Anda di halaman 1dari 47

LAPORAN KASUS

GLOMERULONEFRITIS AKUT PASCA INFEKSI STREPTOCOCUS


(GNAPS)
Pembimbing
dr.Emilda, Sp.A

Disusun oleh
Elita Syaravina
406172076

KEPANITERAAN ILMU KESEHATAN ANAK


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIAWI - BOGOR
PERIODE 5 AGUSTUS 2019 - 13 OKTOBER 2019
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA JAKARTA
2019
Identitas Pasien

Nama Lengkap : An. WB


Tempat/Tanggal Lahir : Bogor, 23 Juni 2005
Umur : 14 Tahun 1 Bulan 13 hari
Tanggal Masuk RS Ciawi : 06 Agustus 2019
Tanggal Keluar RS Ciawi : 13 Agustus 2019
Anamnesis
Tempat

• Bangsal Melati Ruang M4

Keluhan Utama:

• Sesak napas sejak 3 hari SMRS

Keluhan Tambahan:

• Bengkak di seluruh tubuh 3 hari SMRS


RIWAYAT PENYAKIT Tanggal 10 Agustus 2019 Jam 08.00 WIB. Dilakukan

SEKARANG
autoanamnesis dan alloanamnesis.

Pasien mengeluhkan gatal-gatal diseluruh tubuhnya terutama di sela jari dan alat
1 Bulan SMRS kelamin setelah menginap di rumah temannya keluhan ini bertambah berat saat
malam hari, awalnya seperti bintil- bintil lalu menjadi luka dan mengering.

Demam naik turun sepanjang hari, demam diobati dengan minum obat warung dan
2 Minggu SMRS menurun tetapi muncul kembali, batuk berdahak (+) sehingga membuat pasien
susah tidur, pilek (+),pasien mengeluh mual tetapi tidak muntah.

Sesak sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit, semakin lama sesak bertambah
3 Hari SMRS berat.
Bengkak di seluruh tubuh, diawali dari kelopak mata, wajah, dan tungkai bawah.
Demam (+), batuk berdahak (+) BAB cair (-) ,
BAK banyak tetapi berwarna cokelat.
RIWAYAT PENYAKIT Tanggal 10 Agustus 2019 Jam 08.00 WIB. Dilakukan

SEKARANG
autoanamnesis dan alloanamnesis.

Sesak sepanjang hari sejak 3 hari SMRS, pasien mengatakan sesak terasa terutama
saat berbaring jadi pasien lebih memilih untuk duduk,
Bengkak di bagian kelopak mata, wajah dan tungkai.
Keluhan seperti Mual (+), Muntah (+) sebanyak 2x berisi makanan,
HMRS
Batuk (+) berdahak tetapi tidak dapat keluar sejak 2 minggu yang lalu, Pilek (-).
Gangguan BAB (-) dan BAK sedikit dan berwarna coklat seperti teh, demam (+) sejak
2 minggu yang lalu, demam naik turun sepanjang hari.
RIWAYAT

Lingkungan • Teman- teman pasien mengalami keluhan gatal-gatal


yang sama di sela jari dan memberat pada malam hari.

Penyakit • Pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa.


Dahulu

Penyakit • Keluarga pasien tidak ada yang memiliki riwayat keluhan serupa
• Riwayat alergi disangkal.
Keluarga
RIWAYAT • Selama ibu pasien mengandung, ibu menyangkal pernah sakit atau dirawat
di RS. Ibu memeriksakan kondisi kehamilannya ke bidan. Tidak ada penyulit
sewaktu kehamilan dan proses persalinan. Ibu menyangkal pernah
Perinatal mengkonsumsi obat-obatan lainnya. Ibu juga tidak merokok maupun minum
alkohol.
• Kesimpulan: Riwayat perinatal dalam batas normal

• Pasien lahir pada tanggal 23 Juni 2005. Pasien lahir di Bidan secara normal
(pervaginam). Saat lahir usia kandungan sudah cukup bulan (>37 minggu).
Persalinan
Ibu mengatakan saat lahir pasien langsung menangis dengan kencang. Berat
badan lahir pasien adalah 2900 gr (BBLN).
RIWAYAT

ASI Pasien mendapat asi eksklusif dari lahir hingga 2 tahun.

