan obat-obatan (-)
RIWAYAT ALERGI
Riw. Alergi obat-obatan (-)
Riw. Alergi makanan (-)
Riw. reaksi transfusi darah (-)
PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang

Kesadaran : Composmentis
Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah : 130/90 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
Suhu : 36.5 0C
Saturasi : 99 %
 PEMERIKSAAN SISTEM
Kepala : Normocephali
Mata : Mata cekung (-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), eksoftalmus (+/+)
Telinga : Normotia, Liang telinga lapang kanan dan kiri, sekret (-/-)
Hidung : tidak ada septum deviasi, nafas cuping hidung (-)
Mulut
�Bibir : Sianosis (-), mukosa kering (-)
�Gigi: Lengkap
�Lidah : Terletak di tengah, geographic tounge (-), coated tongue (-)
�Tonsil : T1– T1, hiperemis (-/-)
�Faring : Arcus faring simetris, hiperemis (-)

Leher : Kelenjar getah bening tidak teraba membesar

JVP : 5+2 cmH2O
Thoraks
Inspeksi : Pergerakan dinding thorax simetris, retraksi sela iga(-)
Palpasi : Vokal fremitus tidak dapat dinilai
Perkusi : Sonor / sonor
Auskultasi : Bunyi nafas dasar vesikuler, ronkhi(+/+) , wheezing (-/-)
Bunyi jantung I/II reguler, murmur (-), gallop (-)

•Abdomen
Inspeksi : Perut tampak datar
Auskultasi : Bising Usus (+), 6 kali/menit
Perkusi : Timpani, nyeri ketok (+) regio epigastrium
Palpasi : Supel, nyeri tekan (+) regio epigastrium
Ekstremitas
Atas : Akral hangat, CRT < 2”, edema -/-
Bawah : Akral hangat, CRT < 2”, edema -/-
Kulit : Turgor baik, ikterik (-), dermopati -
PEMERIKSAAN PENUNJANG
 20/08/2019
Hematologi Nilai Normal

Hb 10.4 11,7 – 15,7 g/dl

Eritrosit 3,29 3,8 – 5,2 juta/uL
Lekosit 11,15 3,8 – 11 ribu/uL
Basofil 0 0–1%
Eosinofil 4 2–4%
Batang 0 3–5%
Segmen 73 50 – 70 %
Limfosit 17 25 – 40 %
Monosit 6 2–8%
Hematokrit 30,6 40 – 53 %

MCV 93,9 80 – 100 fL

MCH 31,6 26 – 34 pg
MCHC 33,7 32 – 36 %
Trombosit 433 150 – 440 ribu/uL
HASIL LABORATORIUM
KIMIA KLINIK 20/8/2019 Nilai Normal

Gula Darah Sewaktu 118 mg/dL <200

Troponin T <40 ng/L - Negatif : < 50 ng/L

- Positif 1 : 50-100 ng/L (Kemungkinan
Myocard Infark )
- Positif 2 : 100-2000 ng/L
(Kemungkinan Myocard Infark )
- Positif 3 : > 2000 ng/L (Kemungkinan
Myocard infark)
DIAGNOSIS
1. Chest pain e.c Pleuritis Sinistra, Osteokondritis ICS 5-6 sinistra,
Atypical chest pain
2. DM tipe 2
3. Hipertensi grade 1
4. Edema paru
5. Cardiomegali
TINJAUAN
PUSTAKA
 Demam Berdarah
Dengue
• Definisi : Penyakit demam akut yang disebabkan
oleh virus dengue dan ditularkan melalui gigitan
nyamuk Aedes aegypty dan Aedes albopictus serta
memenuhi kriteria WHO untuk DBD
• dicurigai apabila ditemukan demam tinggi (40°C)
diikuti 2 dari gejala berikut:
– nyeri kepala,
– nyeri dibelakang mata,
– nyeri otot dan sendi,
– mual, muntah, atau timbul bintik merah.
• Gejala ini muncul selama 2-7 hari setelah 4-10 hari
dari pertama gigitan nyamuk yang terinfeksi.
INFEKSI
DENGUE
Derajat DBD
INFEKSI
DENGUE

Shock
Bleedin
g
 Serologi Infeksi
Dengue
• NS1:
– antigen nonstructural untuk replikasi virus yang dapat dideteksi
sejak hari pertama demam.
– Puncak deteksi NS1: hari ke 2-3 (sensitivitas 75%) & mulai tidak
terdeteksi hari ke 5-6.

