Anda di halaman 1dari 37

Aneurisma Thoracic dan

Diseksi Aorta
Adi Zufron Pringadi
ANATOMI AORTA

 Aorta terdiri dari dua segmen utama —


aorta proksimal dan aorta distal — yang
karakteristik anatomisnya memengaruhi
manifestasi klinis penyakit pada segmen ini
dan pemilihan strategi perawatan untuk
penyakit tersebut
ANEURISME AORTA THORAKS

 Aneurisma aorta didefinisikan sebagai dilatasi aorta yang permanen dan


terlokalisasi pada diameter yang setidaknya 50% lebih besar dari normal
pada tingkat anatomi tersebut.
 1 Insiden tahunan aneurisma aorta toraks diperkirakan 5,9 per 100.000
orang.
 Manifestasi klinis, metode pengobatan, dan hasil pengobatan pada
pasien dengan aneurisma aorta bervariasi sesuai dengan penyebab dan
segmen aorta yang terlibat
 Penyebab aneurisma aorta toraks termasuk penyakit degeneratif dinding aorta, diseksi
aorta, aortitis, infeksi, dan trauma.
 Aneurisma aorta Thoracoabdominal, misalnya, melibatkan aorta toraks turun dan aorta
abdominal. Dalam kasus yang paling ekstrim, seluruh aorta adalah aneurysmal; kondisi ini
sering disebut mega-aorta. Aneurisma aorta dapat berupa "benar" atau "salah."
 Aneurisma sejati dapat memiliki dua bentuk: fusiform dan saccular. Aneurisma fusiform
lebih umum dan dapat digambarkan sebagai dilatasi simetris aorta. Aneurisma saccular
adalah kantung aorta yang terlokalisir.
 Aneurisma palsu, juga disebut pseudoaneurisma, adalah kebocoran di dinding aorta
yang terkandung oleh lapisan luar aorta dan / atau jaringan periaortik; mereka
disebabkan oleh gangguan dinding aorta dan menyebabkan darah terkumpul dalam
kantong-kantong jaringan fibrotik.
 Aneurisma aorta toraks secara konsisten meningkat ukurannya dan akhirnya berkembang
menjadi komplikasi serius. Ini termasuk pecah, yang biasanya merupakan peristiwa fatal.
Poin-Poin Utama
1. Menilai urgensi perbaikan sangat penting untuk mengembangkan rencana
manajemen yang tepat. Meskipun perbaikan yang muncul membawa risiko
operasi yang lebih besar daripada perbaikan elektif, setiap penundaan
perbaikan yang tidak tepat berisiko kematian.
2. Perkembangan klinis aneurisma aorta adalah ekspansi lanjutan dan akhirnya
ruptur. Oleh karena itu, studi pencitraan noninvasif teratur, sebagai bagian dari
rencana pengawasan seumur hidup, diperlukan untuk memastikan kesehatan
pasien jangka panjang. Bahkan aneurisma asimptomatik yang kecil harus
dicitrakan secara rutin untuk menilai pertumbuhan keseluruhan dan laju ekspansi
tahunan.
3. Perangkat perbaikan endovaskular disetujui untuk pengobatan aneurisma aorta
toraks desendens, dan beberapa perangkat yang lebih baru juga disetujui untuk
perawatan trauma aorta dan penetrasi ulkus aorta.
4. Pedoman praktik baru-baru ini diterbitkan yang telah membantu untuk
membakukan proses pengambilan keputusan dan memilih intervensi bedah
yang tepat, serta untuk membakukan penggunaan studi pencitraan untuk
pasien dengan penyakit aorta toraks.
5. Aneurisma aorta menaik yang simtomatik atau
6. > 5,5 cm harus diperbaiki. Ambang ini diturunkan untuk pasien dengan
gangguan jaringan ikat.
7. Perbaikan bedah melibatkan pengembangan rencana yang disesuaikan
dengan pasien berdasarkan evaluasi medis pra operasi yang cermat. Bila
perlu, mengoptimalkan status kesehatan pasien — untuk mengurangi
komorbiditas yang ada — penting sebelum intervensi bedah.
8. Pengembangan dan penggunaan tambahan bedah seperti perfusi serebral
selektif antegrade dan drainase cairan serebrospinal telah secara signifikan
mengurangi tingkat morbiditas yang secara tradisional terkait dengan
perbaikan aorta kompleks.
9. Diseksi aorta proksimal adalah kondisi yang mengancam jiwa, dan perbaikan
operasi segera umumnya diindikasikan, meskipun perbaikan aorta definitif
dapat ditunda sampai setelah malperfusi parah telah diobati.
Penyebab dan Patogenesis
Manifestasi Klinis

