Anda di halaman 1dari 18

IDENTIFIKASI

Nama :Kailani bin Nohan


Umur :58 tahun
Alamat :Banyuasin
Agama :islam
JK :Laki-laki
Status :menikah
Pekerjaan :petani
MRS :19 November 2018
Jaminan :BPJS
KOAS :rafika triasa
KELUHAN UTAMA
(autoanamnesis)

Demam sejak 1 minggu yang lalu


Riwayat perjalanan penyakit
 Sejak +1 minggu SMRS pasien mengeluh demam
terus menerus terutama dirasakan pada malam hari
tetapi pasien tidak mengukur suhu tubuhnya.
Menggigil tidak ada. Pasien juga mengeluh sakit
kepala hilang timbul, mual ada, muntah ada.
Muntah + 1-2 kali sehari, isi makanan yang
dimakan. Pasien juga mengeluh badan pegal-pegal
dan nyeri di lengan yang menjalar hingga bahu.
Nyeri dirasakan hilang timbul. Pandangan
berkunang-kunang disangkal. Pasien mengaku
lidah terasa pahit sehingga nafsu makan menurun.
Penurunan BB disangkal. BAB dan BAK tidak ada
keluhan. Nyeri menelan disangkal. Pasien berobat
ke bidan, diberikan obat 2 tablet tetapi pasien lupa
nama obatnya. Setelah 3 hari meminum obatnya,
keluhan tidak berkurang. Lalu pasien berobat ke
RSMH.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

 Riwayat darah tinggi disangkal


 Riwayat kencing manis disangkal
 Riwayat bepergian keluar kota
disangkal

Riwayat kebiasaan : pasien sering jajan


makanan di pinggir jalan
RIWAYAT PENYAKIT
KELUARGA
 Riwayat darah tinggi disangkal
 Riwayat kencing manis disangkal
 Riwayat penyakit dengan keluhan
yang sama disangkal
PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN UMUM)

 Keadaan umum : Sakit ringan


 Kesadaran : Compos Mentis
 Tekanan darah : 120/80 mmHg
 Nadi : 96 x/menit, reguler, isi
dan tegangan cukup
 Pernapasan : 20 x/menit
 Suhu tubuh : 38,1o C
PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

Kepala
 Bentuk : Normochepali
 Rambut : Hitam, distribusi
merata, rontok (-), alopesia (-)
Mata
 Palpebra edema (-/-)
 Kongjungtiva anemis (-/-)
 Sklera ikterik tidak ada
 Refleks Cahaya : +/+
PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

Mulut
• pucat (-), sianosis (-)
• Tonsil : T1-T1 hiperemis (-)
• Gusi : Berdarah (-), Bengkak (-)
• Lidah kotor (+)

Leher
• JVP 5-0 cmH20
• Pembersaran KGB (-)
PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

Thorax
Paru
I : Statis dinamis paru kanan = paru kiri
P : Stem Fremitus paru kanan = paru kiri
P : sonor kedua lapangan paru
A : Vesikuler (+/+) normal, wheezing (-), ronki (-/-)
Jantung
I : ictus cordis tak terlihat
P : ictus cordis tak teraba
P : Jantung atas ICS II linea parastrenalis sinistra
Jantung kanan ICS ke IV linea parasternalis sinistra
Jantung kiri ICS V linea midclavisularis sinistra
A : HR: 96x/m , Bunyi jantung I-II normal, reguler,
irama teratur, gallop (-), murmur (-)
PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

Abdomen
I : datar, caput medusae/kolateral vein (-),
spider nevi (-)
P : lemas, nyeri tekan (-), lien tidak teraba,
hepar tidak teraba
P :Timpani
A: Bising usus (+) normal

Genital : Tidak dilakukan


Ekstremitas : akral hangat, palmar pucat (-/-),
clubbing finger (-), ddema pretibia (-/-)
DIAGNOSIS
Susp. Demam tifoid

DIAGNOSIS BANDING
Demam berdarah dengue
Malaria
Leptospirosis
Lab Rutin
Hb : 10,4 g/dL
Eritrosit : 4,91 x 106/mm3
Leukosit : 4.900 mm3
Trombosit : 267.000
Ht : 34%
Hitung jenis :
0/12/51/32/5
SGOT : 38
SGPT : 40
Rencana pemeriksaan
1. IgM Salmonella

2. Widal
PENATALAKSANAAN
Non-farmakologis
Istirahat
Diet lunak
PENATALAKSANAAN

Farmakologis
IVFD D5 0,9% gtt XX/m
PCT 3x500 mg
Inj. Ceftriaxon 2x1 gr IV
PROGNOSIS

 Quo ad Vitam : bonam


 Quo ad Functionam : bonam
 Quo ad Sanationam : dubia ad bonam