MINI CASE

PADA AN. R.I DENGAN DIAGNOSA MEDIS TOF

DI RUANG PICU RSUD. PROF. DR. ALOE SABOE
KOTA GORONTALO

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO
 PENGAKAJIAN
Data Umum
Identitas klien
Nama : An. R.I Umur : 3 bulan
T. TGL : Marisa, 21 september 2016 J. Kelamin : Perempuan
Agama : Islam Suku : Gorontalo
Pendidikan : : - DX medis : TOF
Alamat : Marisa kab, pohuato Ruangan : PICU
Tgl masuk RS : 18 September 2019 Sumber Info : Keluarga
Golongan Darah : -

Identitas Orang
Ayah
Nama : Ilyas idji Umur : 27 tahun
Pendidikan : SD Pekerjaan : Petani
Alamat : Marisa kab, pohuato
Ibu
Nama : Maryam abdul Umur : 25 tahun
Pendidikan : SD Pekerjaan : IRT
Alamat : Marisa kab, pohuato
 RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
Dx. Medis : TOF
Keluhan utama : demam, batuk
Alasan Masuk Rumah Sakit : pasien masuk rumah sakit pada tanggal
19 september 2019 pukul 20.00 wita
dengan keluhan panas sudah 2 hari,
sesak, batuk hari.
Riwayat Penyakit Sekarang : pada saat pengkajian pasien demam,
dengan suhu 38.8 derajat Celcius, tampak batuk.
RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
(Khusus untuk anak usia 0-5 tahun)
a.Prenatal
. Pemeriksaan kehamilan : 5 Kali
. Keluhan selama hamil :-
. Riwayat terpapar radiasi :-
. Riwayat terapi obat : vitamin penambah darah
. Kenaikan BB selama hamil : 70 Kg
. Imunisasi TT : 2 Kali
. Golongan darah ibu :B
. Golongan darah ayah :-
. Usia saat hamil : 20 tahun
. Kesehatan ibu saat kehamilan : Sehat
. Obat obatan yang di gunakan : vitamin penambah darah

b. Natal
. Tempat melahirkan : Rs. Bumi panua
. Lama dan jenis persalinan : spontan
LANJUTAN

- Penolong persalinan : dokter dan bidan .

- Komplikasi persalinan : tidak ada

c. Postnatal
. Kondisi bayi : - BB lahir 3.500 gram : PB lahir 49 cm.
. Penyakit anak : - kemerahan
- Problem menyusui : ibu pasien mengatakan sebelumnya pasien
menyusu samapi umur 7 bulan saat memasuki
usia 8 bulan pasien tidak mau lagi menyusu
sehingga diganti dangan susu formula yaitu
susu SGM
JENIS IMUNISASI
• IMUNISASI DASAR
- Hep B ( HB 0 )
- BCG, Polio I
- DPT-Hb-Hib I, Polio 2
- DPT-Hb-Hib 2, Polio 3
- DPT-Hb-Hib 3, Polio 4, IPV
- Campak
D. PENGKAJIAN FISIK
Hari , SENIN tanggal , 16 SEPTEMBER 2019, pukul 11:00 WITA

E. Pengukuran Atropometri
. Berat Badan :10 kg
. Tinggi Bdan : 64 cm
. Lingkar Kepala : 50 cm
. Lingkar dada : 70 cm
. Lingkar Lengan Atas : 15 cm
. Lingkar perut : 58 cm
F. Tanda Vital
. Suhu : 38.8 C
. Frekwensi jantung : 160 kali / menit
. Frekwensi pernapasan : 54 x/ menit
. Tekanan darah : 70/40 mmHg
G. Kepala
. Keluhan lainya : tidak ada peradangan, tampak bersih,tidak
ada benjolan dan nyeri tekan
H. Kebutuhan Oksigenasi
. Hidung : tidak ada peradangan , perdarahan,tidak ada
sumbatan seperti sekret, dan tidak ada benjolan
 . Dada dan paru : bentuk dada simetris anatara kiri dan kanan pada saat inspirasi dan
ekspirasi tidak ada traksi pada saat di lakukan auskultasi terdapat bunyi suara nafas tambahan vesikuler
Pola pernafasan takipnea dengan frekuensi nafas 54 kali permenit
. Jantung : bunyi jantung normal, BJ1 dan BJ2 Lup-Dup teraba iktus cordis
di ICS V.tidak ada nyeri tekan
1. Kebutuhan nutrisi dan cairan
. Mulut : tidak ada gangguan dalam menelan
. Leher : tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid tidak ada penekanan pada vena
jugularis tidak kaku kudu
. Abdomen : tidak terdapat massa, bising usus dalam batas normal
 Riwayat nutrisi :
 0-6 bulan : pasien ASI lama peberian 0-7 bulan
 6-12 bulan : pasien minum susu formula SGM, pemberian 8-9 bulan
 Saat ini pasien masih mengonsumsi susu formula SGM
Pola nutrisi Dan Cairan
 Makan pagi jam 07:00 jenis makanan bubur saat sakit pasien hanya makan sadikit
 Makan Siang jam 11:00 jenis makanan bubur saat sakit pasien hanya makan sedikit
 Makan malam jam 19:00 jenis makanan bubur saat sakit pasien hanya makan sadikit
 Jenis Makanan selingan : biskuit dan susu saat sakit pasien hanya mau minum susu
 Makanan kesukaan : bubur, saat sakit pasien hanya suka makan bubur
 Makanan yang tidak di sukai saat sakit biskuit
 Jumlah air yang diminum 750-800ml
 Istilah yang digunakan anak untuk makan/minum : AMMMMM…..
Kebutuhan Eliminasi
 Pada saat pasien sehat frekuensi BAB 2-3x/hari, saat sakit frekuensi BAB 1-2x/hari
 Konsistesni BAB saat sehat padat, saat sakit konsistensi BAB padat
 Warna veses kuning
 Keluhan saat BAB tidak ada
 Istilah anak saaat BAB : -
 Pada saat pasien sehat frekuensi BAK 5-6x/hari, saat sakit frekuensi BAK 6-7x/hari
 Konsistesni BAK saat sehat cair, saat sakit konsistensi BAK cair
 Warna kuning
 Keluhan saat BAK tidak ada
 Istilah anak saaat BAK: -
Kebutuhan Aktivitas Dan Cairan
 Pola aktifitas pasien saat bermain ketika sehat . Pasien aktif dalam segala hal, saat sakit pasien ada batas
pergerakan /lemas
 Temperamen anak tidak ada
 pasien saat sehat bangun pagi di pukul 06:00 saat sakit pasien bangun pagi 06:00
 Pasien saat sehat tidur malam pada pukul 19:00 saat sakit pasien tidur malam pukul 18:00
 Ritual sebelum tidur saat pasien sehat , bermain saat sakit menangis
 Gangguan tidur tidak ada
Kebutuhan presonal higiene : tidak terdapat masalah
Organa sensori : tidak terdapat masalah
KLASIFIKASI PENGELOMPOKAN DATA