 Radiografi dada menunjukkan pelek yang


terkalsifikasi (panah) di dinding aorta
aneurisma aorta thoracoabdominal. A.
Pandangan anteroposterior. B. Tampilan
lateral
 pedoman menunjukkan bahwa
pengukuran dilakukan tegak lurus
terhadap aliran darah dan pada lokasi
anatomi standar

A B
Magnetic Resonance Angiography
(MRA)
 (1) sinus Valsava,
 (2) persimpangan sinotubular,
 (3) aorta pertengahan naik,
 (4) lengkungan aorta proksimal pada asal-usul
arteri innominate,
 (5) lengkungan mid-aorta, yang berada di
antara arteri karotis kiri dan subklavia kiri,
 (6) aorta toraks desendens proksimal, yang
dimulai di tanah genting (sekitar 2 cm ke arah
asal-usul arteri subklavia kiri),
 (7) arteri thoraks tengah turun ,
 (8) aorta di diafragma, dan
 (9) aorta abdominalis pada asal-usul sumbu
celiac.
Aortografi Invasif

 Meskipun aortografi kontras berbasis kateter sebelumnya dianggap


sebagai standar emas untuk mengevaluasi penyakit aorta toraks,
pencitraan cross-sectional (mis., CT dan MRA) telah banyak menggantikan
modalitas ini. Peningkatan teknologi telah memungkinkan CT dan MRA
untuk memberikan pencitraan aorta yang sangat baik sambil
menyebabkan morbiditas yang lebih sedikit daripada studi berbasis
kateter, sehingga CT dan MRA sekarang merupakan mode utama untuk
mengevaluasi penyakit aorta toraks. Saat ini, penggunaan aortografi
invasif pada pasien dengan penyakit aorta toraks umumnya terbatas
pada mereka yang menjalani terapi endovaskular atau ketika jenis studi
lain dikontraindikasikan atau belum memberikan hasil yang memuaskan
Kateterisasi Jantung.
 Tidak seperti aortografi standar, kateterisasi jantung terus memainkan peran penting dalam
diagnosis dan perencanaan pra operasi, terutama pada pasien dengan keterlibatan aorta
yang meningkat. Aortografi proksimal dapat mengungkapkan tidak hanya status arteri koroner
dan fungsi ventrikel kiri tetapi juga tingkat regurgitasi katup aorta, tingkat keterlibatan akar
aorta, perpindahan ostial koroner, dan hubungan aneurisma dengan pembuluh darah
lengkung.
 Nilai informasi yang dapat diperoleh dari studi diagnostik berbasis cathet harus ditimbang
terhadap keterbatasan yang ada dan potensi komplikasi dari studi tersebut.
 Keterbatasan utama dari aortografi adalah bahwa ia hanya mencitrakan lumen dan karena
itu dapat mewakili ukuran aneurisma besar yang mengandung trombus berlapis. Manipulasi
kateter intraluminal dapat mengakibatkan embolisasi trombus laminasi atau puing-puing
ateromatosa. Aortografi proksimal membawa risiko stroke 0,6% hingga 1,2%.
 Risiko lain termasuk reaksi alergi terhadap agen kontras, diseksi aorta iatrogenik, dan
perdarahan di situs akses arteri. Selain itu, volume agen kontras yang diperlukan untuk mengisi
aneurisma besar dapat menyebabkan toksisitas ginjal yang signifikan. Untuk meminimalkan
risiko nefropati kontras, pasien menerima cairan intravena periprocedural (IV) untuk hidrasi,
manitol untuk diuresis, dan asetilsistein.47,48 Seperti dengan CT yang ditingkatkan kontrasnya,
