Laporan Jaga IGD

09 April 2019
Dokter Onsite:

DR.Dr. Mulya Safri, M.Kes, Sp.A (K)

Dokter Muda:
Siska Rahmi
Sandi Aulia Abadi
Arshy Febita Dayanti
Debby Sofiana
T M Ramzi Akbar
Bagian/ SMF Ilmu Kesehatan Anak FK UNSYIAH/ RSUD dr. Zainoel Abidin Banda Aceh
2019
 Divisi Arafah 1 Jejaring Konsul JUMLAH
Baru
DPJP Raber DPJP Raber
Rekap Alergi
Pasien Anak Respi
28 Maret Neuro
2019 Nefro
HOM
Infeksi
Kardio
TKPS
Endokrin
Gastro
Nutrisi
PICU
NICU Level Level Level Jejaring : 19
2A : 8 2B : 6 3:3 4:2
 Data pasien masuk

No.` Identitas pasien Tanggal Tanggal Diagnosis DPJP

masuk konsul
1. Ghofran Al Khair 08/04/19 09/04/19 -Meningitis Neuroped
-Ensefalithis
-Prolong Fever ec DD
ISK
-Diare Persisten
-Hemiparese
2 Qinara Kanzia N 08/04/19 08/04/19 -Prolong Fever ec DD IPT
ISK
-Diare Lanjut
-Bronkopneumonia
3 Muhammad Zayyan 08/04/19 08/04/19 -Growth Faltering Nutrisi
-CHD
-Sangkaan
Pneumonia
- Sangkaan Hipotiroid
 IDENTITAS
• Nama : Ghofran Al- Khair
• Jenis kelamin : Laki- laki
• Tanggal lahir : 28-11-2018
• Umur : 4 bulan 10 hari
• Alamat : Aceh Barat
• No. CM : 1-20-57-74
• Tanggal Masuk : 08 April 2019, jam 17.03 WIB
 ANAMNESIS
• KELUHAN UTAMA
Kejang
• KELUHAN TAMBAHAN
Demam, riwayat diare
• Riwayat penyakit sekarang :
Pasien kiriman dari RSUD Cut Nyak Dhien dengan diagnosa ensefalitis,
meningitis, dan hemiparese. Kejang dialami sejak 1 hari SMRS. Kejang dialami di
mata kanan, tangan kanan, dan kaki kanan. Kejang lebih kurang dialami 1 menit, saat
kejang pasien demam.Kejang dialami 4 kali, jarak antara kejang lebih kurang 10 menit.
Setelah kejang pasien sadar. 8 jam SMRS pasien kejang kembali lebih kurang 15- 20
menit. Setelah kejang pasien sadar, pasien tidak demam saat kejang. Demam dialami
sejak 3 minggu SMRS, demam tinggi mendadak dan turun dengan obat penurun panas
ke suhu normal, demam tidak disertai menggigil. Diare dialami sejak 2 minggu SMRS,
frekuensinya lbeih kurang 5 kali per hari, air lebih banyak daripada ampas, tidak ada
lendir dan darah. Saat ini pasien sudah tidak demam lagi. BAK terakhir 1 jam SMRS
kesan cukup.
 ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu :

• Pasien tidak pernah mengalami hal yang sama seperti ini sebelumnya

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak anggota keluarga yang pernah mengalami penyakit yang sama.

Riwayat Tumbuh Kembang:

• Riwayat Tumbuh Kembang
Pasien saat ini sudah belajar tengkurap

Riwayat Penggunaan Obat:

-Loading phenytoin 140 mg IV
-Maintenance phenitoin 42 mg IV
-Ampicilin 250 mg/ 8 jam IV
-Gentamicin 14 mg/12 jam IV
-Dexamethason 1,5 mg/ 8 jam IV
 ANAMNESIS
Riwayat Kehamilan dan Persalinan :

Pasien merupakan anak ketiga dari 3 bersaudara, BBL 3000 gram, lahir secara
normal, pervaginam, hamil cukup bulan (37-38 minggu) dan segera menagis. Ibu
pasien sehat selama hamil.

Riwayat Imunisasi :

Menurut ibu pasien, pasien hanya mendapatkan imunisasi Hb0

Riwayat Nutrisi :
• 0 hari – 4 bulan : ASI ekslusif
 Riwayat Perjalanan Penyakit

3 minggu SMRS 2 minggu SMRS 1 hari SMRS

Demam disertai Diare Kejang

menggigil
 TANDA VITAL
GCS E4, M6, V4

120 x/ menit, regular, t/v isi cukup,

Nadi
kuat angkat

Laju Pernafasan 30x/menit (SpO2 = 99 %)

