Anda di halaman 1dari 45

MANAJEMEN INFORMASI DAN REKAM MEDIK

(MIRM)
KETUA POKJA

MEILANY AMELIA , S.KM


PENGATUR TK. 1 198005122005012014

ANGGOTA
1. WA ODE SALMIN NUR
2. SUCI ISLAMIYAH FAUZI
3. PUSPAWATI
4. HASMIN BARA
5. AHMAD
6. LA ODE SAMIR
7. DEWI SRI JAYANTI
MANAJEMEN INFORMASI DAN REKAM MEDIK
(MIRM)

TERDIRI DARI :

- 15 STANDAR
- 77 ELEMEN PENILAIAN (EP)
MIRM 1- 7
MANAJEMEN INFORMASI
LANDASAN HUKUM :
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 82
TAHUN 2013 TENTANG SISTEM INFORMASI MANAJEMEN RUMAH SAKIT

MIRM 1
MIRM 5

MIRM 2

MIRM 6
MIRM 3

MIRM 7
MIRM 4
Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit
(SIMRS)
Suatu sistem teknologi informasi komunikasi yang memproses dan mengintegrasikan
seluruh alur proses pelayanan Rumah Sakit dalam bentuk jaringan koordinasi, pelaporan
dan prosedur administrasi untuk memperoleh informasi secara tepat dan akurat, dan
merupakan bagian dari Sistem Informasi Kesehatan.

1) Setiap Rumah Sakit wajib menyelenggarakan SIMRS.


2) Penyelenggaraan SIMRS sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat
menggunakan aplikasi dengan kode sumber terbuka (open source) yang
disediakan oleh Kementerian Kesehatan atau menggunakan aplikasi yang dibuat
oleh Rumah Sakit.
3) Aplikasi penyelenggaraan SIMRS yang dibuat oleh Rumah Sakit sebagaimana
dimaksud pada ayat(2), harus memenuhi persyaratan minimal yang ditetapkan
oleh Menteri.
Standar MIRM 1
Penyelenggaraan sistem informasi manajemen rumah sakit (SIM RS) harus mengacu
peraturan perundang-undangan.

Elemen Penilaian
MIRM 1 R O W D PROGRES KET

1. Terdapat unit kerja yang ̶ ̶ ̶ 0 -Pedoman SIMRS


mengelola SIMRS. (R) -SKEP Pembentukan

Instalasi SIMRS
-SKEP Kebijakan
pelayanan smirs

2. RS memiliki proses pendaftaran ̶ 5 -Alur Pasien RJ (BPJS/


rawat jalan berbasis SIM-RS UMUM)
√ √ √ -Jadwal Dokter
-SKEP RJ
-SPO Alur Pasien
Rajal
3. RS memiliki proses pendaftaran rawat ̶ ̶ 5 -SKEP Pemberlakuan alur
inap berbasis SIM-RS sehingga publik ranap
dapat mengetahui tempat / fasilitas √ √ -SPO Alur pasien Ranap
yang masih tersedia
Elemen Penilaian
MIRM 1 R O W D PROGRES KET

4. Sumber daya manusia -Belum


dalam unit kerja SIMRS Terbentuk
- -
yang memiliki KEPALA
0 /STAF SIM-RS
kompetensi dan sudah
terlatih
-Bukti
Pelaksanaan
Pelatihan
Pengelola
SIMR-RS oleh
narasumber
kompeten
Standar MIRM 1.1
Rumah sakit mengelola data dan informasi klinis serta manajerial

Elemen Penilaian
MIRM 1.1 R O W D PROGRES KET

1. Terdapat regulasi -Buku Pedoman


tentang pengelolaan data Pengelolaan Data &
dan informasi Informasi
√ 5
( Dan Disahkan )
- Manajemen data
Program PMKP dan PPI
2. Data serta informasi
klinis dan manajerial - Data & Informasi Klinik
diintegrasikan sesuai
- -
dengan kebutuhan untuk 0
mendukung pengambilan
keputusan
Standar MIRM 2
Rumah sakit merencanakan dan merancang proses manajemen informasi untuk memenuhi
kebutuhan informasi internal maupun eksternal.

