Anda di halaman 1dari 22

PUNKSI VENA FEMORAL: TEKNIK SELDINGER

1 Pasien telentang
2 Asepsis, duk lobang, sarung tangan steril.
3 Tentukan vena femoral dengan meraba denyut arteri femoral. Venanya terletak
tepat di medial dari arteri femoral (syaraf, arteri vena, ruang kosong). Satu jari
tetap di arteri untuk memudahkan lokasi anatomis dan untuk mencegah
pemasukan kateter ke dalam arteri.
(Kalau pasien sadar  anastesi lokal)
4 Masukkan jarum kaliber besar yang dihubungkan dengan spuit 10 ml berisikan
0.5 sampai 1 ml saline. Jarumnya diarahkan ke kepala pasien, harus memasuki
kulit langsung diatas vena femoralis.

dr. Dennison, Sp.B 1


(con’t…)

5 Dengan mengarahkan jarum ke arah kranial dan kebelakang, masukkan jarum dengan
lambat sambil menarik pump. Kalau tampak aliran darah masuk ke dalam spuit,
lepaskan spuit kemudian tutup jarumnya dengan jari untuk mencegah emboli udara.
6 Masukkan kawat pemandu dan keluarkan jarum.
7 Kemudian masukkan kateter melalui kawat pemandu.
8 Keluarkan kawat pemandu dan hubungkan kateter dengan pembuluh intravena/infus
set.
9 Tamatkan kateter di tempat (dengan jahitan), berikan salep antibiotika, dan tutup
dengan kasa steril.
10 Ikatlah pipa intravena dengan plester.
11 Lakukan foto toraks dengan abdomen untuk penentuan posisi kateter di dalam vena.

dr. Dennison, Sp.B 2


dr. Dennison, Sp.B 3
KOMPLIKASI AKSES VENA FEMORAL
YANG PENTING
 Trombose di vena profunda
 Cedera arteri atau syaraf
 Infeksi
 Fistula arteriovena

dr. Dennison, Sp.B 4


PUNKSI VENA SUBCLAVIA:
PENDEKATAN (INFRA CLAVICULER)
1 Posisi terlentang, kepala lebih rendah 15 derajat kebawah untuk
menggembungkan pembuluh leher dan mencegah emboli udara. Hanya bila
tidak terdapat cedera servikal, maka kepala pasien dapat diputar menjauhkan
tempat punksi.
2 Asepsis, duk lobang, sarung tangan steril.
(Jika pasien sadar  anastesi lokal)
3 Gunakan jarum kaliber besar yang terpasang pada suatu spuit 10 ml, masukkan
0.5 sampai 1 ml saline, 1 cm dibawah perbatasan sepertiga tengah dan
sepertiga medial tulang selangka (klavikula).
4 Setelah kulit ditembus, arahkan sudut jarum keatas untuk mencegah jaringan
kulit menyumbat jarum.

dr. Dennison, Sp.B 5


(con’t…)

5 Arahkan jarum ketengah, sedikit kearah cranial, dan posterior dibelakang tulang
selangka mengarah kebelakang, dengan sudut superior keujung sternal dari clavicula
(mengarah ke jari yang ditempatkan di sela suprasternal).
6 Masukkan jarum dengan perlahan sambil menarik mundur pump dengan perlahan.
Kalau tampak aliran darah masuk ke dalam semprit, lepaskan semprit dan tutup
jarumnya dengan jari untuk mencegah emboli udara.
7 Masukkan kawat pemandu sambil memantau elektrokardiogram untuk ketidak-
normalan irama jantung. Kemudian cabut jarum sambil menahan kawat pemandu di
tempat.
8 Masukkan kateter melalui kawat pemandu sampai kedalaman yang ditentukan
sebelumnya (ujung kateter harus berada diatas atrium kanan untuk infus cairan).
9 Sambungkan kateter dengan pipa intravena (infus set).

dr. Dennison, Sp.B 6


(con’t…)

10 Tambtakan kateter dengan baik pada kulit (yaitu, dengan jahitan), berikan salep
antibiotika, dan tutup dengan kasa. Ikatlah pipa intravena dengan plester.
11 Buat foto dada untuk mengetahui posisi kateter intravena dan mungkin
terjadinya pneumothoraks.

dr. Dennison, Sp.B 7


dr. Dennison, Sp.B 8
PUNKSI VENA JUGULARIS INTERNA:
ARAH TENGAH ATAU SENTRAL
CATATANImobilisasi servikal  sukar