• Pasien melakukan imunisasi dasar lengkap sesuai usia di posyandu dekat


rumah
• Usia 0 bulan : HBO (+)
• Usia 1 bulan : BCG, Polio 0 (+)

Riwayat Imunisasi • Usia 2 bulan : DPT+HiB+HB, Polio 1 (+)


• Usia 3 bulan : DPT+HiB+HB, Polio 2 (+)
• Usia 4 bulan : DPT+HiB+HB, Polio 3 (+)
• Usia 9 bulan : Campak (+)
• Kesimpulan : Riwayat imunisasi lengkap sesuai usia
RIWAYAT

• Pasien saat ini sudah kelas 2 SMP . Menurut orang tua pasien dapat
Tumbuh Kembang mengikuti pelajaran dengan baik dan bermain bersama teman-teman
sebayanya.
10 Agustus 2019 Jam 11:00 WIB

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran:GCS 15 (E4V5M6) CM 82x/menit, Regular, Isi Cukup

Keadaan umum :tampak sakit Suhu : 36.9o C


sedang

TD: 140/100 mmHg 22 x/menit, Regular,


Data Antropometri dan Status Gizi
Data Antropometri : BB: 43 Kg ; TB:
150 cm
Berdasarkan kurva CDC untuk anak laki-
laki usia 2-20 tahun
BB/TB : Status Gizi  Gizi Normal
BB sekarang 43
x100% → x100% = 104%
BB Ideal 41
Pemeriksaan fisik
Kepala
◦ Normocephali, tidak ada deformitas, rambut hitam terdistribusi merata, rambut tidak mudah dicabut,
tidak teraba benjolan di kepala, nyeri tekan (-)
Mata
◦ Sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-), mata cekung(-/-), pupil bulat isokor, diameter 3 mm,
Refleks Cahaya +/+, Kornea Jernih
Mulut
◦ Lidah kotor (-), lidah kering (-) dinding faring posterior hiperemis (-),
◦ Tonsil T1-T1 tidak hiperemis
Telinga
◦ Normotia, liang telinga lapang +/+, sekret -/-, serumen -/+, nyeri tekan tragus -/-, nyeri tekan mastoid -/-,
nyeri tarik aurikula-/-
Pemeriksaan Fisik
Hidung
◦ Bentuk normal, deviasi septum (-), napas cuping hidung (-), sekret -/-, darah -/-, mukosa hiperemis -/-
Leher
◦ Trakea letak di tengah, tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid, nyeri tekan (-). Tidak ada pembesaran KGB submandibula, cervical,
supra-infraclavicula, nyeri tekan (-)
Thoraks
Paru :

:I: Bentuk dada normal, pergerakan dada simetris

Retraksi dinding dada suprasternal (-), interkostal (-)

P: Stem fremitus kanan-kiri depan-belakang tidak sama kuat, stem fremitus kiri menurun , Tidak teraba benjolan

P: Sonor, batas paru hepar di ICS V MCL dextra

A: Suara napas vesikuler (+/+), Rhonki(+/+), Wheezing (-/-)


Pemeriksaan fisik
Jantung : I: Ictus cordis tidak tampak

P: Ictus cordis teraba di ICS V MCL sinistra

P: Batas jantung tidak melebar

Redup, batas jantung kanan misdternum

Redup, batas jantung kiri di ICS V MCL sinistra

Redup, batas jantung atas di ICS III PSL sinistra

A: Bunyi jantung I dan II normal, Murmur (-), Gallop (-)

