Dr.

Luwiharsih,MSc
Tempat & tgl Lahir : Pati, 28 Pengalaman Kerja
April o Surveior & Pembimbing
Jabatan sekarang : Akreditasi RS mulai tahun
• Ka Bidang Diklat KARS 2011 1995 sd sekarang
– 2014 o Direktur RSK Sitanala
• Ka Divisi Mutu PERSI 2012 – Tangerang 2007 – 2010
2015 o Ka Sub Dit RS Pendidikan
Pendidikan 2005 – 2007
• SI FK Unair o Ka Sub Dit RS Swasta 2001 –
• SII Pasca Sarjana UI 2005
o Ka Sub Dit Akreditasi RS 1995
- 2001

risk manj 10-11 juni 2014 2

Komisi Akreditasi Rumah Sakit
• Dalam menetapkan prioritas ada beberapa pertimbangan
yang harus diperhatikan, yakni:

1. Besarnya masalah yang terjadi

2. Pertimbangan biaya

3. Persepsi Pemberi pelayanan asuhan

4. Bisa tidaknya masalah tersebut diselesaikan

• Dalam menetapkan prioritas  prioritaskan pada proses-

proses kegiatan utama yang kritikal, risiko tinggi, cenderung
bermasalah yang langsung terkait dengan mutu asuhan dan
keamanan lingkungan
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
1. Penetapan prioritas adalah suatu proses yang
dilakukan oleh sekelompok orang dengan
menggunakan metode tertentu untuk
menentukan urutan prioritas dari yang paling
penting sampai yang kurang penting

2. Penetapan prioritas dapat dilakukan secara

kualitatif dan kuantitatif

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

3. Cara pemilihan prioritas masalah banyak
macamnya. Secara sederhana dapat
dibedakan menjadi dua macam, yaitu

– Scoring Technique (Metode Penskoran)

– Non Scoring Technique

Bila tidak tersedia data, maka cara menetapkan

prioritas masalah yang lazim digunakan adalah

dengan teknik non-skoring

1. Metode Delbeq

2. Metode Delphi
• Menetapkan prioritas masalah menggunakan
teknik ini adalah melalui diskusi kelompok namun
peserta diskusi terdiri dari para peserta yang tidak
sama keahliannya, maka sebelumnya dijelaskan
dahulu sehingga mereka mempunyai persepsi
yang sama terhadap masalah-masalah yang akan
dibahas.

• Hasil diskusi ini adalah prioritas masalah yang

disepakati bersama.
1. Peringkat masalah ditentukan oleh sekelompok ahli yang berjumlah
antara 6 sampai 8 orang
2. Mula-mula dituliskan pada white board masalah apa yang akan
ditentukan peringkat prioritasnya
3. Kemudian masing-masing orang tersebut menuliskan peringkat urutan
prioritas untuk setiap masalah yang akan ditentukan prioritasnya
4. Penulisan tersebut dilakukan secara tertutup
5. Kemudian kertas dari masing-masing orang dikumpulkan dan hasilnya
dituliskan di belakang setiap masalah
6. Nilai peringat untuk setiap masalah dijumlahkan, jumlah paling kecil
berarti mendapat peringkat tinggi (prioritas tinggi).
 MASALAH YG PESERTA DELBEQ TOTAL RANGKING
SUDAH PRIORITAS
I II III IV V VI
DIIDENTIIKASI
OLEH KELOMPOK
AHLI
MASALAH A 1 1 2 3 1 2 10 I

MASALAH B 2 3 1 2 3 1 12 II

MASALAH C 3 2 3 1 2 4 15 III

MASALAH D 4 5 6 4 5 3 27 IV

MASALAH E 5 4 5 5 4 6 29 V

MASALAH F 6 6 4 6 6 5 34 VI

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

• Delbeque menyarankan dilakukan satu kali lagi
pemberian peringkat tersebut, dengan harapan
masing-masing orang akan mempertimbangkan
kembali peringkat yang diberikan setelah
mengetahui nilai rata-rata

• Tidak ada diskusi dalam teknik ini, yaitu untuk

menghindari orang yang dominan mempengaruhi
orang lain
 MASALAH YG PESERTA DELBEQ TOTAL RANGKING
SUDAH PRIORITAS
I II III IV V VI
DIIDENTIIKASI
OLEH KELOMPOK
AHLI
MASALAH A 1 1 2 1 1 2 8 I

MASALAH B 2 3 1 2 3 1 12 II

MASALAH C 3 2 3 3 2 3 16 III

MASALAH D 4 4 4 4 4 4 24 IV

MASALAH E 5 5 6 5 5 6 32 V

MASALAH F 6 6 5 6 6 5 34 VI

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 MASALAH YG SUDAH TOTAL I TOTAL KE II TOTAL Prioritas
DIIDENTIIKASI OLEH (I+II)
KELOMPOK AHLI
MASALAH A 10 8 18 I

