HELLO!

HOME

KAMI DARI KELOMPOK

3 DAN 4
KELENGKAPAN ISI
DOKUMEN REKAM
MEDIS
DI RAWAT JALAN, RAWAT INAP DAN GAWAT DARURAT
Disusun oleh :
Kelengkapan Isi rekam medis dilihat dari unit pelayanan (Rawat Jalan
dan Rawat Inap) berisi tentang :
Isi rekam medis rawat jalan menurut
permenkes 269 th 2008
Identitas pasien Rencana penatalaksanaan

Tanggal dan waktu Pengobatan dan / atau tindakan

Hasil anamnesis, mencakup sekurang -

kurangnya keluhan dan riwayat penyakit Pelayanan lain yang telah diberikan

Hasil pemeriksaan fisik dan Untuk pasien kasus gigi dilengkapi

penunjang medik dengan odontogram klinik

Persetujuan tindakan bila

Diagnosis diperlukan
 Isi rekam medis rawat Inap menurut
permenkes 269 th 2008
Identitas pasien Rencana penatalaksanaan Nama dan tanda
tangan dokter
Pengobatan dan / atau
Tanggal dan waktu tindakan Pelayanan lain yang
dilakukan oleh tenaga
kesehatan tertentu
Hasil anamnesis, mencakup sekurang -
kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
Persetujuan tindakan bila
diperlukan
Hasil pemeriksaan fisik
Hasil pemeriksaan fisik dan dan penunjang medik
penunjang medik
Catatan observasi klinis dan
hasil pengobatan
Untuk pasien kasus
Diagnosis Ringkasan pulang (discharge gigi dilengkapi dengan
summary) odontogram klinik
 Isi rekam medis gawat darurat
menurut permenkes 269 th 2008
Hasil pemeriksaan fisik dan
Identitas pasien penunjang medik sarana transportasi yang
digunakan bagi pasien
Kondisi saat pasien tiba di yang akan dipindahkan
sarana pelayanan kesehatan Diagnosis ke sarana pelayanan
kesehatan lain

Identitas pengantar pasien Pengobatan dan / atau

tindakan

Ringkasan kondisi pasien sebelum Pelayanan lain

Tanggal dan waktu
meninggalkan pelayanan unit gawat yang diberikan
darurat dan rencana tindak lanjut kepada pasien
Hasil anamnesis, mencakup
sekurang - kurangnya Nama dan tanda tangan dokter
keluhan dan riwayat penyakit
 ISI REKAM MEDIS DALAM
KEADAAN BENCANA
03
Identitas yang
menemukan 04
01 pasien Isi rekam medis untuk pelayanan
Jenis bencana dokter spesialis atau dokter gigi
dan lokasi spesialis dapat dikembangkan
dimana pasien sesuai dengan kebutuhan
ditemukan

02 05
Kategori Pelayanan yang diberikan
kegawatan dan dalam ambulans atau
nomor pasien pengobatan masal dicatat
bencana masal dalam rekam medis
 Form. Catatan
Form. Catatan Perawat / Bidan
Perkembangan
Form. Perjalanan
Penyakit, Perintah dokter
Form / Lembaran Grafik dan Pengobatan

Anamnesa dan
Pemeriksaan Fisik
Form Ringkasan masuk
dan keluar

Formulir formulir pada rawat inap

 Form. Ringkasan Keluar
(Resume)
Form. Hasil Pemeriksaan
Lab / Rontgen

Formulir formulir pada rawat inap

1. FORM RINGKASAN MASUK KELUAR

Tanggal dan jam masuk ruang

Identitas pasien rawat inap
Imunisasi yang
Tanggal dan jam keluar ruang diperoleh selama
Cara penerimaan pasien rawat inap dirawat dan
Keadaan keluar

Status perkawinan dan Keikut Lama dirawat dan Diagnosis

serta dalam PHB / asuransi lain akhir

Nama penanggung jawab dan Nama dan tanda

alamatnya Operasi / tindakan (jika ada), tangan dokter
yang merawat

Nama keluarga terdekat

dan alamatnya Infeksi nosokomial (jika ada),
2. ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN
FISIK
Riwayat penyakit
sekarang