Elemen Penilaian
MIRM 2 R O W D PROGRES KET

1. Proses - Harus Ada rapat –rapat


perencanaan - - 0 tentang proses Bridging
kebutuhan informasi data SIMRS dan BPJS
Sesuai Dengan
Maksud dan Tujuan
Elemen Penilaian
MIRM 2 R O W D PROGRES KET

-Hasil Rapat unit


terkait
2. Proses perencanaan
-Profesional Pemberi
kebutuhan informasi 0
- - Asuhan (PPA)
mengacu pada peraturan
-Kepala Bidang/ Divis
perundang-undangan
-Kepala Unit
-Kepala Unit SIM-RS

3. Perencanaan disesuaikan
-Pengembangan SIM-
dengan besar dan - - 0
RS
kompleksitas rumah sakit.
Standar MIRM 3
Para profesional pemberi asuhan (PPA) dan para kepala bidang/divisi serta kepala unit
pelayanan berpartisipasi dalam memilih, mengintegrasikan, dan menggunakan teknologi
manajemen informasi.

Elemen Penilaian
MIRM 3 R O W D PROGRES KET

1. Dalam membangun 0
sistem informasi rumah
sakit melibatkan
profesional pemberi
asuhan (PPA).
Elemen Penilaian
MIRM 3 R O W D PROGRES

2. Dalam membangun 0
sistem informasi rumah
sakit melibatkan kepala
bidang/divisi dan
kepala unit pelayanan.
Standar MIRM 4
Sistem manajemen data dan informasi rumah sakit menyiapkan kumpulan serta menentukan
data dan informasi yang secara rutin (reguler) dikumpulkan sesuai dengan kebutuhan
profesional pemberi asuhan (PPA), kepala bidang/divisi, kepala unit pelayanan, serta
badan/pihak lain di luar rumah sakit.

Elemen Penilaian
R O W D PROGRES
MIRM 4
1. Rumah sakit 0
menyediakan
kumpulan data a)
sampai dengan d)
sesuai dengan maksud
dan tujuan yang harus
tersedia untuk
memenuhi kebutuhan
pengguna, yaitu PPA,
kepala bidang/divisi,
dan kepala unit
pelayanan.
Elemen Penilaian
MIRM 4 R O W D PROGRES

2. Rumah sakit 5
memberikan data yang
dibutuhkan oleh
badan/pihak lain di luar
rumah sakit sesuai
dengan peraturan
perundang-undangan.
Kumpulan data terdiri atas:

1. data mutu dan insiden keselamatan pasien;


2. data surveilans infeksi;
3. data kecelakaan kerja.
Standar MIRM 5
Data dianalisis diubah menjadi informasi untuk mendukung asuhan pasien, manajemen
rumah sakit dan program manajemen mutu, serta pendidikan dan penelitian.

Elemen Penilaian
R O W D PROGRES
MIRM 5
1. Terdapat bukti 0
bahwa data dianalisis
diubah menjadi
informasi mendukung
asuhan pasien

2. Terdapat bukti 0
bahwa data dianalisis
diubah menjadi
informasi mendukung
manajemen rumah
sakit
Elemen Penilaian
MIRM 5 R O W D PROGRES

3. Terdapat bukti bahwa 0


data dianalisis diubah
menjadi informasi
mendukung program
manajemen mutu.

4. Terdapat bukti bahwa 0


data dianalisis diubah
menjadi informasi
mendukung pendidikan
dan penelitian.
Standar MIRM 6
Penyampaian data dan informasi secara tepat waktu dalam format yang memenuhi harapan
pengguna dan dengan frekuensi yang dikehendaki.

Elemen Penilaian
R O W D PROGRES
MIRM 6
1. Data dan informasi 10
disampaikan sesuai
kebutuhan pengguna.