Abdomen
◦ Inspeksi : Datar, tampak sedikit membuncit, tidak ada sikatriks, tidak tampak striae, tidak tampak dilatasi vena, tidak terdapat nevus
pigmentosus
◦ Auskultasi : Bising usus (+) 12x/menit normal
◦ Perkusi : timpani, nyeri ketok CVA (-/-), shifting dullness (-)
◦ Palpasi : supel, tidak ada nyeri tekan maupun nyeri lepas di 9 kuadran abdomen, hepar & lien tidak teraba membesar, ballotement sign (-),
fluid wave (-)
Pemeriksaan fisik
• Ekstremitas
Akral hangat, oedem (+/+), CRT<2 detik
• Tulang Belakang
Skoliosis (-), lordosis (-), kifosis (-), opistotonus (-), gibbus (-)
• Kulit
Petekie (-), Sianosis (-), ikterik (-)
• Status lokalis di sela jari kaki
Pustul dengan dasar eritema dengan krusta kekuningan
Pemeriksaan Penunjang : 06/8/2019
Indikator 06/8/2019 Nilai Rujukan Indikator 06/8/2019 Nilai Rujukan
Hemoglobin 12.9 11.5 - 13.5 g/dL Gas Darah
Hematokrit 36.6 35 - 47%
pH 7.42 7.35 – 7.45
Leukosit 16.1 6 -15 ribu/UL
Trombosit 509 150 – 440 ribu/UL pCO2 23 35- 45 mmHg
B.KIMIA
pO2 69 71-104 mmHg
GDS 106 80-120 mg/dL
Ureum 82.2 10.0-50.0 null HCO3 14 22-29 mmol/L
Kreatinin 1.34 0.60-1.30
SpO2 94.3 94.00- 98.00 %
SGOT 24 0-50 U/L
SGPT 20 0-50 U/L BE -81 -
Natrium 137 135-145 mmol/L
ASTO POSITIF NEGATIF
Kalium 6.0 3.5-5.3 mmol/L
Klorida 110 95-106 mmol/L
Indikator 07/8/2019 Nilai Rujukan
Urine Lengkap
Warna Kuning Kuning
Kekeruhan Keruh Jernih
Berat Jenis 1.020 1.010-1.030
pH 5.0 4.8-7.4
Leukosit 1+ Negatif
Nitrit -/Negatif Negatif
Protein +3 Negatif
Glukosa Normal Normal
Keton -/Negatif Negatif
Urobilinogen 3.2 3.2-16 umol/L
Bilirubin -/Negatif Negatif
Eritrosit +3 Negatif
Sedimen
Eritrosit (Sedimen) 35-36 0-1
Lekosit (Sedimen) 4-5 0-5
Silinder -/Negatif Negatif
Kristal -/Negatif Negatif
Epitel Transitional 0 0-2/LPB

Epitel Tubular Ginjal -/Negatif Negatif

Epitel Gepeng 0-1 0-2/LPB


Bakteri -/Negatif Negatif
RADIOLOGI
• Foto Rontgen 07/08/2019
Kesan : Bronkopneumonia
Edema Paru
Efusi Pleura bilateral
DIAGNOSIS

Diagnosis kerja Glomerulonefritis Akut Pasca Infeksi Streptokokus (GNAPS)

