Anda di halaman 1dari 22

Case Based Discussio

G1P0A0 Usia 27 Tahun Hamil 40


Minggu dengan KPD > 24 jam

Lupita Sari
30101407226
Identitas pasien
• Nama : Ny. S
• Umur : 27 tahun
• Alamat : Ngroto RT 05 RW 02, Jepara

• Pendidikan : SMP
• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
• Status : Menikah
• No.RM : 000590930
• Pembiayaan : BPJS PBI
MASALAH PASIEN
No. Masalah Aktif Tanggal No.
Masalah Pasif

1. G1P0A0 usia 27 tahun, Hamil 40 28-03-2019 1.


minggu

2. Janin I Hidup Intra Uterine 28-03-2019 2.

3. Presentasi kepala Ṳ, Punggung kiri 28-03-2019 3.

4. Inpartu kala 1 28-03-2019 4.

5 Ketuban pecah dini > 24 jam 28-03-2019 5


ANAMNESIS PASIEN

Keluhan Utama : Kenceng-kenceng

Riwayat Penyakit Sekarang :


Pasien rujukan dari puskesmas mayong dibawa ke IGD RSUD Kartini. Awalnya pasien
mengeluhkan keluar air merembes dari jalan lahir pada hari kamis jam 09.00 WIB,
kemudian pagi hari jam 03.00, pasien mengeluh kenceng-kenceng. Kenceng-kenceng
semakin lama dirasakan semakin sering. Lalu pasien di bawa ke puskesmas dan
dikatakaln oleh bidan pembukaan sudah 4 cm dan kulit ketuban sudah pecah, detak
jantung janin (+), gerakan janin aktif dirasakan, kemudian pasien langsung di rujuk ke
RSUD RA Kartini.
RIWAYAT OBSTETRI
• Riwayat menstruasi
• Menarche : 15 Tahun
• Siklus Haid : 28 Hari
• Lama Haid : 7 Hari
• HPHT : 20-06-2018
• HPL : 27-03-2019
• Riwayat menikah : Menikah 1x, Usia pernikahan 1 tahun
• Riwayat ANC : 7 kali di bidan
• Riwayat KB :-
• Riwayat Obstetri : Hamil ini
RIWAYAT PENYAKIT RIWAYAT PENYAKIT
DAHULU KELUARGA
• Riwayat Asma (-) • Hipertensi (-)
• Hipertensi (-) • Penyakit Jantung (-)
• Penyakit Jantung (-) • DM (-)

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI : BPJS PBI


PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Tanda vital
Tekanan Darah : 130/90 mmHg
Nadi : 86x/menit
Pernapasan : 20x/menit
Suhu : 36,50C
Berat badan : 53Kg
Tinggi badan : 143 cm
BMI : 25.02 Kg/m2
Status Internus

• Kepala :Mesosefal
• Kulit :Turgor kulit cukup
• Mata :Konjuctiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik
(-/-)
• Mulut :Sianosis (-), pucat (-)
• Tenggorokan :T1-1, faring hiperemis
• Leher :Pembesaran KGB (-/-), massa (-)
• Thorax :Simetris, retraksi (-)
PEMERIKSAAN FISIK - PULMO
INSPEKSI ANTERIOR POSTERIOR

RR : 23x/min, RR : 23x/min,
Hiperpigmentasi (-), Hiperpigmentasi (-),
Statis
Hemithoraks D=S, ICS Hemithoraks D=S, ICS
Normal, Diameter AP < LL Normal, Diameter AP < LL

Pergerakan Hemithorax Pergerakan hemithorax


kanan = kiri kanan = kiri
Dinamis
Tidak terlihat gerakan otot Tidak terlihat gerakan otot
bantu nafas, retraksi ICS (-) bantu nafas, retraksi ICS (-)

• Palpasi: nyeri (-), tumor (-), • Palpasi: nyeri (-), tumor (-),
pelebaran ICS (-), Sterm pelebaran ICS (-), Sterm
fremitus D =S fremitus D =S
Palpasi, perkusi,
• Perkusi: sonor • Perkusi: sonor
dan auskultasi
• Auskultasi: Suara nafas • Auskultasi: Suara nafas
dasar vesikuler, ronchi (-) , dasar vesikuler, ronchi (-) ,
wheezing (-) wheezing (-)
PEMERIKSAAN FISIK - COR
INSPEKSI ANTERIOR

Inspeksi Iktus kordis tidak tampak

Pulsus parasternal (-), pulsus epigastrium (-),


Palpasi
pulsus sternal lift (-)

Batas kanan : ICS 5 linea sternalis sinistra


Batas kiri : ICS 5 linea midclavicula sinistra
Perkusi 2cm ke arah medial
Batas atas : ICS 2 linea sternalis sinistra
Batas pinggang : ICS 3 linea parasternalis sinistra

• Mitral : S1 & S2, bising suara jantung (-)


• Trikuspid : S1 & S2, bising suara jantung (-)
Auskultasi
• Aorta : S1 & S2, bising suara jantung (-)
• Pulmonal : S1 & S2, bising suara jantung (-)
PEMERIKSAAN FISIK - ABDOMEN
INSPEKSI ANTERIOR
bentuk cembung, sikatrik (-), striae (-),
Inspeksi caput medusa (-), hiperpigmentasi (-),
spider nevi (-)
Gerak peristaltik (+)  20 kali/menit,
Auskultasi
bising pembuluh darah (-)