1 Pasien telentang, kepala turun 15 derajat (untuk menggembungkan pembuluh leher


dan untuk mencegah emboli udara). Bila telah dipastikan tidak ada cedera servikal,
maka kepala pasien dapat diputar menjauhi tempat punksi vena.
2 Asepsis, duk lobang, sarung tangan steril.
(Jika pasien sadar  anastesi lokal)
3 Gunakan jarum kaliber besar yang disambung kepada suatu spuit 10 ml, masukkan 0.5
sampai 1 ml air garam (saline), kedalam pusat segitiga yang dibentuk oleh kedua
caput musculus sternocleidomastoideus dan tulang clavicula.
4 Setelah kulit dipunksi, arahkan sudut jarum ke atas, untuk mencegah jaringan kulit
menyumbat jarum.

dr. Dennison, Sp.B 9


(con’t…)

5 Arahkan jarum ke caudal, dengan sudut 30 derajat.


6 Masukkan jarum dengan perlahan sambil menarik tutup semprit dengan
perlahan. Jika tampak aliran darah masuk kedalam spuit, cabut spuit dan tutup
jarumnya untuk mencegah emboli udara.
7 Masukkan kawat pemandu sambil memantau elektrokardiogram untuk ketidak-
normalan irama. Cabut jarum sambil menahan kawat pemandu dan masukkan
kateter melalui kawat pemandu, cabut kawat pemandu, sambungkan kateter
dengan infus set.
8 Jahit kateter ke kulit  salep antibiotik + kasa
9 Fiksasi infus set dengan plester
10 Rontgen thoraks

dr. Dennison, Sp.B 10


dr. Dennison, Sp.B 11
KOMPLIKASI DARI PUNKSI VENA SENTRAL

 Pneumo- atau hemothoraks


 Trombosis vena
 Cedera arteri atau syaraf
 Fistula arteriovena
 Chylothorax
 Infeksi
 Emboli udara

dr. Dennison, Sp.B 12


PUNKSI INFUS INTRAOSSEUS:
LEWAT TULANG TIBIA PROKSIMAL
CATATAN
 Anak-anak ≤ 6 tahun
 Vena kolaps/akses vena gagal 2 kali
 Segera dihentikan setelah akses vena didapat

1 Tempatkan pasien dengan posisi telentang. Pilih anggota badan bawah yang tidak
cedera, taruh lapisan (padding) secukupnya dibawah lutut untuk mendapatkan fleksi
lutut sekitar 30 derajat dan biarkan tumit pasien terletak dengan santai diatas meja
periksa.
2 Tentukan tempat punksi – permukaan anteromedial dari proksimal tulang betis, sekitar
satu jari (1-3 cm) dibawah tuberositas tibia.
3 Asepsis, duk lobang, sarung tangan steril.
(Jika pasien sadar  anastesi lokal)

dr. Dennison, Sp.B 13


(con’t…)

4 Pada permulaan dengan sudut 90 derajat masukkan jarum aspirasi sumsum tulang
yang kaliber besar (atau jarum spinal pendek berukuran #18 dengan stilet) ke dalam
kulit dan periosteum.
5 Setelah memperoleh tempat masuk di tulang, arahkan jarum 45-60 menjauh dari
lapisan epiphysis. Dengan gerakan memutar (secara gentle) masukkan jarum
menembus Cortex dan masuk kedalam cavum medularis.
6 Keluarkan stilet dan sambungkan pada 12 ml spuit dengan kira-kira 6 ml saline yang
steril. Tarik pump dengan perlahan. Aspirasi sumsum tulang kedalam spuit berarti
jarum telah masuk ke dalam rongga medulla.

dr. Dennison, Sp.B 14


(con’t…)

7 Suntikkan salin ke dalam jarum untuk mengeluarkan bekuan yang mungkin


menyumbat jarum. Bila salin disuntikkan dengan mudah dan tidak ada bukti
pembengkakan, jarumnya telah berada di tempat yang benar. Bila sumsum tulang
tidak teraspirasi, tetapi saline yang diinjeksi mengalir dengan mudah tanpa bukti
pembengkakan, jarumnya telah berada di tempat yang benar. Sebagai tambahan,
penempatan jarum yang benar tertanda bila jarum tetap tegak lurus tanpa didukung
dan larutan intravena mengalir bebas tanpa bukti infiltrasi dibawah kulit.
8 Hubungkan jarum pada pipa intravena dengan kaliber besar dan mulailah infus cairan.
Jarumnya kemudian diputar masuk lebih jauh ke dalam cavum medula sampai pusat
jarum berada di kulit penderita.