• Untuk membedakan infeksi dengue primer atau sekunder

digunakan pemeriksaan IgM & IgG antidengue.
– Infeksi primer IgM (+) setelah hari ke 3-6 & hilang dalam 2 bulan,
IgG muncul mulai hari ke-12.
– Pada infeksi sekunder IgG dapat muncul sebelum atau
bersamaan dengan IgM
– IgG bertahan berbulan-bulan & dapat (+) seumur hidup sehingga
diagnosis infeksi sekunder dilihat dari peningkatan titernya. Jika
titer awal sangat tinggi 1:2560, dapat didiagnosis infeksi sekunder.

WHO SEARO, Dengue prevention & management.

Primary infection:
• IgM: detectable by days 3–5 after the onset of
illness,  by about 2 weeks & undetectable
after 2–3 months.
• IgG: detectable at low level by the end of the
first week & remain for a longer period (for
many years).
Secondary infection:
• IgG: detectable at high levels in the initial
phase, persist from several months to a
lifelong period.
• IgM: significantly lower in secondary
infection cases.

Infeksi Infeksi
TATALAKSANA
• Protokol 1 – Penanganan Tersangka DBD dewasa tanpa syok
• Protokol 2 – Pemberian cairan pada suspek DBD
dewasa di Ruang Rawat
• Protokol 3  Penatalaksanaan
DBD dengan peningkatan
Hematokrit > 20 %
• Protokol 4 – Penatalaksanaan perdarahan spontan pada
DBD dewasa
• Protokol 5 –
Penatalaksanaan
Sindrom Syok dengue
pada dewasa
 CUSHING
SYNDROME
Definisi
• Beberapa gejala yang muncul sebagai akibat dari terlalu
berlebihannya aktivitas dari hormon Glukokortikoid.

• Aktivitas berlebih tersebut disebabkan oleh :

• Berlebihannya pemberian obat corticosteroid
• Berlebihannya sekresi hormon ACTH
• Hiperplasia dari kortek adrenal

33
Epidemiologi

34
• Sindrom Cushing umumnya dianggap sebagai penyakit langka. Ini terjadi
dengan insiden 1-2 per 100,000 populasi per tahun. Namun, masih
diperdebatkan apakah kelebihan kortisol ringan mungkin lebih umum di
antara pasien dengan beberapa fitur Cushing seperti obesitas sentripetal,
diabetes tipe 2, dan osteoporosis. Pada sebagian besar pasien, sindrom
Cushing disebabkan oleh adenoma kortikotropis penghasil ACTH pada
hipofisis (Tabel 406-1), sebagaimana dijelaskan pada awalnya oleh Harvey
Cushing in 1912.
• Penyakit Cushing lebih sering memengaruhi wanita, dengan pengecualian
pada kasus prapubertas, di mana lebih sering terjadi pada anak laki-laki.
• Sebaliknya, sindrom ACTH ektopik lebih sering diidentifikasi pada pria.
Hanya 10% pasien dengan sindrom Cushing yang memiliki penyebab
utama adrenal penyakit mereka (mis., Kortisol otonom yang tidak
tergantung pada ACTH), dan sebagian besar pasien adalah wanita.
ETIOLOGI
Adrenal hyperplasia
- Secondary to pituitary ACTH overproduction Pituitary-hypothalamic
dysfunction
Pituitary ACTH - producing micro - or macroadenomas
- Secondary to ACTH or CRH-producing non endocrine tumors
(bronchogenic carcinoma, carcinoid of the thymus, pancreatic carcinoma,
bronchial adenoma)
Adrenal macronodular hyperplasia
Adrenal micronodular dysplasia
36
• Adrenal neoplasia
-Adenoma
-Carcinoma
• Exogenous, iatrogenic causes
-Prolonged use of glucocorticoids
-Prolonged use of ACTH

37
Patofisiologi
• Umumnya karena penggunaan obat kortikosteroid, jarang yang
berkaitan dengan produksi berlebih dari corticosteroid yang dihasilkan
oleh cortex adrenal

• Jika produksi corticosteroid berlebih bukan karena obat maka bisa

disebabkan oleh adanya tumor di kelenjar pituitary anterior yang
mensekresikan ACTH, dan menstimulasi cortex adrenal untuk
mensekresikan hormonnya walaupun jumlah hormon yang di
produksi sudah adekuat.