MASALAH B 12 12 24 II

MASALAH C 15 16 31 III

MASALAH D 27 24 31 IV

MASALAH E 29 32 61 V

MASALAH F 34 34 68 VI

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

1. Menentukan siapa yang seharusnya ikut dalam
menentukan peringkat prioritas tersebut

2. Penentuan peringkat bisa sangat subyektif

3. Cara ini lebih bertujuan mencapai konsensus

dari interest yang berbeda dan tidak untuk
menentukan prioritas atas dasar fakta
• Masalah-masalah didiskusikan oleh sekelompok orang yang
mempunyai keahlian yang sama. Melalui diskusi tersebut akan
menghasilkan prioritas masalah yang disepakati bersama.
Pemilihan prioritas masalah dilakukan melalui pertemuan
khusus. Setiap peserta yang sama keahliannya dimintakan
untuk mengemukakan beberapa masalah pokok, masalah yang
paling banyak dikemukakan adalah prioritas masalah yang
dicari
 Caranya
1. Identifikasi masalah yang hendak/ perlu diselesaikan

2. Membuat kuesioner dan menetapkan peserta/para ahli yang dianggap

mengetahui dan menguasai permasalahan

3. Kuesioner dikirim kepada para ahli, kemudian menerima kembali jawaban

kuesioner yang berisikan ide dan alternatif solusi penyelesaian masalah

4. Pembentukan tim khusus untuk merangkum seluruh respon yang muncul

dan mengirim kembali hasil rangkuman kepada partisipan

5. Partisipan menelaah ulang hasil rangkuman, menetapkan skala prioritas/

memeringkat alternatif solusi yang dianggap terbaik dan mengembalikan
kepada pemimpin kelompok/pembuatan keputusan
Pada cara ini pemilihan prioritas dilakukan dengan memberikan score (nilai)

untuk berbagai parameter tertentu yang telah ditetapkan. Parameter yang

dimaksud adalah:
1. Prevalensi penyakit (prevalence) atau besarnya masalah
2. Kenaikan atau meningkatnya prevalensi (rate of increase)
3. Keinginan masyarakat untuk menyelesaikan masalah tersebut (degree of
unmeet need)
4. Keuntungan sosial yang diperoleh bila masalah tersebut diatasi (social
benefit)
5. Teknologi yang tersedia dalam mengatasi masalah (technical feasibility)
6. Sumber daya yang tersedia yang dapat dipergunakan untuk mengatasi
masalah (resources availibility)
 Terdapat beberapa kriteria yang harus dipenuhi
1. Prevalence Besarnya masalah yang dihadapi

2. Seriousness Pengaruh buruk yang diakibatkan oleh

suatu masalah dalam RS dan dilihat dari
besarnya angka kesakitan dan angka
kematian, data IKP akibat masalah
kesehatan tersebut

2. Seriousness Kemampuan untuk mengelola dan

berkaitan dengan sumber daya

4. Community :Sikap dan perasaan masyarakat terhadap

concern masalah kesehatan tersebut
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
• Parameter diletakkan pada baris dan masalah-masalah yang
ingin dicari prioritasnya diletakkan pada kolom. Kisaran skor
yang diberikan adalah satu sampai lima yang ditulis dari arah
kiri ke kanan untuk tiap masalah. Kemudian dengan
penjumlahan dari arah atas ke bawah untuk masing-masing
masalah dihitung nilai skor akhirnya. Masalah dengan nilai
tertinggi dapat dijadikan sebagai prioritas masalah. Tetapi
metode ini juga memiliki kelemahan, yaitu hasil yang didapat
dari setiap masalah terlalu berdekatan sehingga sulit untuk
menentukan prioritas masalah yang akan diambil.
KRITERIA SKORING (1-5)
Masalah A Masalah B Masalah C Masalah D
Prevalence 5 5 4 5

Seriousness 5 5 5 5

Manageability 3 4 5 5

Community 3 4 5 5
concern

TOTAL SKOR 16 18 19 20
PRIORITAS IV III II I

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 Dilakukan pembobotan terhadap beberapa area perbaikan

High Risk High Volume Problem Prone

(nilai x bobot = skor) (nilai x bobot = skor) (nilai x bobot = skor)
Rentang Nilai = 1 - 5 Rentang Nilai = 1 - 5 Rentang Nilai = 1 - 5
Area Prioritas Jumlah
Bobot = 50 Bobot = 30 Bobot = 20

