Anda di halaman 1dari 19

IDENTITAS

Nama : Ny. EU
Umur : 25 tahun
Alamat : Sabu
No MR : 519472
MRS : triase 09/10/2019 jam 04.15 WITA
ANAMNESIS
•KU : nyeri perut menjalar ke pinggang sejak 5 jam SMRS (23.00)

•RPS : pasien datang dengan keluhan nyeri perut menjalar ke


pinggang sejak 5 jam SMRS disertai dengan keluarnya lendir
darah. Keluar air-air (-). Pasien rujukan dari RS Sabu dengan
diagnosis G2P0A1AH0 36-37 minggu T/H let kep + ROB + HbsAg +
LHM. Pasien sudah kontrol ke dokter Sp. OG di kupang setelah
dirujuk dari Sabu.

• RPD : Hepatitis B sejak UK 7 bulan, Hipertensi (-) DM (-) Asma (-


)
• RPK : Hipertensi (-) DM (-) Asma (-)
ANAMNESIS
• Riwayat ANC : 12x puskesmas Sabu, 3x di RS, Sp. OG 1x
• Riwayat Kontrasepsi : -
• Riwayat Imunisasi : TT 2x
• Menarche : usia 12 tahun, siklus 28 hari, lama haid 7 Hari
• Riwayat persalinan
1.3 bulan/abortus/tidak kuret/2018
2.Hamil ini :
- HPHT : 04-01-2019
- TP : 11-10-2019
- UK : 39-40 minggu
PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan umum : Baik
• Kesadaran : Compos Mentis (GCS E4V5M6)
• TTV :
– TD : 130/90 mmHg
–S : 37,2°C
–N : 100x/menit
– RR : 20x/menit
– SpO2 : 99%
• Mata : Konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-
• Leher : Pembesaran KGB -/-, pembesaran kel. tiroid (-)
• Thoraks :
– Cor : S1S2 T/R, gallop (-), murmur (-)
– Pulmo : Vesikuler+/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-
• Abdomen
– Inspeksi: Tampak cembung, Auskultasi: BU (+) kesan normal
– Palpasi : Nyeri tekan (-) Pembesaran hepar dan lien (-)
• Ekstremitas
– Akral hangat (+/+), Edema esktremitas -/- , CRT < 2”
• Leopold 1: bulat lunak TFU 34 cm
• Leopold 2: punggung kiri
• Leopold 3: bulat keras
• Leopold 4: sudah masuk PAP, 4/5

• DJJ : 142x/m
• HIS : 2x10’ (15-20’’)
• VT :Pembukaan 3 cm, effacement 25%, bagian terendah janin
kepala, denominator UUK sde, KK (+), H-I
Hasil Pemeriksaan DL - VK PONEK RSWZ
Hb 8,4 g/dl 12.0-16.0
Hematokrit 27,8 % 37.0- 47.0
MCV 72,8 fL 81.0- 96.0
MCH 22,0 pg 27.0- 36.0
Leukosit 17,28 10^3/ul 4.0-10.0
Trombosit 291 10^3/ul 150-400
PT 9,2 Detik 10,8 – 14,4

APTT 32,6 detik 26,4 – 37,6

VDRL Negatif Negatif

HbSAg Reaktif Non Reaktif

SD HIV ONE STEP RTAP Non Reaktif


Hasil Pemeriksaan UL - VK PONEK RSWZ
warna Kuning muda kuning
kejernihan Jernih jernih
pH 6,5 4,5 – 8,0
nitrit Negatif negatif
Leukosit esterase Negatif negatif
protein +/- negatif
glukosa Negatif negatif
Sedimen urin
eritrosit 34,6 22,7/ul
leukosit 8,2 16,9/ul
Hasil USG 3/10/19
• Uk 38 mgg
• Tbj 2369 gram
Asessment :
G2P0A1AH0 39-40 minggu T/H + obsesvasi inpartu +
Hepatitis B + Anemia+ TBJ 2369 gram

Planning :
Observasi tanda-tanda inpartu
Bila inpartu pro persalinan spontan belakang
kepala
Saran: transfusi PRC sampai Hb>=10
Observasi
04.30 DJJ: 138x/m
HIS: 2x10’ (15-20”)
05.00 DJJ: 138x/m
HIS: 2x10’ (15-20”)
05.30 DJJ: 137x/m
HIS: 2x10’ (15-20”)
F.U /VK/ 09 Oktober 2019|Jam 06.00
S Nyeri perut menjalar ke pinggang