2. Pengguna menerima 10
data dan informasi
dalam format yang
sesuai dengan yang
dibutuhkan
Elemen Penilaian
MIRM 6 R O W D PROGRES

3. Pengguna menerima 5
data dan informasi tepat
waktu.

4. Staf pengolah data 5


memiliki hak akses ke
data dan informasi yang
dibutuhkan sesuai
dengan tanggung
jawabnya.
Standar MIRM 7
Rumah sakit mendukung asuhan pasien, pendidikan, serta riset dan manajemen melalui
penyediaan informasi yang tepat waktu dari sumber data terkini.

Elemen Penilaian
R O W D PROGRES
MIRM 7
1. Rumah sakit 0
menyediakan fasilitas
untuk mendapatkan
informasi ilmiah terkini
dan informasi lain
secara tepat waktu
untuk mendukung
asuhan pasien.
Elemen Penilaian
MIRM 7 R O W D PROGRES

3. Rumah sakit 0
menyediakan fasilitas
untuk mendapatkan
informasi ilmiah terkini
dan informasi lain secara
tepat waktu untuk
mendukung penelitian.
4. Rumah sakit 0
menyediakan fasilitas
internet untuk
mendapatkan informasi
ilmiah terkini dan
informasi lain secara
tepat waktu untuk
mendukung manajemen
MIRM 8 - 15
MANAJEMEN REKAM MEDIS
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 269/MENKES/PER/III/2008 TENTANG REKAM
MEDIS

MIRM 8 MIRM 12

MIRM 9 MIRM 13

MIRM 10 MIRM 14

MIRM 11 MIRM 15
Standar MIRM 8
Rumah sakit menyelenggarakan pengelolaan rekam medis terkait asuhan pasien sesuai
dengan peraturan perundang-undangan

Elemen Penilaian
R O W D PROGRES
MIRM 8
1. Terdapat unit kerja 10
yang mengelola rekam
medis yang memiliki
regulasi dan program
untuk mengelola rekam
medis sesuai dengan
peraturan perundangan-
undangan.
Elemen Penilaian
MIRM 8 R O W D PROGRES

2. Organisasi pengelola 10
rekam medis dipimpin
tenaga rekam medis yang
memiliki kompetensi dan
kewenangan mengelola
rekam medis sesuai
dengan peraturan
perundangan-undangan.
3. Tersedia tempat 10
penyimpanan rekam
medis yang menjamin
keamanan dan
kerahasiaan rekam
medis.
Standar MIRM 9
Setiap pasien memiliki rekam medis yang formatnya selalu diperbaharui (terkini).

Elemen Penilaian
R O W D PROGRES
MIRM 9
1. Terdapat regulasi
yang menetapkan
tenaga kesehatan yang
mempunyai hak akses
pada berkas rekam
medis.

2. Berkas rekam
medis tersedia bagi
semua profesional
pemberi asuhan
(PPA) sesuai dengan
regulasi rumah sakit.
Elemen Penilaian
MIRM 9 R O W D PROGRES

3. Terdapat bukti bahwa 10


form rekam medis
dievaluasi dan
diperbaharui (terkini)
sesuai dengan kebutuhan
dan secara periodik.
4. Rekam medis pasien 0
terisi dengan lengkap dan
dengan tulisan yang
dapat dibaca.
Standar MIRM 10
Rumah sakit mempunyai regulasi tentang retensi rekam medis.

Elemen Penilaian
R O W D PROGRES
MIRM 10
1. Terdapat regulasi 10
tentang jangka waktu
penyimpanan berkas
rekam medis pasien,
serta data dan informasi
lainnya terkait dengan
pasien.
2. Dalam rentang 0
waktu penyimpanan
berkas rekam medis,
rumah sakit
menjamin keamanan
dan kerahasiaan
rekam medis.
Elemen Penilaian
MIRM 10 R O W D PROGRES

3. Dokumen, serta data 0


dan informasi dalam
bentuk berkas
dimusnahkan setelah
melampaui periode waktu
penyimpanan sesuai
dengan peraturan
perundang-undangan.
Standar MIRM 11
Berkas rekam medis dilindungi dari kehilangan, kerusakan, gangguan, serta akses dan
penggunaan yang tidak berhak.