pembedahan dilakukan ≥1 hari setelah angiografi bila memungkinkan untuk memastikan
bahwa ginjal fungsi telah stabil atau kembali ke garis dasar.
Ilustrasi perbaikan aorta proksimal di
mana akar aorta asli dibiarkan utuh.
 A. Penggantian cangkok bagian tubulus aorta asendens dengan
lengkung aorta dibiarkan utuh.
 B. Penggantian cangkok miring Hemiarch, di mana aorta
asenden dan sebagian kelengkungan lengkung aorta yang lebih
rendah diganti.
 C. Hemiarch yang dimodifikasi dengan penggantian graft
tambahan dari arteri innominate.
 D. Perbaikan tambalan lengkung aorta.
 E. Penggantian lengkung total tradisional menggunakan
pendekatan pulau untuk memasang kembali kapal brakiosefal.
 F. Pendekatan cangkokan bercabang, yang menggantikan
pembuluh brakiosefal dengan mengikuti lokasi anatomi aslinya.
 G. Pendekatan belalai gajah dengan penyatuan kembali pulau
brakiosefalik bersamaan. Perbaikan lengkungan Y-graft
kontemporer meliputi H. pendekatan Y-graft tunggal,
 I. pendekatan Y-graft ganda,
 J. pendekatan belalai gajah dengan Y-graft tunggal, dan
 K. pendekatan belalai gajah dengan Y- ganda korupsi
Ilustrasi prosedur hemat katup kami saat ini untuk
mengganti akar aorta dan aorta asendens untuk
perawatan  A. aortic root aneurysm.
 B. Aorta asenden dibuka setelah bypass kardiopulmoner dan henti
jantung dan aorta asenden distal dijepit. Jaringan aorta yang sakit
(termasuk sinus Valsava) dikeluarkan. Tombol jaringan di sekitarnya
digunakan untuk memobilisasi asal-usul arteri koroner.
 C. Cangkok sintetis dijahit ke aorta ascenden distal dengan jahitan
kontinyu.
 D. Setelah anastomosis distal selesai, enam jahitan yang diperkuat
dengan plafon Teflon ditempatkan di pesawat tepat di bawah anulus
katup aorta.
 E. Jahitan subannular ditempatkan melalui dasar cangkok akar aorta
sintetis, yang kemudian diterjunkan di sekitar katup.
 F. Setelah cangkok akar dipotong dengan panjang yang sesuai, komisur
katup dan selebaran diposisikan di dalam graft. Jahitan annular
kemudian diikat.
 G. Masing-masing dari tiga komisur kemudian diamankan di dekat
bagian atas cangkokan.
 H. Jaringan aorta supra-annular dijahit ke graft secara terus menerus.
 I. Tombol yang mengelilingi asal arteri koroner kiri utama dijahit menjadi
potongan pembuka pada cangkok akar.
 J. Dua cangkok aorta dijahit bersama dengan jahitan terus menerus.
 K. Tombol yang mengelilingi asal arteri koroner kanan dijahit menjadi
potongan pembuka pada cangkok akar.
 L. Penggantian aorta hemat klep katup selesai dan perbaikan cangkok
aorta asenden ditunjukkan
Ilustrasi prosedur Bentall yang dimodifikasi
untuk mengganti akar aorta dan aorta
asendens

 Katup aorta dan seluruh aorta asendens, termasuk


sinus Valsalva, telah digantikan oleh cangkok katup
komposit mekanis. Arteri koroner dengan kancing
jaringan aorta di sekitarnya telah dimobilisasi dan
disambungkan kembali ke bukaan pada cangkok
aorta.
Ilustrasi pendekatan Y-graft kontemporer untuk
penggantian lengkung total untuk aneurisma lengkung
aorta
 A. Bagian proksimal dari arteri brakiocephalic terpapar.