Diagnosis • Edema paru


Tambahan • Skabies
• Hipertensi
Clinical reasoning
• Sesak
• Bengkak di kelopak mata, wajah dan ekstremitas
• Gatal-gatal selama sebulan dan membuat luka
• BAK berwarna seperti teh
• Tekanan darah tinggi
Rencana diagnostik
• Pemeriksaan Darah lengkap,LED, albumin
• Pemeriksaan bakteriologis apus tenggorok atau kulit
• Pemeriksaan LFG
• Pemeriksaan kadar komplemen C3
Terapi farmakologis
• IVFD D5 10tpm/Makro
• Cefotaxime : 3 x 1 g/hari IV
• Furosemide : 2 x 30 mg/hari, IV
• Paracetamol : 3 x 500 mg/hari, oral
• Captopril : 2 x 12,5 mg/hari, oral
Rencana evaluasi
 Evaluasi KU, tanda-tanda vital dan tanda-tanda perburukan
 Evaluasi balance Cairan
KIE
Menjelaskan tentang alasan pasien dirawat
Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang penyakit yang diderita
Mengedukasi pemberian diet pasien berupa diet rendah garam, cukup protein (0,5-1
gram/Kgbb/hari) serta memilih konsumsi lemak tidak jenuh
Menedukasi pasien untuk istirahat di tempat tidur terutama dalam minggu pertama perjalanan
penyakit GNAPS. Sesudah fase akut, tidak dianjurkan lagi istirahat di tempat tidur, tetapi tidak
diizinkan kegiatan seperti sebelum sakit.
Prognosis
- Ad Vitam : Dubia Ad Bonam
- Ad Sanationam : Dubia Ad Bonam
- Ad Functionam : Dubia Ad Bonam
TINJAUAN PUSTAKA
GLOMERULONEFRITIS AKUT PASCA INFEKSI
STREPTOKOKUS (GNAPS)
Definisi
• Suatu bentuk peradangan glomerulus yang secara histopatologi menunjukkan proliferasi &
Inflamasi glomeruli yang didahului oleh infeksi group A β-hemolytic streptococci (GABHS)

• Ditandai dengan gejala nefritik seperti hematuria, edema, hipertensi, oliguria yang terjadi
secara akut.

• Sindrom nefritik akut (SNA): suatu kumpulan gejala klinik berupa proteinuria, hematuria,
azotemia, red blood cast, oliguria & hipertensi (PHAROH) yang terjadi secara akut.
Epidemiologi

di Indonesia  2,5-15
Insidens GNAPS bervariasi tahun, tertinggi pada rerata
antara 9,3-93 kasus per usia 8,46 tahun,
100.000 penduduk setiap
tahun

lelaki > perempuan (rasio


1,34:1).

Dapat terjadi pada semua usia,


tersering pada usia 6-7 tahun

asimtomatik > simtomatik


Negara maju < negara
berkembang
ETIOLOGI

GNAPS terjadi setelah infeksi tenggorokan atau kulit oleh jenis rantai "nefritogenik"  streptokokus β hemolitik grup A
PATOFISIOLOGI
PATOFISIOLOGI
GEJALA KLINIS
 Hematuria
 Oliguria
 Protenuria
 Edema
 Hipertensi
 Gejala Kardiovaskular
Diagnosis
•Anamnesis
•Riwayat infeksi saluran pernapasan 1 – 2 minggu sebelumnya atau infeksi kulit (pioderma)
sebelumnya
•Hematuria makroskopis atau sembab (edema) di kedua kelopak mata dan tungkai
•Pada stadium lebih lanjut, dapat ditemukan komplikasi kejang, penurunan kesadaran
(ensepalopati), gagal jantung, atau edema paru
•Oliguria atau anuria akibat gagal ginjal.
DIAGNOSIS
• Pemeriksaan Fisik
• edema di kedua kelopak mata dan tungkai dan hipertensi
• Lesi bekas infeksi di kulit
• Ensefalopati penurunan kesadaran.
• Pasien dapat mengalami gejala-gejala hipervolemia seperti gagal jantung dan edema paru.
• Demam, mual, muntah dll
DIAGNOSIS
• Pemeriksaan Penunjang
• Urinalisis menunjukkan proteinuria, hematuria, dan adanya silinder eritrosit
• Kreatinin dan ureum darah umumnya meningkat
• Anti Streptolisin O (ASTO) yang meningkat
• Komplemen C3 yang menurun
• Jika terjadi komplikasi gagal ginjal akut, didapatkan hiperkalemia, asidosis metabolik,
hiperfosfatemia, dan hipokalsemia.
DIAGNOSIS BANDING
Penatalaksanaan
Medikamentosa
• Antibiotik : amoxicillin 50 mg/kgBB/hari IV  oral dibagi dalam 3 dosis selama 10
hari.
• Alergi : eritromisin 30 mg/kgBB/hari IV  oral dibagi dalam 3 dosis.
Diuretik dapat digunakan bila diserta retensi cairan dan hipertensi Furosemid 1
mg/kgBB/kali IV.
Suportif
• Tirah baring
• Diet nefritik,  rendah protein dan rendah garam apabila terjadi penurunan
fungsi ginjal dan retensi cairan.
Pemantauan
• volume urine dan balance cairan.
• Tanda-tanda vital untuk menilai kemajuan pengobatan.
• Fungsi ginjal diharapkan membaik dalam kurun waktu 1 minggu dan menjadi
normal dalam 3 – 4 minggu.
Istirahat
•Istirahat di tempat tidur  minggu pertama perjalanan penyakit GNAPS.
•Sesudah fase akut, tidak dianjurkan lagi istirahat di tempat tidur, tetapi tidak
diizinkan kegiatan seperti sebelum sakit
•Dipulangkan sesudah 10-14 hari perawatan dengan syarat tidak ada komplikasi
Komplikasi
•Oliguria sampai anuria.
•Gambaran seperti insufisiensi ginjal akut dengan uremia, hiperkalemia, hiperfosfatemia dan
hidremia
•Ensefalopati
•Gangguan sirkulasi berupa dispneu, ortopne, terdapatnya ronki basah, pembesaran jantung dan
meningginya tekanan darah
•Anemia
•AKI
Prognosis
•Derajat berat penyakit, tipe streptokukus tertentu, tingkat penurunan fungsi
ginjal dan gambaran histologis glomerulus.