Riwayat yang pernah

diderita

Riwayat keluarga

Keadaan sosial

Pengetahuan ulang
sistemik
 3. FORM / LEMBARAN GRAFIK

Lembaran grafik memberikan kepada dokter

tentang suhu, nadi dan pernafasan seorang pasien

Pengisiannya dilakukan oleh perawat, dimulai

Saat pasien mulai dirawat

Dalam lembar grafik ini juga dicatat data

tekanan darah, pemasukan dan
pengeluaran cairan
Dapat juga diisi informasi tentang
kunjungan dokter, spesimen untuk lab, diet,
dll
4. Form. Perjalanan Penyakit, Perintah dokter dan Pengobatan
a. Perintah medis tertulis adalah petunjuk dokter kepada bagian perawatan dan staf medis /
paramedis mengenai semua medikasi dan pengobatan yang diberikan kepada pasien
b. Petugas rekam medis dalam meneliti kelengkapan lembaran perintah dokter, harus mengamati:
a) Semua perintah harus telah ditandatangani oleh pemberi perintah
b) Perintah yang diberikan secara lisan atau lewat telepon harus ditandatangani oleh si pemberi
perintah pada kunjungan berikutnya, yang menunjukan dia benar - benar bertanggung jawab
pada kunjungan berikutnya, yang menunjukkan dia benar - benar bertanggung jawab atas
perintah tersebut.
c) Untuk mehindari kekeliruan, diusahakan agar perintah lisan maupun lewat telepon ini tidak
sering terjadi
d) Perintah keluar harus ditulis sebelum pasien meninggalkan rumah sakit
e) Jika perintah keluar belum ditulis, petugas rekam medis harus meneliti apakah ada
pernyataan
yang ditandatangani pasien keluar atas tanggung jawab sendiri
f) Pernyataan ini harus disimpan didalam rekam medisnya
g) Dalam hal ini harus ada catatan dari dokternya yang menyatakan bahwa pasien telah keluar
tanpa persetujuan
h) Hasil - hasil pemeriksaan diagnosis yang diperintahkan / diminta oleh dokter harus ada di
dalam rekam medis
i) Petugas Perekam Medis harus berusaha memperolehnya, untuk secepatnya disatukan dengan
berkas rekam medis yang bersangkutan
j) Catatan medis harus diisi, laporan - laporan tindakan / pengobatan yang diperintahkan
kepada
para medis, seperti terapi inhalasi, occupational therapy, physical therapy dan sebagainya.
5. Form. Catatan Perkembangan
- Lembaran ini mencatat secara spesifik perkembangan penyakit pasien yang ditulis
dan ditanda
tangani dokter
- Catatan pertama dimulai dengan catatan pada saat pasien masuk
- Yang seterusnya ditambah selama pasien di dalam perawatan
- Diakhiri pada saat pasien keluar atau meninggal
6. Form. Catatan Perawat / Bidan
- Catatan perawatan / bidan, digunakan oleh petugas perawatan untuk mencatat
pengamatan ereka
terhadap pasien dan pertolongan perawatan yang telah diberikan pada pasien
- Catatan ini memberikan gambaran kronologis pertolongan, perawatan dan
pengobatan yang
diberikan dan reaksi pasien terhadap tindakan tersebut
- Berfungsi sebagai alat komunikasi antar sesama perawat atau perawat dengan
dokter
7. Form. Hasil Pemeriksaan Lab / Rontgen
- Form ini dipakai untuk meletakan formulir” hasil pemeriksaan lab / rontgen yang
dilakukan pada pasien
- Cara meletakkan formulir” hasil pemeriksaan secara kronologis berdasarkan waktu,
dimulai dari bawah terus ke atas
8. Form. Ringkasan Keluar (Resume)
- Resume / Ringkasan dialkuakn pada akhir masa perawatan dan merupakan intisari dari
seluruh
proses pemecahan masalah seorang pasien selama dirawat di rumah sakit.
- Resume dapat pula diartikan sebagai laporan pertanggungjawaban seorang dokter
dalam merawat
pasien
- Selain itu resume atau ringkasan harus dapat dijadikan jawaban untuk bentuk
perwujudan transfer
of knowladge
- Resume atau ringkasan harus dibuat dengan merangkum seluruh data sejak wal sampai
akhir
perawatan
- Pengecualian bagi resume ini, untuk pasien yang dirawat kurang dari 48 jam cukup
menggunakan
rekam medis singkat misalnya untuk kasus - kasus kecelakaan ringan.
- Resume harus dibuat singkat dan hanya menjelaskan informasi penting tentang
penyakit,
pemeriksaan yang dilakukan dan pengobatannya
- Resume ditulis segera setelah pasien keluar
- Resume diletakkan sesudah ringkasan masuk dan keluar (untuk memudahkan dokter
melihat)
- Resume ini harus ditandatangani oleh dokter yang merawat bagi pasien yang meninggal
tidak
dibuatkan resume tetapi dibuat laporan sebab kematian