Elemen Penilaian
R O W D PROGRES
MIRM 11
1. Terdapat regulasi 10
yang ditetapkan untuk
mencegah akses
penggunaan rekam
medis bentuk kertas
dan atau elektronik
tanpa izin.
2. Rekam medis 10
dalam bentuk kertas
dan atau elektronik
dilindungi dari
kehilangan dan
kerusakan.
Elemen Penilaian
MIRM 11 R O W D PROGRES

3. Rekam medis dalam 0


bentuk kertas dan atau
elektronik dilindungi dari
gangguan dan akses
serta penggunaan yang
tidak sah.
4. Ruang dan tempat 0
penyimpanan berkas
rekam medis menjamin
perlindungan terhadap
akses dari yang tidak
berhak.
Standar MIRM 12
Rumah sakit menetapkan standar kode diagnosis, kode prosedur/tindakan, simbol,
singkatan, dan artinya.

Elemen Penilaian
R O W D PROGRES
MIRM 12
1. Terdapat regulasi 10
standardisasi kode
diagnosis, kode
prosedur/tindakan,
definisi, simbol yang
digunakan dan yang
tidak boleh digunakan,
singkatan yang
digunakan dan yang
tidak boleh digunakan,
serta dimonitor
pelaksanaannya.
Elemen Penilaian
MIRM 11 R O W D PROGRES

2. Ketentuan tersebut 5
dilaksanakan dan
dievaluasi.
Standar MIRM 13
Rumah sakit menyediakan rekam medis untuk setiap pasien.

Elemen Penilaian
R O W D PROGRES
MIRM 13
1. Terdapat regulasi 10
bahwa setiap pasien
memiliki rekam medis
dengan satu nomor
rekam medis sesuai
dengan sistem
penomoran unit,
pengaturan urutan
berkas rekam medis,
baik untuk rawat jalan,
rawat inap, gawat
darurat, dan
pemeriksaan
penunjang.
Elemen Penilaian
MIRM 13 R O W D PROGRES

2. Rekam medis pasien digunakan untuk 10


mencatat hasil asesmen, rencana asuhan,
dan perkembangan kondisi pasien.
3. Ada bukti rekam medis pasien 10
menggunakan satu unit penomoran rekam
medis untuk setiap pasien.

4.Rekam medis pasien tersedia untuk 10


rawat jalan, rawap inap, gawat darurat, dan
pemeriksaan penunjang.

5. Berkas rekam medis pasien tersusun 10


sesuai regulasi.
Standar MIRM 13.1
Rekam medis pasien memuat informasi yang memadai untuk mengidentifikasi pasien,
mendukung diagnosis, justifikasi pengobatan, dokumen pemeriksaan dan hasil pengobatan,
serta meningkatkan kesinambungan asuhan di antara profesional pemberi asuhan (PPA)
termasuk manajer pelayanan pasien (MPP).

Elemen Penilaian
R O W D PROGRES
MIRM 13
1. Ada regulasi tentang isi 10
spesifik dari berkas rekam
medis pasien yang ditentukan
oleh rumah sakit untuk
kesinambungan asuhan oleh
PPA

2. Rekam medis berisi 10


informasi yang memadai
untuk mengidentifikasi
pasien.
Elemen Penilaian
MIRM 13.1 R O W D PROGRES

3. Rekam medis berisi informasi yang 10


memadai untuk mendukung diagnosis

4. Rekam medis berisi informasi yang 10


memadai untuk memberi justifikasi asuhan
dan pengobatan.

5. Rekam medis berisi informasi yang 10


memadai untuk mendokumentasikan
pemberian dan hasil pengobatan.

6. Aktivitas manajer pelayanan pasien 5


(MPP) dicatat dalam rekam medis.
Standar MIRM 13.1.1
Rekam medis setiap pasien gawat darurat memuat jam kedatangan, ringkasan kondisi
pasien keluar dari gawat darurat dan instruksi tindak lanjut asuhan.