N B S N B S N B S

ICU 4 50 200 3 30 90 4 20 80 370

IGD 3 50 150 3 30 90 3 20 60 300

IBS 5 50 250 3 30 90 3 20 60 400

Rawat Inap 3 50 150 5 30 150 3 20 60 360

FARMASI 4 50 200 5 30 150 3 20 60 310

Area Prioritas Perbaikan  IBS

Akreditasi Versi 2012 21

 Dilakukan pembobotan terhadap beberapa area perbaikan

High Risk High Volume Problem Prone

(nilai x bobot = skor) (nilai x bobot = skor) (nilai x bobot = skor)
Rentang Nilai = 1 - 5 Rentang Nilai = 1 - 5 Rentang Nilai = 1 - 5
Pelayanan Prioritas Jumlah
Bobot = 50 Bobot = 30 Bobot = 20

N B S N B S N B S

AMI 4 50 200 3 30 90 5 20 100 390

STROKE 4 50 200 3 30 90 4 20 80 370

DBD 3 50 150 5 30 150 3 20 60 360

THYPOID 3 50 150 5 30 150 3 20 60 360

APPENDICITIS 3 50 150 5 30 150 3 20 60 360

Pelayanan Prioritas Perbaikan  AMI

Akreditasi Versi 2012 22

Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Standar PMKP.1.2
Pimpinan menetapkan proses yang dijadikan prioritas untuk
dilakukan evaluasi dan kegiatan PMKP yang harus
dilaksanakan.

Elemen Penilaian PMKP.1.2.

1. Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatan
evaluasi
2. Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam
kegiatan peningkatan dan keselamatan pasien
3. Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien di tetapkan sebagai
salah satu prioritas
luwi 1 sept 2014 24
PENETAPAN PRIORITAS

Proses kegiatan yang

evaluasi

Kegiatan PMKP di area

prioritas

Penerapan SKP di area

prioritas

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Standar PMKP.2.1.

Pedoman praktek klinis dan clinical pathway dan atau protokol

klinis digunakan sebagai pedoman dalam memberikan asuhan
klinis

Elemen Penilaian PMKP.2.1.

1. Setiap tahun pimpinan menentukan paling sedikit lima area

prioritas dengan fokus penggunaan pedoman klinis, clinical
pathways dan/atau protokol klinis

 5 area prioritas untuk penggunaan Panduan Praktik Klinis

(PPK) dan Clinical Pathway (CP)
luwi 1 sept 2014 26
2. RS dlm melaksanakan pedoman praktek klinis, clinical pathways

dan/atau protokol klinis melaksanakan proses a) sp h) dalam

Maksud dan Tujuan
Kebijakan pelaksanaan PPK dan CP :
a. dipilih dari yg dianggap cocok dgn yan & pasien RS (bila ada, pedoman
nasional yang wajib dimasukkan dalam proses ini);
b. dievaluasi berdasarkan relevansinya untuk mengidentifikasi populasi pasien
c. jika perlu disesuaikan dgn teknologi, obat-obatan, & sumber daya lain di RS
atau dengan norma profesional yang diterima secara nasional
d. dinilai untuk bukti ilmiah mereka;
e. diakui secara remsi atau digunakan oleh rumah sakit;
f. diterapkan dan di monitor agar digunakan secara konsisten dan efektif;
g. didukung oleh staf terlatih melaksanakan pedoman atau pathways;
h. diperbaharui secara berkala berdasarkan perub. dlm bukti & hasil evaluasi
dari proses dan hasil (outcomes)
luwi 1 sept 2014 27
Standar PMKP.2.1.

Pedoman praktek klinis dan clinical pathway dan atau protokol klinis digunakan
sebagai pedoman dalam memberikan asuhan klinis

Elemen Penilaian PMKP.2.1.

3. RS melaksanakan pedoman klinis dan clinical pathways atau protokol klinis di

setiap area prioritas yang ditetapkan  Implementasi di Rekam Medis

4. Pimpinan klinis dapat menunjukkan bagaimana penggunaan pedoman klinis,

clinical pathways dan atau protokol klinis telah mengurangi adanya variasi dari
proses dan hasil (outcomes)  AUDIT MEDIS

luwi 1 sept 2014 28

• Standar PMKP.3.
Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci dalam struktur rumah
sakit, proses-proses, dan hasil (outcome) untuk diterapkan di seluruh rumah
sakit dalam rangka peningkatan mutu dan rencana keselamatan pasien.

• Standar PMKP.3.1
Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk masing-masing
struktur, proses dan hasil (outcome) setiap upaya klinis.

• Standar PMKP.3.2.
Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk masing-masing
struktur, proses-proses dan hasil manajerial.

