12 Februari– 17

Februari 2018
Bedah

Anestesi
 Nama : Tn. S
Umur : 70 tahun
JK : Laki-laki
Keluhan
Utamac
Benjolan pada lubang anus
Anamnesis Keluhan dialami sejak 1 bulan yang lalu dan
Terpimpin
benjolan dapat dimasukkan kembali, benjolan
terasa nyeri dan pasien tidak nyaman saat duduk.
Pasien juga mngeluh ketiks BAB terasa nyeri dan
panas disertai keluar darah merah segar menetes
diakhir BAB dan tidak berlendir, pasien sering kali
dalam seminggu BAB tidak teratur dan sering
mengedan. Pasien mengaku jarang makan sayur
dan buah-buahan dan sering makan makanan
pedas.
Anamnesis - Riwayat penyakit dahulu
Terpimpin
Riwayat penyakit HT (-), riwayat penyakit DM (-),
Riwayat keluhan yang sama sebelumnya (-)
Riwayat konstipasi (+),

- Riwayat penyakit yang sama di keluarga

Tidak ada keluarga yang menderita penyakit
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Keadaan Umum : Sakit sedang/ Overweight /Composmentis
Berat Badan : kg
Tinggi Badan : cm
IMT : kg/m2

Status Vitalis
Tekanan Darah : 140/90 mmHg
Nadi : 80 kali/menit
Pernapasan : 18 kali/menit
Suhu : 36C
VAS : 2/10
Status Lokalis
Regio Anus
Inspeksi : Terlihat adanya benjolan dengan
diameter ................. Yang keluar dari
anus yang dilapisi oleh mukosa.
Palpasi : nyeri tekan (+), konsistensi teraba
kenyal, benjolan dapat dimasukkan
kembali.
Rectal Toucer : Tonus Spincter ani, teraba massa
konsistensi kenyal pada arah jam ..........
Darah (+), lendir (-), feses (-).
Foto Klinis
Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 12-04-2018

Darah Rutin Kimia Darah

WBC : 5,4* 103/ul GDS : 135 mg/dl
RBC : 4,27 * 106/ul SGOT : 30 U/L
HCT : 34,6 % Ureum : 28 mg/dl
HB : 11,2 g/dl Kreatinin : 1,0 mg/dl
PLT : 350 * 103/ul
Imunologi
Koagulasi HBsAg : Negatif
CT : 2,30 menit
BT : 6,00 menit
Diagnosis: Hemoroid Interna Grade
III-IV
Management: Hemoroidectomy Stapler

therapy:
 Inj. Ceftriaxon 1 gr/12jam/iv
 Inj. Metronidazole 500mg/8jam/iv
 Drips omeprazole 40mg/12jam/iv
 Drips tramadol 150mg + inj. Tramadol 50mg/8jam
20tpm
 Drips paractamol vial 1gr/8jam/iv
 ANESTESI
Anamnesa:
 Pasien tidak batuk, tidak demam
 Riwayat alergi makanan tidak ada, alergi obat tidak ada
 Riwayat asma tidak ada
 Riwayat HT tidak ada, riwayat DM tidak ada.
Objektif Abdomen:
BP : 120/80 mmHg Peristaltik (+) kesan normal, H/L
HR : 80x/menit tidak teraba
RR : 20x/ menit Ekstremitas:
Suhu : 36,6 oC
Akral hangat (+). Edema (-/-), CRT
< 2 detik
VAS : 2/10
Assesment
Kepala: ASA PS 2
 Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterus
(-/-) Plan :
Leher: -Rencana Spinal Anestesi
 Pembesaran KGB (-), thyroid (-)
-IVFD RL 20 tpm
Thorax:
 Paru: BP vesikuler, BT Rh-/-, Wh -/- -Premedikasi :
 Jantung: BJ I/II murni reguler
Ranitidin 50 mg/iv
Ondansentron 4 mg/iv
RECOVERY ROOM
 Assesment : Post Op.
 Subjektif : -
Hemoroid Interna Grade III-
IV
 Objektif :
 Plan :
BP : 120/70mmhg
 O2 via nasal kanul 2-4 lpm
HR : 82x/menit
 IVFD RL 28 tpm
RR : 20x/ menit
 Tirah baring 24 jam post op
VAS : -  Boleh makan dan minum
T : 36,5oC jika sadar baik
 Pain control :
 Ketorolac 30mg/8j/iv
 Terapi lain sesuai TS Bedah
 Pindah perawatan bila
Aldrette score > 8