 B. Dua cabang pertama dari cangkokan dijahit dari ujung ke ujung ke subklavia kiri
yang ditranseksi dan meninggalkan arteri karotis umum. Ujung proksimal dari arteri
brakiocephalic yang ditranseksi diikat.

 C. Kanula perfusi berujung balon ditempatkan di dalam graft Y ganda dan


digunakan untuk memberikan perfusi otak serebral. Setelah penangkapan peredaran
darah sistemik dimulai, arteri yang tidak bersalah dijepit, ditranseksi, dan dijahit ke
ujung distal cangkok utama.

 D. Aspek proksimal Y-graft dijepit. Ini mengarahkan aliran dari arteri aksila ke ketiga
arteri brakiosefal. Lengkungan itu kemudian diganti dengan cangkokan batang
gajah berkerah.

 E. Anastomosis distal antara graft belalai gajah dan aorta dibuat antara arteri karotis
yang polos dan kiri. Cangkok berkerah mengakomodasi ketidaksesuaian dalam
diameter aorta.

 F. Cangkok aorta dijepit, dan anggota tubuh kedua dari tubing aliran arteri dari sirkuit
bypass kardiopulmoner digunakan untuk memberikan perfusi sistemik melalui cabang
samping cangkok lengkung sementara bagian proksimal dari aorta asenden diganti.
Setelah anastomosis aorta proksimal selesai, batang utama graft Y ganda dipotong
dengan panjang yang sesuai, dan ujung miring kemudian dijahit ke lubang oval yang
dibuat dalam aspek anterolateral kanan graft aorta menaik, yang melengkapi
perbaikan.
Ilustrasi teknik belalai gajah Borst
menggunakan pendekatan Y-graft
kontemporer
 A. Tahap 1: Perbaikan proksimal meliputi penggantian
aorta asenden dan seluruh lengkung, dengan
pemasangan kembali Y-graft pada pembuluh
brakiosefalika. Anastomosis distal difasilitasi dengan
menggunakan cangkok gajah berkerah untuk
mengakomodasi diameter aorta distal yang lebih
besar. Bagian cangkok dibiarkan menggantung di
dalam aorta toraks proksimal descending.
 B. Tahap 2: Perbaikan distal menggunakan "batang"
mengambang untuk anastomosis proksimal. C.
Pendekatan "hibrid" alternatif dapat digunakan pada
pasien dengan penyakit aorta distal yang kurang luas.
Cangkok stent endovaskular ditempatkan di dalam
belalai gajah untuk menyelesaikan perbaikan.
Ilustrasi teknik kontemporer untuk
memberikan perfusi serebral antegrade
selama perbaikan lengkung aorta.

 A. Cangkok yang dijahit ke arteri aksila


kanan digunakan untuk mengembalikan
darah teroksigenasi dari sirkuit bypass
kardiopulmoner.
 B. Setelah hipotermia yang adekuat
terbentuk, arteri innominate disumbat
dengan tourniquet (inset) sehingga aliran
dialihkan ke arteri karotis umum yang
tepat, yang mempertahankan sirkulasi
serebral.
Ilustrasi perbaikan lengkungan hybrid