• Standar PMKP.3.3.
Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk masing-masing
sasaran keselamatan pasien (lihat Kelompok III)
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 • Prioritas proses keg yg di evaluasi
PMKP • Keg PMKP di area Prioritas
1.2 • Penerapan SKP di area prioritas

PMKP • Lima area prioritas penggunaan PPK & CP

2.1
KONSISTEN
• Indikator kunci/proritas di 11 area klinik PMKP 9
PMKP • 5 Indikator International Library prioritas EP 2
3.1

PMKP • Indikator kunci/prioritas di 9 area manajemen

3.2

PMKP • Indikator kunci/prioritas di SKP

3.3
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
1. Identikasi masalah-masalah di pelayanan
• Data Insiden Keselamatan Pasien (Sentinel, KTD, KNC)
• Komplain pasien
• Hasil capaian indikator mutu, dll

2. Tetapkan yang ingin diperbaiki areanya/unitnya dan atau fokus ke pelayanan

yang ingin diperbaiki.

3. Lakukan penetapan prioritas masalah melalui metode non skoring atau

skoring

4. Setelah prioritas ditetapkan maka tetapkan kegiatan PMKP nya yaitu :

• Penggunaan PPK dan CP  standarisasi asuhan klinis

• Penerapan indikator mutu area klinis, area manajemen

• Penerapan SKP dan monitoring nya

5. Buat SK Penetapan Prioritas Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 Dilakukan pembobotan terhadap beberapa area perbaikan

High Risk High Volume Problem Prone

(nilai x bobot = skor) (nilai x bobot = skor) (nilai x bobot = skor)
Penentuan area Rentang Nilai = 1 - 5 Rentang Nilai = 1 - 5 Rentang Nilai = 1 - 5 Jumlah
Prioritas Bobot = 50 Bobot = 30 Bobot = 20

N B S N B S N B S

Rawaj jalan 2 50 100 4 30 120 3 20 60 280

Rawat Inap 5 50 250 5 30 150 5 20 100 500*

Gawat darurat 4 50 200 3 30 90 3 20 60 350

Kamar operasi 4 50 200 3 30 90 4 20 80 370

Farmasi 3 50 150 4 30 120 3 20 60 330

50 120 20 60
Laboratorium 3 150 4 30 3 330
50 120 20 60
Radiologi 3 150 4 30 3 330

Area Prioritas Perbaikan  Unit Rawat inap

Akreditasi Versi 2012 32
 Dilakukan pembobotan terhadap beberapa yan RI yg diperbaikan

High Risk High Volume Problem Prone

Penentuan Prioritas (nilai x bobot = skor) (nilai x bobot = skor) (nilai x bobot = skor)
pelayanan di RI yg Rentang Nilai = 1 - 5 Rentang Nilai = 1 – 5 Rentang Nilai = 1 - 5 Jumlah
ingin diperbaiki Bobot = 50 Bobot = 30 Bobot = 20

N B S N B S N B S

AMI 5 50 250 5 30 150 5 20 100 500

Stroke 5 50 250 4 30 120 4 20 80 450

Heart failure 3 50 150 3 30 90 3 20 60 300

DHF anak 4 50 200 4 30 120 4 20 80 400

Thypoid anak 3 50 150 3 30 90 2 20 40 280

50 20
DHF dewasa 3 150 3 30 90 3 60 300
50 20
Thypoid dewasa 3 150 4 30 120 2 40 310

Pelayanan Prioritas Perbaikan  AMI

Akreditasi Versi 2012 33
1. Penggunaan PPK – CP (Standarisasi proses asuhan klinis)

• Penyusunan PPK dan Clinical Pathway AMI

• Audit Pra implementasi

• Sosialisasi ke Pemberi Pelayanan Asuhan  DPJP, perawat, dan nutrisi

• Audit paska implementasi

2. Pemilihan indikator mutu area klinik yang terkait AMI

• Asesmen pasien (IAK 1)  Asesmen DPJP lengkap dalam waktu 24 jam

• Penggunaan obat (IAK 5)  aspirin

• Medication error dan KNC (IAK 6) 

• Rekam medis (IAK 9)  Kelengkapan resume pasien

• PPI (IAK 100)  IADP

Komisi Akreditasi Rumah Sakit
3. Pemilihan indikator area manajemen

• Pengadaan obat aspirin/obat utk AMI 100 % terpenuhi

4. Penerapan SKP

• Identiikasi pasien melalui pemasangan gelang

• Komunikasi

• Penggunaan obat high alert

• Hand hygiene

• Pasien risiko Jatuh

 TETAPKAN DNG SK Komisi

Direktur
Akreditasi Rumah Sakit
Komisi Akreditasi Rumah Sakit