TEMPAT SAMPAH

Kawan, lihatlah
Aku si tempat sampah
Selalu menanti semua
Tak kenal lelah
Kawan, kemarilah
Perhatikan, amatilah
Sampah harus dipilah
Agar hari ceria
Organiiik… Anorganik…
Supaya Bumi cantik
Keindahan tak terusik
Bermain dengan asyik..... 2x
 KERANJANG SAMPAH
Jika ku makan pisang
Tidak dengan kulitnya
Kulit ku lempar keranjang
Keranjang apa namanya
Keranjang sampah namanya

Jika makan rambutan

Tidak dengan kulitnya
Kulit ku lempar keranjang
Keranjang apa namanya
Keranjang sampah namanya
 KARTU KESEHATAN KELUARGA ( K3 )
Nama
Propinsi : ……………………………………….. RT : ……………...…………… Pewawancara : ……………………………………..

Kabupaten/Kota : …….…………………………………. RW : ………………...………… Tanggal : ……………………………………..

No.
Kecamatan : ……………………………………….. Klaster : ……………………… Dasa Wisma : ……………………………………..

No. ID
Desa/Kelurahan : ……………………………………….. RT : ………………...…………
Dusun : ………………………………………..

IDENTITAS KELUARGA DAN INDIKATOR KARTU KESEHATAN KELUARGA

INDIKATOR GEMMASS
Jeni Penghasil
N s Umu Hub.Dg Pekerjaa Pendidika an Cuci tangan
Nama Gakin Persalina Penimb.
Imunisasi
Menggunak
Dg Air
Menggunak Membera Makan
O Kela r Kep. RT n n sebulan n Oleh ASI Eks. Bayi & an Air an jamban ntas Buah &
min (Rp) Campak Bersih &
nakes Balita Bersih Sehat Jentik Sayur
Sabun
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

TOTAL

Jumlah jawaban 1 ( Ya )

Jumlah jawaban 0 ( Tidak )

Rata - rata

Kriteria

INDIKATOR GEMMASS
INDIKATOR FISIK
No Tdk Kondisi Fisik Bangunan Rumah SAMPAH
Aktifitas
Merokok Kepad Tempat Pengelol SPAL Kebersihan Rumah Keterangan
Fisik Lantai Ventilasi Total Total
dlm Rmh atan sampah aan
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1

TOTAL
Jml.Jwbn 1 ( Ya )
Jml.Jwbn 0 ( Tidak )
Rata – Rata
Kriteria

SKOR RUMAH TANGGA NILAI KRITERIA :

 REKAPITULASI KAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)
TATANAN RUMAH TANGGA TAHUN ...............
TABULASI KARTU KESEHATAN
Rekapitulasi Dasa Wisma KELUARGA DESA/DUSUN......................

INDIKATOR PERILAKU SEHAT RUMAH TANGGA

Persalina Asi Penimba Imunisasi Menggun Cuci Menggun Member Makan Aktifitas Tidak Skor Kriteria
n Nakes Ekslusif ngan bayi campak akan air tangan akan antas buah, fisik merokok
No Nama KK
& balita bersih dengan jamban jentik sayur & dlm
air bersih sehat ikan rumah
& sabun

1
2
3
4
10
JUMLAH
%

TABULASI INDIKATOR RUMAH SEHAT

INDIKATOR RUMAH SEHAT RUMAH
No Nama KK Lantai Ventilasi Kepadata Kebersih sampah SPAL Jamban Sumber Tidak ada Tidak ada Skor Kriteria
n an T. Pengelola sehat air sehat jentik jentik
Sampah an
1
2
3
4
5
10
JUMLAH
 REKAPITULASI KAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)
TATANAN RUMAH TANGGA TAHUN ...............
Rekapitulasi Kelurahan/Desa Desa/Dusun........................
INDIKATOR PERILAKU SEHAT RUMAH TANGGA
Persalinan Asi Ekslusif Penimbanga Imunisasi Menggunak Cuci tangan Menggunak Memberant Makan Aktifitas Tidak Skor Kriteria
Dasa Wisma Nakes n bayi & campak an air bersih dengan air an jamban as jentik buah, sayur fisik merokok
balita bersih & sehat & ikan dlm rumah
sabun
Jml
%
Jml
%
Jml
%
Jml
Desa
%

INDIKATOR RUMAH SEHAT RUMAH

Lantai Ventilasi Kepadatan Kebersihan sampah SPAL Jamban Sumber air Tidak ada Tidak ada Skor Kriteria
Dasa Wisma
sehat sehat jentik jentik
T. Sampah Pengelolaan
Jml
%
Jml
%
Jml
Desa
%