 A. Aneurisma lengkung distal, yang meluas ke


aspek proksimal dari aorta toraks desendens,
ditunjukkan.
 B. Pembuluh brakiosefalik didebarkasi ke graft Y
ganda, dan graft terpisah digunakan sebagai
saluran untuk penyebaran endovaskular
antegrade dari stent-graft.
 C. Perbaikan selesai. Zona pendaratan proksimal
endograft berada dalam zona 0
Ilustrasi zona pendaratan Criado, yang digunakan
untuk menggambarkan anatomi aorta selama
perbaikan endovaskular toraks
 Lengkungan adalah segmen pendek yang mencakup asal-usul dari
tiga arteri brakiosefal — arteri polos, arteri karotis umum kiri, dan arteri
subklavia kiri.
 Zona 0 termasuk aorta asenden dan asal arteri nadi polos.
 Zona 1 termasuk asal dari arteri karotis umum kiri.
 Zona 2 termasuk asal arteri subklavia kiri.
 Zona 3 adalah bagian pendek dari aorta yang terdiri dari 2 cm yang
terletak tepat di sebelah asal arteri subklavia kiri, dan
 Zona 4 dimulai ketika penilaian risiko pra operasi Zon, manajemen
anestesi, pilihan sayatan, dan penggunaan tambahan pelindung -
ditentukan oleh keseluruhan keterlibatan aorta. Menurut definisi,
aneurisma aorta toraks desendens melibatkan bagian aorta antara
arteri subklavia kiri dan diafragma. Aneurisma Thoracoabdominal
dapat melibatkan seluruh aorta thoracoabdominal, dari asal arteri
subklavia kiri hingga bifurkasi aorta. Perbaikan bedah aneurisma aorta
thoracoabdominal dikategorikan berdasarkan tingkat penggantian
aorta menurut skema klasifikasi Crawford
Ilustrasi klasifikasi Crawford dari perbaikan
aneurisma aorta thoracoabdominal
berdasarkan pada tingkat penggantian
aorta
Ilustrasi dari teknik belalai gajah yang dibalik
menggunakan pendekatan “pulau” tradisional untuk
penggantian lengkung aorta total
 A. Tahap 1: Aorta distal diperbaiki melalui pendekatan
thoracoabdominal kiri. Aneurisma dibuka setelah aorta dijepit
antara arteri karotis umum kiri dan arteri subklavia kiri, yang juga
dijepit. Sebelum anastomosis proksimal dilakukan, ujung cangkok
sebagian invaginasi untuk meninggalkan "bagasi" untuk
perbaikan selanjutnya. Arteri interkostal proksimal terlalu banyak.
 B. Setelah garis jahitan proksimal selesai, klem diposisikan ulang
untuk mengembalikan aliran darah ke arteri subklavia kiri.
Perbaikan diselesaikan dengan memasang kembali arteri
interkostal paten ke lubang di samping graft dan membuat
anastomosis distal miring di tingkat cabang visceral.
 C. Tahap 2: Aorta proksimal diperbaiki melalui median sternotomi.
Lengkungan aorta dibuka di bawah tahanan sirkulasi hipotermik.
“Batang” ditarik keluar dan digunakan untuk mengganti
lengkungan aorta dan aorta asendens. Ini menghilangkan
kebutuhan untuk anastomosis distal baru dan menyederhanakan
prosedur. Penghentian sirkulasi dan waktu operasi, bersama
dengan risiko yang menyertainya, berkurang.
 D. Perbaikan dua tahap dari seluruh aorta toraks lengkap
Perbaikan Endovaskular
Ilustrasi perbaikan aneurisma aorta thoracoabdominal pada pasien
dengan paten kiri internal thoracic artery-to-anterior descending graft
arteri koroner

Anastomosis proksimal sedang dilakukan sementara


aorta dijepit di antara arteri karotis dan subklavia kiri.
Perfusi miokard dipertahankan melalui cangkok
bypass karotid subklavia.
Ilustrasi perbaikan hibrida dari aorta
toraks proksimal descending
 A. Representasi aneurisma preoperatif menunjukkan
bahwa membangun zona pendaratan proksimal 2 cm
untuk stent graft akan membutuhkan meliputi asal dari
arteri subklavia kiri.
 B. Melalui pendekatan supraklavikula, pintas dari arteri
karotis kiri ke arteri subklavia kiri dilakukan untuk
mengubah rute sirkulasi dan membuat zona
pendaratan untuk stent graft. Setelah bypass selesai,
arteri subklavia kiri diikat proksimal ke graft.
 C. Dalam perbaikan hybrid zona 2 yang telah selesai,
aneurisma telah berhasil dikecualikan oleh stent graft
yang mencakup asal arteri subklavia kiri, dan aliran
darah ke arteri vertebral kiri dan lengan dipertahankan
oleh cangkok bypass.
Ilustrasi pendekatan hybrid yang
menggabungkan teknik terbuka dan
endovaskular untuk perbaikan aneurisma aorta
yang luas