•Perbaikan klinis yang sempurna dan urin yang normal menunjukkan prognosis
yang baik.

•Melihat GNAPS masih sering dijumpai pada anak, maka penyakit ini harus
dicegah karena berpotensi menyebabkan kerusakan ginjal.
KESIMPULAN
Glomerulonefritis akut pasca streptokokus (GNAPS) merupakan sindrom nefritik akut yang ditandai dengan
timbulnya proteinuria, hematuria, edema, hipertensi, dan penurunan fungsi ginjal (azotemia). Gejala tersebut
timbul pasca infeksi bakteri Streptokokus beta hemolitikus grup A pada saluran nafas atau di kulit. GNAPS
sering ditemukan pada anak usia sekolah dimana laki-laki lebih sering dibandingangkan dengan perempuan.

GN juga dapat disebabkan oleh hal lain seperti adanya zat yang berasal dari luar yang mampu bertindak
sebagai antigen (Ag) sehingga merangsang system imun tubuh, autoimun, serta induksi pelepasan sitokin
lokal yang mengakibatkan kerusakan glomerular. Sebagian besar glomerulonefritis akut paska streptokokus
timbul setelah infeksi saluran pernapasan bagian atas atau kulit, yang disebabkan oleh kuman Streptokokus
beta hemolitikus grup A tipe 1, 3, 4, dll kemudian timbul gejala-gejala klinis.

Penatalaksanaan GNAPS dilakukan dengan cara medikamentosa dan suportif. Antibiotik diberikan untuk
eradikasi bakteri. Antibiotik yang digunakan adalah amoxicillin 50 mg/kgBB/hari dibagi dalam 3 dosis selama
10 hari. Bila anak alergi dapat digunakan eritromisin 30 mg/kgBB/hari dibagi dalam 3 dosis.