Perkusi 4 regio : timpani


Hepar : pekak (+), liver span dextra 11
Perkusi cm, sinistra 6 cm
Lien : troube space (-)
Ginjal : nyeri ketok ginjal (-)

Superfisial Nyeri tekan abdomen (+),


Massa (-), defence muscular (-)
Dalam  Nyeri tekan dalam (-)
Palpasi
Organ  Hepar tidak teraba membesar,
lien schuffner (0), ginjal tidak teraba
membesar
PEMERIKSAAN EKSTREMITAS

EKSTREMITAS SUPERIOR INFERIOR

Edema -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Sianosis -/- -/-

Capillary
<2” / <2” <2” / <2”
refill
PEMERIKSAAN OBSTETRI
Palpasi :

• Tinggi fundus uteri (TFU) : 31 cm

Leopold :
• Leopold I : teraba 1 bagian besar bulat lunak di fundus
• Leopold II : teraba 1 bagian memanjang di sisi kanan ibu
• DJJ : 151 x/mnt
• Leopold III : teraba 1 bagian besar bulat keras di bagian bawah
• Leopold IV : teraba konvergen sudah masuk pintu atas
panggul
PEMERIKSAAN OBSTETRI
• His : 3 x/ 10’/30”
• PPV : lendir
• Vaginal Toucher : pembukaan
4cm, KK (-), portio tebal, kepala
turun H.I
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah rutin (28-03-2019)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Perempuan

Hemoglobin 11,2 gr% 12-16

Leukosit) 8,610 mm 4000-10000

Trombosit 150.000 mm 150000-400000

Hematokrit 34,5 % 37-43

Golongan Darah A Rh (+)

GDS 83 mg% 80-150

HbsAg Negatif (-)

Waktu Pembekuan (CT) 4’.30’’ Menit 2-6

Waktu Perdarahan (BT) 2’.15” Menit 1-3


EKG (28 Maret 2019)
Deskripsi
Kesan : Normo Sinus
DIAGNOSIS
• G1P0A0 Usia 27 Tahun
• Usia Kehamilan 40 Minggu
• Janin I Hidup Intra Uterin
• Letak Kepala, puki
• Inpartu Kala I
• Kpd > 24 jam
SIKAP
• Ip. Dx :- • Ip Mx :
Pengawasan KU, TTV, PPV,
HIS, DJJ, kemajuan
• Ip. Tx : persalinan
• Infus RL 20 TPM
• Injeksi Cefotaxsme 1Gr/10 jam
• Tunggu dan Evaluasi per 4 jam
• Ibu miring kiri
• Pengawasan 10
SIKAP
•Ip Ex :
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga
tentang kondisi pasien
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga
tentang prognosis kehamilan pasien dan
tindakan yang akan dilakukan serta
kemungkinan yang akan terjadi pada
pasien dan janin.
LAPORAN PERSALINAN
Tanggal (Jam) Tanda Vital HIS DJJ KU dan lain-lain

29-03-2019 TD: 130/90 3x10'/20" 151 x/m KU baik dan CM


mmHg
(13.16) TFU 31 cm
N: 102 x/m
VT pembukaan 4 cm, KK (-), letak kepala,
RR: 20 x/m portio teraba tebal, kepala turun di H.I

T: 36,50C

(15.45) 3x10'/20" 140 x/m Injeksi cefotaxim

(16.15) 3x10'/20" 149 x/m VT lengkap , kk (-), kep turun di H 2+

(16.30) 3x10'/20" 148 x/m Telah partus spontan bayi LH, perempuan BBL
3000 gram, PB 48cm, LK 31 cm, LD 33 cm, AS
8-9-10

Plasenta lahir spontan lengkap, infrak (-),


hematom (-),

Tx : injeksi oksi 1Ampul (IM+Drip)


Tanggal Ja
LAPORAN NIFAS
KU & TTV Laktasi Uterus Lochea Vulv Psikologis
(jam) m (TFU dan a
k Kontraksi)
e

29-03-19 1 Baik, CM Sudah keluar 2 jari dibawah pusat dan Rubra Inta Baik
(08.00) TD 110/70 kontraksi baik k
N 80 x/m

30-03-19 1 Baik, CM Sudah keluar 2 jari dibawah pusat dan Rubra Inta Baik
(08.00) TD 120/80 kontraksi baik k
N 84 x/m
LAPORAN CATATAN
Tanggal (jam)
KEMAJUAN Diagnosis Sikap
29-03-2019 S: Inf RL 20 tpm
(08.00)
BAK (+), BAB (-), flatus (+) PO. Amoxilin 500 mg/8 jam
ASI +/+ PO. Asam nefenamat 500 mg/8 jam
O: PO. Metergin tab/8 jam
KU: baik dan CM PO. Fe 1 tab /24 jam
TD: 110/70 mmHg
N: 80 x/m Monitor
RR: 18 x/m KU
T: 36,20 C TTV
Status internus DBN PPV
TFU 2 jari dibawah pusat dan kontraksi kuat
PPV lochea rubra

A:
P1A0 usia 27 tahun partus spontan dengan kpd

30-03-2019 S: BLPL
(08.00)
BAK (+), BAB (-), flatus (+)
ASI +/+
O:
KU: baik dan CM
TD: 120/80 mmHg
N: 84 x/m
RR: 20 x/m
T: 36,70 C
Status internus DBN
TFU 2 jari dibawah pusat dan kontraksi kuat
PPV lochea rubra

A:
P1A0 usia 27 tahun partus spontan dengan kpd ( H.1)