 Debranching segmen lengkung dan


thoracoabdominal memungkinkan
penggunaan serangkaian cangkok stent
endovaskular untuk mengecualikan seluruh
aneurisma.
DISEKSI AORTIK
Ilustrasi bagian memanjang dari dinding dan lumen
aorta. Darah mengalir bebas ke hilir di jaringan aorta
normal

 Dalam diseksi aorta klasik, darah yang


memasuki media melalui sobekan
menciptakan saluran palsu di dinding.
Hematoma intramural muncul ketika
perdarahan dari vasa vasorum menyebabkan
darah terkumpul di dalam media; intima
masih utuh. Ulkus aorta penetrasi adalah lesi
aterosklerotik yang dalam yang bersembunyi
di dinding aorta dan memungkinkan darah
masuk ke media. Pada masing-masing kondisi
ini, dinding aorta luar sangat lemah dan
rentan pecah
Ilustrasi konsekuensi anatomi potensial dari
diseksi aorta, dengan diagram yang
dipetakan dari daerah yang terkena (inset)

 A. Pecahnya aorta dan tamponade jantung. B.


Gangguan aliran darah koroner. C. Cidera pada
katup aorta yang menyebabkan regurgitasi. D, E,
dan F. Aliran darah yang terganggu ke pembuluh
cabang, menyebabkan komplikasi iskemik
Ilustrasi skema klasifikasi untuk pembedahan
aorta berdasarkan bagian mana dari aorta
yang terlibat

 Diseksi dapat terbatas pada aorta asendens


(kiri) atau desendens aorta (tengah), atau
dapat melibatkan seluruh aorta (kanan)
Tomografi