Temperatur Aksila : 36,5ºC

 Data Antropometri
• BBS : 7,4 kg
• BBI : 7,2 kg
• PB : 65 cm
• BB/U : - 2 SD s/d +2 SD
• TB/U : - 2 SD s/d +2 SD
• BB/TB : - 2 SD s/d +2 SD
• LK : 41 cm
• HA : 4 bulan 2 minggu
• Status gizi : Normoweight
 PEMERIKSAAN FISIK
• Kepala : Lingkar kepala 41 cm (microcephali), rambut warna
hitam sukar dicabut. Ubun-ubun besar terbuka
• Wajah : Simetris
• Mata : Mata tidak cekung, Konj. palp. Inferior tidak pucat,
sklera tidak ikterik, pupil bulat isokor (3mm/3mm) reflek cahaya
langsung (positif/positif), reflek cahaya tidak langsung
(positif/positif)
• Telinga : Normotia, serumen ( tidak ada/tidak ada)
• Hidung : Napas cuping hidung (tidak ada), sekret (tidak ada)
• Mulut : bibir sianosis (tidak ada) , tonsil T1|T1 dan Leher :
Pembesaran KGB (tidak ada )
• Thorax anterior
I : Simetris dalam keadaan statis dan dinamis, Retraksi
intercostal tidak ada
P : SF kanan = SF kiri
P : sonor di kedua lap. Paru
A : suara nafas vesikuler, rhonki (tidak ada/tidak ada),
wheezing (tidak ada/tidak ada)
• Jantung
I : ictus cordis tidak terlihat, distensi JVP tidak ada
P : ictus cordis teraba di ics 5 midclavicula sinistra
A : BJ I > BJ II, Reguler, Bising Jantung tidak ada
 PEMERIKSAAN FISIK
• Abdomen
I : Abdomen terlihat soepel
P : Hepar teraba 1 cm BAC, tepi tajam. Lien tidak teraba.
P : Timpani keempat kuadran abdomen, shifting dullness tidak ada
A : Peristaltik kesan normal

• Ekstremitas Superior Inferior

CRT <2 dtk <2 dtk
Akral hangat hangat
Edema tidak ada tidak ada

• Genetalia
Genitalia : laki- laki
• Anus dan perineum
Tidak dinilai
 Hematologi Rekap28/03/19
Laboratorium Nilai Rujukan

Hemoglobin 9,5 10,5 – 12,9 g/dL

Hematokrit 30 53-63
Eritrosit 3,6 4.4-5.8 106/mm3
Leukosit 22,1 5.0-19.5 103/mm3
Trombosit 549 150-450.103U/L
MCV 82 80-100 fL
MCH 26 27-31 pg
MCHC 32 32-36 %
RDW 12,4 11,5-14,5 %
Hitung Jenis
Eosinofil 0 0-6%
Basofil 0 0-2%
Neutrofil Batang 0 2-6%
Neutrofil Segmen 70 50-70%
Limfosit 21 20-40%
Monosit 9 2-8%
 Kimia Klinik Rekap28/03/19
Laboratorium Nilai Rujukan

GDS 134 <200 mg/ dL

Natrium 138 129-143 mmol/L
Kalium 5,4 3,6-5,8 mmol/L
Clorida 96 93-112 mmol/L
 Diagnosa Banding
• Meningitis
• Ensefalitis
Diagnosa Kerja :
1. Meningitis
2. Ensefalitis
3. Anemia Hipokrom Mikrositer
 KEBUTUHAN CAIRAN

Kebutuhan cairan anak laki laki 4 Bulan 10 hari

dengan BBS = 7,4 kg
KC = 740 cc/ hari
KC = 740 / 24 = 30 cc/ jam
 KEBUTUHAN NUTRISI

• Kebutuhan Kalori anak laki-laki , 4 Bulan 10

hari dengan BBI 7,2 kg
= (82-83) x 7,2 = 590-597 kkal/hari
• Kebutuhan protein anak laki-laki , usia 4 bulan
BBI 7,2 kg
= 2,2 x 7,2
= 15,8 gr/hr
 TATALAKSANA
• TATALAKSANA
- Head up 30◦
- IVFD kaen 4B 600 cc ~ 25 gtt/i mikro
- Ceftriaxone 370 mg / 12 jam iv ( skin test)
- Cefotaxime 370 mg / 8 jam iv ( skin test)
- Maintenance phenytoin dlm 30 cc NaCl 0,9%
habis dalam 30 menit
- Dexametacone 2 mg / 12 jam iv
- Ranitidin 7 mg / 12 jam iv
- Diet ASI ad libitum
Planning
- Periksa DR, elektrolit, Ur/Cr, SGOT/SGPT
- Kultur darah dan urin
- Kurva demam
- Foto Thoraks Dan CT Scan kepala
- Dipstik urin
- Pantau TTV / 3 jam
- Konsul bedah saraf
- Feses rutin
- Urinalisa
- Procalcitonin, ASTO, LED, CRP
FOTO KLINIS PASIEN