dr. Dennison, Sp.B 15


(con’t…)

9 Salep antibiotika dan perban steril. Tambatkan jarum dan infus set.
10 Secara rutin lakukan evaluasi ulang mengenai tempat jarum intraosseus, dengan
memastikan bahwa jarumnya tetap didalam korteks tulang dan di saluran medulla.
Ingat, infus intraosseus hendaknya dibatasi pada resusitasi darurat pada anak dan
dihentikan segera begitu diperoleh akses vena lain.

dr. Dennison, Sp.B 16


dr. Dennison, Sp.B 17
KOMPLIKASI PUNKSI INTRAOSSEUS

 Infeksi
 Penetrasi tulang through and through
 Infiltrasi subkutan atau subperiosteum
 Nekrosis kulit karena tekanan
 Cedera pada lapisan epifisis
 Hematoma

dr. Dennison, Sp.B 18


PERIKARDIOSENTESIS
1 Monitor tanda vital pasien, CVP dan EKG sebelum, selama, dan sesudah prosedur.
2 Persiapan bedah pada area xiphoid dan subxiphoid, jika waktu mengijinkan.
3 Anestesi lokal di tempat punksi, jika perlu.
4 Gunakan #16-#18 gauge, 6 inchi (15 cm) atau kateter jarum yang lebih panjang, terpasang
pada tabung jarum yang kosong 35 ml dengan 3 way stopcock.
5 Identifikasi adanya pergeseran medias-tinum yang menggeser jantung secara bermakna.
6 Tusuk kulit 1-2 cm inferior xipochondrial junction kiri, dengan sudut 45 derajat.
7 Dorong jarum dengan hati-hati kearah sefalad dan ditujukan keujung skapula kiri.
8 Jika jarum didorong terlalu jauh (ke otot ventrikular) pola cedera (mis, perubahan ekstrim
gelombang ST-T atau melebar dan membesar kompleks QRS) muncul pada monitor EKG. Pola
ini mengindikasikan jarum perikardiosentesis harus ditarik sampai pola EKG sebelumnya
muncul kembali. Kontraksi ventrikular prematur dapat terjadi juga, sekunder terhadap iritasi
pada miokard ventrikel.

dr. Dennison, Sp.B 19


(con’t…)

9 Ketika ujung jarum memasuki perikard yang terisi darah, hisap sebanyak mungkin.
10 Selama aspirasi, epikardium kembali mendekat dengan permukaan dalam perikard, juga
mendekati ujung jarum. Akibatnya pola cedera pada EKG muncul kembali. Hal ini
menandakan jarum perikardiosentesis harus ditarik sedikit. Jika pola cedera ini persisten, tarik
seluruh jarum keluar.
11 Sesudah aspirasi selesai, cabut tabung jarum dan sambungkan ke 3 way stopcock, tinggalkan
stopcock tertutup. Pertahankan posisi kateter di tempatnya.
12 Alternatif: pakai cara Seldinger: masukkan guidewire ke kantong perikardium, tarik jarum, dan
masukkan cateter.
13 Jika gejala tamponade jantung persisten, buka stopcock dan perikard diaspirasi ulang. Jarum
plastik perikardiosentesis dapat dijahit atau diplester dan ditutup dengan kain/kasa kecil untuk
memungkinkan dilakukan dekompresi berulang atau pada saat pemindahan pasien ke fasilitas
medis yang lain.

dr. Dennison, Sp.B 20


dr. Dennison, Sp.B 21
KOMPLIKASI
 Aspirasi darah ventrikel dan bukan darah perikardium
 Laserasi ventrikel epikard/miokard
 Laserasi arteri/vena koroner
 Hemoperikardium baru, sekunder terhadap laserasi arteri/vena koroner, dan atau
ventrikel epikard/miokard
 Fibrilasi ventrikel
 Penumotoraks, sekunder terhadap fungsi paru
 Penusukan pembuluh darah besar dengan akibat memburuknya tamponade jantung\
 Penusukan esofagus dengan akibat mediastinitis
 Penusukan peritoneum dengan akibat peritonitis, atau aspirasi cair yang false positif

dr. Dennison, Sp.B 22