PENGKAJIAN LUKA

Tri Pranawaningsih
Luka ?
 Adalah sebuah injury pada jaringan yang mengganggu proses
selular normal
 adanya kerusakan kesatuan jaringan yang disertai dengan
kehilangan substansi jaringan
Anatomi Kulit
 Epidermis

 Dermis

 Subcutis/Hypodermis
FASE PENYEMBUHAN
INFLAMASI
 - Setelah injuri berlanjut 3-4 hari
 - Hemostasis dan fagositosis
PROLIFERASI
 - Hari ke 4 – 3 minggu
 - Fibroblas migrasi kearah luka
 - Kapiler – kapiler darah
 - Granulasi dan epitelisasi muda
Fase…
MATURASI
 - Minggu ke 3 sampai dengan 1 tahun
 - Terjadi remodeling
FASE PENYEMBUHAN

Akut Kronis

10/16/2019
7
PENGKAJIAN LUKA
Tujuan:
 Menilai keseriusan luka
 Menyesuaikan kondisi luka dengan proses penyembuhan
(menentukan perawatan)
 Mengobservasi luka apakah terjadi perubahan setiap
penggantian balutan
Pengkajian

Pasien

Luka
Apa yang harus dikaji

 General faktor yaitu kondisi umum dari pasien

 Local faktor yaitu kondisi khusus pada luka

Pasien…
 AGE (usia)
 UNDERLYING DISEASE (penyakit penyerta)
 STATUS NUTRISI
 TERAPI RADIASI
 DRUGS
Luka…

 Lokasi dan letak luka

 Stadium luka
 Ukuran luka
 Gambaran luka
 Kulit sekitar
 Exudat
 Nyeri
Lokasi dan Letak

 Lokasi dan letak luka dapat menentukan penyebab

terjadinya luka

 Contoh : luka pada ibu jari sebagian besar disebabkan

karena pemakaian sepatu yang terlalu sempit
 Contoh : luka pada daerah sacrum akibat tekanan
sacrum

kaki
Ukuran Luka

 Panjang (cm) x Lebar (cm ) x Dalam (cm)

 Ada tidaknya rongga/goa yang diukur searah jarum jam

Ukuran
 Panjang X Lebar X Dalam
 Ada rongga/ tidak
Ukuran luka
Luka berongga
Stadium luka
 Stadium I : Kemerahan

 Stadium II : Lecet , gelembung / bula

 Stadium III : Sampai ke fasia

 Stadium IV : Tendon / tulang

 Stadium luka
Stadium I Stadium II

Stadium
Stadium III IV
Warna Dasar Luka
 Merah (granulasi)

 Kuning (slough)

 Hitam (nekrotik)

 Pink (epitelisasi)
 Gambaran Klinis Luka
Black Slough
Nekrotik

Red
Pink Granulasi
Ephitel

10/16/2019
22
 JARINGAN MATI
BUANG !!

23 10/16/2019
Jaringan mati
 Surgical debridemen
 Mekanikal debridemen
 Autolitik debridemen
- pemberian hidrogel
contoh : intrasite gel
 Exudat
 Jumlah….?
 Tipe : serouse ?
hemoserouse ?
darah ?
pus ?

Bau ?
Luka bereksudat
Luka bereksudat
MANAJEMEN EKSUDAT

Moisture
Balance

10/16/2019
28
Luka Bereksudat
 Jenis Dressing Absorbent (foam)
contoh: Allevyn non adhesive, Allevyn cavity, aquacel,
cutimed siltec
Infeksi
 Erithema, bengkak,nyeri, bau, eksudat purulen
 Peningkatan suhu tubuh
 Peningkatan jumlah lekosit tubuh
Infeksi
Luka infeksi
Luka Infeksi
 Jenis Dressing Antimicrobial
Contoh : Acticoat, Iodosorb powder, aquacel Ag,cutimed
sorbact
Nyeri
 Skala 0 – 10
 0 : tidak ada rasa nyeri
 10: rasa nyeri terparah yang bisa dibayangkan oleh pasien
 BAU
 Infeksi ?
 Kotor ?
- bersihkan dengan normal salin
- k/p nekrotomi
- gunakan antimikroba dressing
pengkajian
Pengkajian
Luka infeksi
Terima Kasih