RSUPN Dr.

Cipto Mangunkusumo
BekerjaTelusur
melaluiManajemen Data
Formulir FMEA
Simulasi Survey Akreditasi Nasional
Komite Mutu, Keselamatan, dan Kinerja
5-8 Mei 2015
Standar PMKP 10/QPS 11:

Adanya program yang berkelanjutan

mengidentifikasi dan mengurangi kemungkinan
terjadinya insiden dan risiko keselamatan terhadap
pasien dan pegawai yang tidak diharapkan.

 Diselenggarakan 1 tahun sekali (ME 2)

 Re-desain sistem  menguji (ME 3)
Siklus Manajemen Risiko
Identifikasi Analisis risiko
risiko

Manajemen Menyusun
tuntutan prioritas
terkait risiko

Investigasi Melaporkan
insiden risiko

Manajemen
risiko
 FMEA/Failure Mode & Effect Analysis
 Mengecek tiap butir dalam sistem  alur proses

 Memertimbangkan potensi kegagalan pada tiap butir

dalam sistem  “Failure Mode”

 Menetapkan bagaimana dampak kegagalan tersebut

akan memengaruhi sistem  “Effect”

 Menetapkan prioritas potensi kegagalan yang harus

diatasi
 Langkah-langkah Proses FMEA
1. Pilih sebuah proses (risiko tinggi, dll)
2. Bentuk tim
3. Gambarkan proses
4. Brainstorm/Curah pendapat
5. Lengkapi formulir FMEA
6. Redesain proses/ kontrol desain
7. Analisis dan uji proses baru tersebut  PDSA
8. Implementasikan & monitor proses redesain.
 Langkah 1: Proses Berisiko Tinggi
Karakteristik Proses Berisiko Tinggi:
1. Variabel input  SDM, lingkungan kerja, budaya
2. Kompleksitas
3. Kurangnya standarisasi
4. Proses yang berlangsung ketat/cepat: kegagalan pada satu
langkah  “cascade of failures”
5. Ketergantungan terhadap manusia
6. Singkat/terlalu lamanya waktu
7. Proses risiko rendah berulang  cedera mayor.
8. Proses yang jarang terjadi  dampak kegagalan sangat
besar.
9. Pelayanan atau peralatan baru
10.Mendesain gedung baru
 Langkah 2: Pembentukan Tim
The most critical steps in the FMEA process.

Komposisi tim:
• Orang yang paling dekat/mengerti dengan masalah
yang dipilih
• Orang yang akan menerapkan perubahan
• Pimpinan dengan pengetahuan luas yang disegani
dan dapat dipercaya
• Pengambil keputusan
• Orang-orang dengan latar belakang pengetahuan
berbeda.
 Peran-peran dalam Tim FMEA
• Pemimpin yang paham FMEA
• Fasilitator: objektif, mampu membuat tim
terus berjalan maju, menjamin bahwa setiap
langkah lengkap dan hasil FMEA tercatat.
• Notulis
• Pakar proses termasuk perwakilan disiplin
ilmu kesehatan tertentu
Langkah 3: Gambarkan Proses Topik
 Langkah 4: FMEA Brainstorming

• FMEA mencari titik potensi kegagalan dalam

proses yang kita terapkan
• Pada dasarnya, FMEA adalah proyek curah
pendapat yang sangat besar
• Fokus pada rencana kegiatan yang telah kita
susun dengan baik.
• Memastikan bahwa semua penyebab telah
terjawab dengan rencana kegiatan.
• Memastikan bahwa semua rencana kegiatan
tidak sama persis dengan upaya yang telah kita
lakukan dan dirasakan belum efektif.
 Langkah 5: Lengkapi Formulir FMEA

Terdiri dari 2 formulir:

Formulir 1: penentuan “risk priority number”
(RPN) awal

Formulir 2: menghitung RPN ulang – prioritas

atau fokus intervensi
Formulir FMEA 1
Formulir FMEA 2
 Perhitungan RPN dan Peringkat
• Gunakan skor yang anda buat untuk
menentukan Angka Prioritas Risiko (RPN)

• Gunakan RPN untuk menentukan peringkat

RPN = Keparahan x Frekuensi Kejadian x Deteksi

Langkah 6: Mendesain ulang proses/desain kontrol

Brainstorming cara yang dapat mengatasi modus

kegagalan  Angka Prioritas Risiko (RPN)
tertinggi.
• Menghilangkan risiko jika mungkin.

• Meminimalisir/ mengurangi risiko jika tidak

mungkin dihilangkan.
 Langkah 7: Analisis dan Uji Proses yang Baru

• Setelah proses baru dikembangkan  lakukan

FMEA yang lain dan periksa potensi risiko.

 Masuk ke Formulir 2
Formulir FMEA 2
Formulir FMEA 2
Langkah 8: Implementasi dan Pemantauan
Proses Baru

• Rencana dengan % penurunan RPN terbesar

 implementasi dan dipantau proses
perbaikannya  tetap berfokus pada modus
kegagalan

• Uji coba dapat dilakukan dengan sistem PDSA

Uji Coba Redesain Proses/Proses Baru
dengan Siklus PDSA
• Desain proses baru atau re-desain
• Tetapkan indikator keberhasilan
Plan •
•
Cara pengumpulan data
Tim untuk pengembangan dan evaluasi
sistem

• Implementasikan
lanjut • Lakukan proses baru
Act • Modifikasi Do • Amati apa yang terjadi
• Tinggalkan

• Nilai hasil implementasi

Study • Tentukan apakah perubahan berhasil
• Identifikasi pelajaran apa yang bisa dipetik
Mari kita terus belajar untuk
lebih proaktif…