1. Hipertermi berhubungan dengan peningkatan suhu tubuh diatas rentang

normal ( D.0130)
Kategori : Lingkungan
Subkategori : keamanan dan proteksi
Definisi: suhu tubuh meningkat diatas rentang normal tubuh

2. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan tidal bias batuk
efektif (D.0001)
Kategori : fisiologi
Subkategori : Respirasi
Definisi : ketidakmampuan membersihan secret atau obstruksi jalan nafas
untuk mempertahankan jalan nafas tetap paten
 LUARAN (OUTCOME)
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI KEPERAWATAN
KEPERAWATAN
Hipertermi berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan Regulasi Temperatur
peningkatan suhu tubuh dalam batas keperawatan 1x24 jam Observasi
normal ( D.0130) Termoregulasi 1. monitor suhu bayi sampai stabil ( 36,5
Kategori : Lingkungan dengan ekspektasi membaik 37,5oC )
Subkategori : keamanan dan proteksi Kriteria hasil 2. monitor tekanan darah, frekuen
Definisi: suhu tubuh meningkat diatas 1. suhu tubuh membaik pernapsan, frekuensi nadi
rentang normal tubuh 2. suhu kulit membaik 3. monitor warna dan suhu kulit
terapeutik
1. sesuaikan suhu lingkungan denga
kebutuhan pasien
kolaborasi
1. kolaborasi pemberian antipiretik

Bersihan jalan napas tidak efektif
berhubungan dengan tidak bias batuk
efektif (D.0001)
Kategori : fisiologi
Subkategori : Respirasi
Definisi : ketidakmampuan
membersihan secret atau obstruksi
jalan nafas untuk mempertahankan
jalan nafas tetap paten.
Setelah dilakukan intervensi Pemantauan respirasi
keperawatan selama 1x24 jam maka Tindakan
tingkat bersihan jalan napas Observasi
meningkat dengan kriteria hasil : 1. Monitor frekwensi, irama, kedalama
1. Batuk efektif meningkat dan upaya napas
2. Produksi sputum menurun 2. Monitor pola napas ( seperti bradipnea
3. Gelisah menrun takipnea, heperventilasi, kusmau
chyne-stokes, biot, ataksik)
3. Monitor kemampuan batuk efektif
4. Monitor adanya produksi sputum
5. Monitor adanya sumbatan jalan napas
6. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
7. Auskultasi bunyi napas
DIAGNOSA LUARAN (OUTCOME) INTERVENSI
KEPERAWATAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN

INTOLERAN AKTIVAS Setelah dilakukan TERAPI ATindakan

(D.0056) intervensi keperawatan
Observasi
Kategori : fisiologis selama 3x24 jam maka
Identivikasi deficit
Subkategori : toleransi aktivitas
tingkat aktivitas
aktivitas/istirahat meningkat dengan
- Identivikasi sumber
criteria hasil :
daya untuk aktivitas
- Frekuensi nadi
yang di inginkan.
meningkat
-Saturasi oksigen -Monitor respon
meningkat emosional,fisik,social,
-Kecepatan berjalan spiritual
meningkat Terapeutik
-Jarak berjalan -Fasilitasi focus pada
meningkat kemampuan, bukan
-Kekuatan tubuh bagian deficit yang di alami
atas meningkat -Koordinasikan pemilihan
-Toleransi dalam menaiki aktifitas sesuai usia
tangga meningkat -Fasilitasi makna yang di
-Keluhan lelah pilih
meningkat - Libatkan keluarga dalam
-Perasaan lemah aktivitas
meningkat - Libatkan keluarga dalam
Sianosis meningkat aktivitas
Edukasi
- Jelaskan metode aktifitas
sehari-hari
- Ajarkan cara melakukan
aktifitas yang dipilih
- Anjurkan terlibat dalam
aktifitas kelompok atau
TERIMAKASIH