 Pemindaian tomografi terkomputasi


menunjukkan bahwa aorta telah dipisahkan
menjadi dua saluran — lumen true (T) dan false
(F) —dalam dua pasien dengan fase diseksi aorta
yang berbeda.
A. Diseksi aorta tipe I DeBakey akut.
 Membran pembedahan tampak bergelombang
(panah) pada fase awal pembedahan. Di sini,
lumen sebenarnya dari aorta proksimal dapat
dilihat dikompresi secara luas. Ini dapat
menyebabkan malperfusi jantung.
B. Diseksi aorta tipe III DeBakey kronis. Pada fase
kronis, membran tampak lebih lurus dan kurang
bergerak (panah) karena telah stabil dari waktu ke
waktu.
Ilustrasi perbaikan aorta proksimal
untuk diseksi aorta ascenden akut
 A. Perbaikan ini membutuhkan sternotomi median dan bypass kardiopulmoner.
Aorta asenden dibuka selama henti sirkulasi hipotermik, sedangkan perfusi serebral
antegrade diberikan melalui cangkok arteri aksila
 B. Membran pembedah diangkat untuk mengekspos lumen yang benar.
 C. Perekat bedah digunakan untuk melenyapkan lumen palsu dan memperkuat
aorta untuk anastomosis distal. Kateter balon 30-mL ditempatkan di lumen sejati
untuk mengompresi lumen palsu distal; ini membantu menjaga perekat (yang
memperkuat perbaikan) dalam lumen palsu proksimal dan mencegah embolisasi
distal perekat melalui situs masuk kembali. Spon kasa lembab ditempatkan di
lumen yang sebenarnya untuk mencegah perekat mengalir ke pembuluh
brakiosefal.
 D. Anastomosis distal terbuka mencegah cedera penjepit pada jaringan lengkung
dan memungkinkan pemeriksaan lumen lengkung. Sebuah kateter perfusi balon di
arteri karotis umum kiri memastikan perfusi antegrade sirkulasi serebral kiri. Jika asal
diseksi (yaitu, robekan atau gangguan intimal) tidak secara ekstensif melibatkan
kelengkungan yang lebih besar dari lengkung aorta, dan jika tidak ada bukti dari
lengkungan aneurisma yang sudah ada sebelumnya, dilakukan perbaikan miring,
lengkungan hemi-lengkung dilakukan, menjaga sebagian besar lengkungan
lengkung yang lebih
HASIL
 Peningkatan dalam anestesi, teknik bedah, dan perawatan perioperatif telah
menyebabkan peningkatan substansial dalam hasil setelah perbaikan aneurisma
aorta toraks.
 Ketika dilakukan di pusat-pusat khusus, operasi ini dikaitkan dengan tingkat
kelangsungan hidup yang sangat baik dan tingkat morbiditas yang dapat diterima.
Interpretasi data hasil dipersulit oleh variabel spesifik lokasi, seperti jumlah tahun
yang dilaporkan dan apakah data diambil dari pusat praktik tunggal atau dari
kumpulan, pusat multisenter, atau pendaftar nasional, dan oleh variabel spesifik
pasien, seperti jenis pendaftaran, urgensi dan tingkat perbaikan, prosedur
bersamaan dilakukan, dan adanya faktor risiko yang sudah ada sebelumnya seperti
usia lanjut, perbaikan kardiovaskular sebelumnya, penyakit pada sistem atau organ
apa pun, atau gangguan jaringan ikat.
Ilustrasi perbaikan aorta distal dari
diseksi kronis
 A. sayatan Thoracoabdominal.
 B. Tingkat II aneurisma aorta toracoabdominal akibat diseksi aorta kronis. Pasien sebelumnya telah
menjalani penggantian graft katup komposit dari akar aorta dan aorta asendens. Setelah bypass
jantung kiri dimulai, bagian proksimal aneurisma diisolasi dengan menempatkan klem pada arteri
subklavia kiri, antara arteri karotis dan subklavia kiri, dan melintasi aorta toraks torakalis tengah yang
turun.
 C. Segmen aorta yang terisolasi dibuka dengan menggunakan electrocautery.
 D. Selaput diseksi dieksisi, dan arteri interkostal berdarah terlalu banyak. Aorta dipersiapkan untuk
anastomosis proksimal dengan mentransisikannya distal ke penjepit proksimal dan memisahkan
bagian ini dari kerongkongan (tidak diperlihatkan).
 E. Anastomosis proksimal antara aorta dan cangkok Dacron berukuran tepat dilengkapi dengan
jahitan polipropilena kontinu.
 F. Setelah memotong jantung kiri telah dihentikan dan kanula aorta distal telah dihapus, penjepit
proksimal diposisikan kembali ke graft, dua klem lainnya dilepas, dan sisa aneurisma dibuka.
 G. Sisa membran pembedah dieksisi, dan pembukaan ke celiac, mesenterika superior, dan arteri
ginjal diidentifikasi.
 H. Perfusi visceral selektif dengan darah teroksigenasi dari sirkuit bypass dikirim melalui kateter perfusi
balon yang ditempatkan di celiac dan ostia arteri mesenterika superior. Kristaloid dingin dikirim ke
arteri renalis. Arteri interkostal kritis disambungkan kembali ke potongan pembuka pada graft.
 I. Untuk meminimalkan iskemia sumsum tulang belakang, klem proksimal diposisikan di sebelah distal
ke lokasi pemasangan kembali interkostal. Pembukaan oval kedua dibuat dalam graft yang
berdekatan dengan pembuluh visceral. Perfusi selektif dari arteri visceral berlanjut selama
pemasangan kembali ke graft. Anastomosis terpisah sering diperlukan untuk memasang kembali
arteri ginjal kiri.
 J. Setelah kateter perfusi balon dilepas dan anastomosis visceral selesai, klem dipindahkan lagi
secara distal, mengembalikan aliran darah ke arteri celiac, ginjal, dan mesenterika superior.
Anastomosis akhir dibuat antara graft dan aorta distal