Elemen Penilaian
R O W D PROGRES
MIRM 13.1.1
1. Terdapat regulasi tentang 10
RM pasien gawat darurat yang
memuat waktu kedatangan dan
keluar pasien, ringkasan
kondisi pasien saat keluar dari
gawat darurat, dan instruksi
tindak lanjut asuhan.
2. Rekam medis pasien 10
gawat darurat memuat
waktu kedatangan dan
keluar dari unit pelayanan
gawat darurat.
Elemen Penilaian
MIRM 13.1.1 R O W D PROGRES

3. Rekam medis pasien gawat darurat 10


memuat ringkasan kondisi pasien saat
keluar dari unit pelayanan gawat darurat.

4. Rekam medis pasien gawat darurat 10


memuat instruksi tindak lanjut asuhan.
Standar MIRM 13.2
Regulasi rumah sakit mengidentifikasi mereka yang berhak untuk mengisi rekam medis
pasien serta menentukan isi rekam medis dan format rekam medis.

Elemen Penilaian
R O W D PROGRES
MIRM 13.2
1. Terdapat regulasi yang
menetapkan individu yang
berwenang mengisi rekam
medis dan memahami cara
melakukan koreksi.

2. Terdapat bukti yang


mengisi RM hanya individu
yang mendapat otoritas
untuk mengisi rekam medis.
Elemen Penilaian
MIRM 13.2 R O W D PROGRES

3. Terdapat bukti individu yang berwenang


mengisi rekam medis dan memahami cara
melakukan koreksi.
Standar MIRM 13.3
Setiap profesional pemberi asuhan (PPA) yang mengisi rekam medis menulis identitas
setelah pencatatan dibuat.

Elemen Penilaian
R O W D PROGRES
MIRM 13.3
1. Pada setiap pengisian rekam
medis dapat diidentifikasi
dengan jelas PPA yang
mengisi.

2. Tanggal dan jam


pengisian rekam medis
dapat diidentifikasi.
Standar MIRM 13.4
Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit secara teratur melakukan evaluasi atau review
rekam medis.

Elemen Penilaian
R O W D PROGRES
MIRM 13.4
1. Rumah sakit menetapkan
individu atau tim yang
melakukan review rekam
medis secara berkala.

2. Rekam medis pasien di-


review secara berkala.
3. Review menggunakan
sampel yang mewakili.
4. Fokus review adalah pada
ketepatan waktu,
keterbacaan, dan
kelengkapan rekam medis.
Elemen Penilaian
MIRM 13.4 R O W D PROGRES

5. Proses review termasuk isi rekam medis


harus sesuai dengan peraturan dan
perundang-undangan.
6. Proses review termasuk rekam medis
pasien yang masih dirawat dan pasien
yang sudah pulang.

7. Hasil review dilaporkan secara berkala


kepada direktur rumah sakit.
Standar MIRM 14
Kerahasiaan dan privasi informasi dijaga.

Elemen Penilaian
R O W D PROGRES
MIRM 14
1. Terdapat regulasi mengenai
privasi dan kerahasiaan
informasi terkait data pasien
dan hak akses terhadap isi
rekam medis berdasar atas
peraturan perundang-
undangan.
2. Terdapat bukti regulasi
dilaksanakan.
3. Kepatuhan pelaksanaan
regulasi dimonitor.
Standar MIRM 15
Ringkasan pasien pulang (discharge summary) dibuat untuk semua pasien rawat inap.

Elemen Penilaian
R O W D PROGRES
MIRM 15
1. Ringkasan pulang memuat
riwayat kesehatan,
pemeriksaan fisis, dan
pemeriksaan diagnostik.

2. Ringkasan pulang
memuat indikasi pasien
dirawat inap, diagnosis, dan
komorbiditas lain.
3. Ringkasan pulang
memuat prosedur terapi
dan tindakan yang telah
dikerjakan.
Elemen Penilaian
MIRM 15 R O W D PROGRES

4. Ringkasan pulang memuat obat yang


diberikan, termasuk obat setelah pasien
keluar rumah sakit.

5. Ringkasan pulang memuat kondisi


kesehatan pasien (status present) saat
akan pulang rumah sakit.

6. Ringkasan pulang memuat instruksi


tindak lanjut, serta dijelaskan dan
ditandatangani oleh pasien dan keluarga.