Dierikan diuretik apabila disertain retensi cairan dan hipertensi. Obat hipertensi dapat dipertimbangkan bila
disertai hipertensi. Untuk terapi suportif dilakukan tirah baring dan diet nefritik, yaitu diet rendah protein dan
rendah garam apabila terjadi penurunan fungsi ginjal dan retensi cairan. Tatalaksana suportif lainnya
disesuaikan dengan komplikasi yang ada (gagal ginjal, ensefalopati hipertensif, gagal jantung, edema paru)
REFLEKSI KASUS
Anamnesis
• Sesak  Manifestasi dari kelainan paru
• Bengkak di seluruh tubuh Hipervolemi, retensi Na dan air
• Gatal- gatal di sela jari dan alat kelamin Manifestasi Skabies
• Batuk berdahak dan demam ISPA
• BAK seperti teh  Hematuria makroskopik
• Riwayat gigi berlubang port d entry infeksi.
Pemeriksaan Fisik
• TD : 140/100  Hipertensi
• Stem fremitus tidak sama kuat, ronkhi  efusi pleura dan edama paru
• Oedem pada ekstremitas  Edema bersifat pitting sebagai akibat cairan jaringan yang tertekan
masuk ke jaringan interstisial yang dalam waktu singkat akan kembali ke kedudukan semula.
• Bekas luka garukan di seluruh tubuh
• The kidney damage induced by scabies are probably mediated by the following two pathways: (1) The
immune and inflammatory responses induced by a variety of antigens sourcing from S. scabiei. (2)
Post-infectious glomerulonephritis induced by secondary topical infections of excoriated skin because
scabies generally leads to serious pruritus
Pemeriksaan Penunjang
• Radiologi : efusi pleura, edema paru
• Sesuai dengan teori  Kelainan radiologik paru disebabkan oleh kongesti paru yang disebabkan oleh hipervolemia akibat
absorpsi Na dan air.
• Lab :
• Azotemia  salah satu gejala SNA
• ASTO positif
• Infeksi streptokokus pada GNA menyebabkan reaksi serologis terhadap produk-produk ekstraselular streptokokus, sehingga
timbul antibodi yang titernya dapat diukur, seperti antistreptolisin O (ASO), antihialuronidase (AH ase) dan
antideoksiribonuklease (AD Nase-B). Titer ASO merupakan reaksi serologis yang paling sering diperiksa, karena mudah
dititrasi.
• Titer ASO jelas meningkat pada GNAPS setelah infeksi saluran pernapasan oleh streptokokus
• Urinalisa : Hematuri (eritrosit +3, sedimen 35-36, leukosit +1 , protein +3)
• Untuk menunjang diagnosis klinik, dilakukan pemeriksaan laboratorium berupa ASTO (meningkat) & C3 (menurun) dan
pemeriksaan lain berupa adanya torak eritrosit, hematuria & proteinuria.
• Secara klinik diagnosis GNAPS dapat ditegakkan bila dijumpai full blown case dengan gejala-gejala
hematuria, hipertensi, edema, oliguria yang merupakan gejala-gejala khas GNAPS.
DAFTAR PUSTAKA

Lumbanbatu, Sondang Maniur. Glomerulonefrtitis Akut Pasca Streptokokus pada Anak. Sari Pediatri Volume 5. 2003
Lorraine, W dan Sylvia, P. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, ed 6. Jakarta : EGC. 2006
Rivera F, Anaya S, Perez–Alvarez J, de la Niela, Vozmediano MC, Blanco J. Henoch– Schonlein nephritis associated with
streptococcal infection and persistent hypocomplementemia : a case report. J Med Case Reports. 2010;4(1): 50.
Wahab, A. Samik. Ilmu Kesehatan Anak Nelson vol 3, Ed 15, Glomerulonefritis Akut Pasca Streptokokus. Jakarta : EGC. 2000
Novita L. Glomerulonefritis Akut (GNA) dan gagal Ginjal Akut (GGA). Pekanbaru, Riau : Faculty of Medicine-University of Riau.
2009
Rodriguez B, Mezzano S. Acute postinfectious glomerulonephritis. Dalam: Avner ED, Harmon WE, Niaudet P, Yashikawa N,
penyunting. Pediatric nephrology. edisi ke-6. Berlin: Springer; 2009. h. 743-55.
Ralph A. P., Carapetis J. R. (2013). Group A streptococcal diseases and their global burden. Curr. Top. Microbiol. Immunol. 368, 1–
27. 10.1007/82_2012_280.
THANK YOU.