38
Lanjutan…
• Hiperplasia primer dari kelenjar adrenal tanpa adanya tumor di
pituitary jarang terjadi

• Etiologi tersebut, akan menyebabkan mekanisme umpan balik normal

yang mengendalikan fungsi cortex adrenal menjadi tidak efektif dan
pola harian yang sudah rutin dari hormon cortisol menjadi hilang

39
Manifestasi klinik :
• Gangguan emosi : perubahan terjadi pada suasana hati dan aktivitas
mental, kesukaran dan depresi umum terjadi serta meningkat dengan
semakin parahnya perubahan fisik yang terjadi

• Gangguan mata : jika cushing syndrome disebabkan oleh tumor di

pitutary, terjadi gangguan penglihatan karena tekanan dari
pertumbuhan tumor ke saraf optik

40
Lanjutan…
• “Moon faced” : bentuk wajah tampak seperti pada gambar dan kulit
wajah cenderung berminyak dan berjerawat

• Osteoporosis : katabolisme protein secara berlebih menyebabkan

tulang rapuh, kiposis, sakit punggung, dan bisa terjadi fraktur
kompresi pada tulang belakang, lemah dan letih

41
Lanjutan…
• Hipertensi : aktivitas yang meningkat dari hormon mineralocorticoid
mengakibatkan retensi sodium dan air berlebih sehingga bisa menjadi
etiologi terjadinya hipertensi dan hipertrofi jantung.

• Central type obesity : penumpukan lemak di area leher dan

subklavikula (buffalo hump), tubuh yang berat dengan ekstremitas
yang kurus.

42
Lanjutan…
• Hiperplasia adrenal : peningkatan sekresi ACTH
• Rentan terhadap infeksi
• Gangguan Toleransi Glukosa atau Frank Diabetes
cukup sering, khususnya pada Sindrom ACTH ektopik
• Hypokalemia : akibat meningkatnya aktifitas
mineralocortikoid dari kortisol sangat sering terjadi
pada sekresi ACTH ektopik
• Kulit tipis, rapuh dan mudah trauma/luka memar
(ekimosis/purpura), dan terbentuk striae di abdomen

43
Lanjutan…
• Kelebihan androgen pada wanita akan menyebabkan karakter laki –
laki akan lebih tampak daripada karakter wanita, seperti : tumbuh
rambut berlebih di wajah, payudara berhenti pertumbuhannya,
menstruasi berhenti, suaranya dalam.

44
Pemeriksaan Diagnostik
• Indikator cushing syndrome :
• Peningkatan sodium serum
• Peningkatan kadar glukosa darah
• Penurunan konsentrasi kalium serum
• Penurunan jumlah eosinofil darah
• Hilangnya jaringan limfoit

47
Lanjutan…
• Tes supresi dexamethasone merupakan screening untuk diagnosis
pituitary dan adrenal penyebab cushing syndrome :
• Dexamethasone 1 mg diberikan per oral pada jam 11 malam.
• Pada pukul 8 besok paginya, kadar plasma kortisol diperiksa
• Jika supresi kortisol < 5 mg/dL mengindikasikan hipotalamus-pituitary-
adrenal berfungsi dengan baik

48
Lanjutan…
• Pengukuran ACTH plasma dengan radioimmunoassay :
• Peningkatan kadar ACTH dan kortisol mengindikasikan adanya penyakit di
hipotalamus atau pituitary
• ACTH rendah tapi kortisol meningkat mengindikasikan adanya penyakit
adrenal

49
Lanjutan…
• CT Scan, Ultrasound, atau MRI bisa digunakan untuk melihat lokasi
jaringan adrenal dan mendeteksi tumor pada kelenjar adrenal

50
Penatalaksanaan Medis
• Jika penyebabnya tumor pituitary maka :
• Tumor di ambil dengan transsphenoidal hypophysectomy dengan
keberhasilan 90%.
• Radiasi juga bisa berhasil walaupun membutuhkan waktu beberapa bulan
untuk mengendalikan gejala yang muncul

• Jika penyebabnya hipertrofi pada adrenal maka terapinya adalah

adrenalectomy

51
Lanjutan…
• Setelah operasi, gejala insufisiensi adrenal akan mulai tampak 12 – 48
jam post operasi. Terapi yang diberikan adalah hydrocortisone untuk
beberapa bulan sampai kelenjar adrenal memberikan respon normal
terhadap kebutuhan tubuh.

• Jika kelejar adrenal diambil keduanya maka seumur hidup harus

diberikan pengganti hormon yang dihasilkan oleh cortex adrenal

52
Lanjutan…
• Inhibitor enzim adrenal (metyrapone, aminoglutethimide, mitotane,
ketoconazole) untuk mengurangi hiperadrenalism jika disebabkan
oleh sekresi ektopik ACTH karena tumor yang tidak bisa dihilangkan

• Monitor yang ketat sangat penting karena gejala inadekuat adrenal

bisa terjadi dan kemungkinan efek samping obat ini

53
Lanjutan…
• Jika cushing syndrome karena obat corticosteroid, berusahalah untuk
mengurangi obat ke dosis minimal yang dibutuhkan untuk menterapi
proses penyakit yang mendasarinya (autoimun, alergi, dan
transplantasi organ)

• Sering kali,berganti hari dalam terapi bisa menurunkan gejala cushing

syndrome dan memberikan waktu perbaikan untuk kelenjar adrenal
berespon terhadap ACTH

54