O • KU : baik
• GCS : Compos mentis E4M6V5
• TD = 130/90mmHg
• S = 36,0 C
• N = 103x/m
• RR =20x/m
• SpO2 : 96%
Mata : Konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-
Leher : Pembesaran KGB -/-, pembesaran kel. tiroid (-)
Thoraks :
Cor : S1S2 T/R, gallop (-), murmur (-)
Pulmo : Vesikuler+/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-
Abdomen
Inspeksi : Tampak cembung
Auskultasi : BU (+) kesan normal
Palpasi : Nyeri tekan (-) Pembesaran hepar dan lien (-)
Ekstremitas
Akral hangat (+/+), Edema esktremitas -/- , CRT < 2”
F.U /VK/ 09 Oktober 2019|Jam 06.00
O DJJ: 138x/m
HIS: 2x10’(15-20”)
A G2P0A1AH0 39-40 minggu T/H + obsesvasi inpartu + Hepatitis
B + Anemia+ TBJ 2369 gram
P Observasi tanda-tanda inpartu
Bila inpartu pro persalinan spontan belakang kepala
Saran: transfusi PRC sampai Hb>=10
Observasi
07.00 DJJ: 133x/m
HIS: 2x10’ (20-25”)
07.30 DJJ: 137x/m
HIS: 2x10’ (20-25”)
08.00 DJJ: 137x/m
HIS: 2x10’ (20-25”)
F.U /VK/ 09 Oktober 2019|Jam 08.15
S Nyeri perut (+)

O • KU : baik
• GCS : Compos mentis E4M6V5
• TD = 130/90mmHg
• S = 36,0 C
• N = 89x/m
• RR =20x/m
• SpO2 : 96%
Mata : Konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-
Leher : Pembesaran KGB -/-, pembesaran kel. tiroid (-)
Thoraks :
Cor : S1S2 T/R, gallop (-), murmur (-)
Pulmo : Vesikuler+/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-
Abdomen
Inspeksi : Tampak cembung
Auskultasi : BU (+) kesan normal
Palpasi : Nyeri tekan (-) Pembesaran hepar dan lien (-)
Ekstremitas
Akral hangat (+/+), Edema esktremitas -/- , CRT < 2”
F.U /VK/ 09 Oktober 2019|Jam 08.15
O DJJ: 140x/m
HIS: 2x10’(20-25”)
VT : Pembukaan 4 cm, effacement 25%, bagian terendah janin
kepala, denominator UUK sde, KK (+) Hodge I
A G2P0A1AH0 39-40 minggu T/H + inpartu kala 1 fase aktif+
Hepatitis B + Anemia+ TBJ 2369 gram
P Observasi CHPB /4 jam
Bila inpartu pro persalinan spontan belakang kepala
Saran: transfusi PRC sampai Hb ≥10
Jam Observasi
08.30 DJJ: 137x/m
HIS: 2x10’ (20-25”)
09.00 DJJ: 138x/m
HIS: 2x10’ (20-25”)
09.30 DJJ: 139x/m
HIS: 2x10’ (20-25”)
10.00 DJJ: 140x/m
HIS: 2x10’ (20-25”)
10.30 DJJ: 138x/m
HIS: 2x10’ (20-25”)
11.00 DJJ: 141x/m
HIS: 2x10’ (20-25”)
11.30 DJJ: 140x/m
HIS: 2x10’ (20-25”)
12.00 DJJ: 136x/m
HIS: 2x10’ (20-25”)
Visite DPJP
10.00
• Assessment : G2P0A1 AH0 UK 39-40 minggu
T/H + inpartu kala 1 fase aktif + hepatitis B +
ROB + TBJ 2639 gram
• Planning :
1. Partus normal
2. Evaluasi sesuai partograf
Jam Observasi
12.15 DJJ: 137x/m
HIS: 2x10’ (20-25”)
VT evaluasi : pembukaan 6 cm, effacement 75%, bagian terendah janin
kepala, denominator UUK sde, KK (+), Hodge 1
12.30 DJJ: 145x/m
HIS: 2x10’ (20-25”)
13.00 DJJ: 143x/m
HIS: 2x10’ (20-25”)
13.30 DJJ: 144x/m
HIS: 2x10’ (20-25”)
14.00 DJJ: 145x/m
HIS: 2x10’ (20-25”)