Anda di halaman 1dari 13

MORNING REPORT

Kamis, 17 Oktober 2019


CHRISTA GISELLA PIRSOUW
Identitas
• Nama : Tn. ZJM
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Tanggal lahir : 04-9-1953 (66 tahun)
• Alamat : Mangga dua, RT/RW
005/002, Urimessing, Ambon, Maluku
• No. Rekam Medik :-
• Tanggal Pemeriksaan : 17 Oktober 2019
• Dokter Pemeriksa : dr. Demas
• Dokter Muda : Christa Gisella Pirsouw
• Kelompok : 49-A
I. Subjektif
Keluhan Utama : Jantung berdebar-debar 2 minggu sebelum masuk RS

Keluhan tambahan : Sesak, pucat, keringat dingin, mual, muntah, dan lemas memberat 2 jam terakhir
sebelum masuk RS

Anamnesa terpimpin : Alloanamnesis (anak perempuan kandung pasien)

•Pasien datang dengan keluhan jantung berdebar-debar dialami sejak 2 minggu yang lalu dan memberat 2
jam terakhir sebelum masuk RS. Keluhan jantung berdebar-debar muncul tiba-tiba saat pasien di beraktivitas,
berlangsung kurang lebih dari 30 menit dan berkurang saat pasien duduk beristirahat. Keluhan juga disertai
sesak nafas, pucat, keringat dingin. Mual (+), muntah (+) 3 kali sejak 2 jam terakhir, muntah berisi makanan.
Pasien juga merasa lemas. BAB dan BAK baik.

Riwayat Penyakit Dahulu : Jantung (+), DM (+) tidak terkontrol sejak 2 tahun yang lalu

Riwayat Keluarga :-

Riwayat Kebiasaan : Merokok (+), alcohol (-), minum kopi (-)


II. Objektif
Status present
• Keadaan umum : Tampak sakit sedang
• Status gizi : Normal BB: 60kg , TB: 170cm, IMT:
20,7
• Kesadaran : Compos mentis (GCS : E4V5M6)
Tanda Vital
• TD : 90/60 mmHg
• Nadi : 207x/menit, reguler, isi dan tegangan
cukup
• Suhu : 36,3o C axilla
• Pernapasan : 24x/menit
• SpO2 : 99%
II. Objektif
Kepala : Hidung
• Simetris muka : simetris/normal • Perdarahan : -/-
• Deformitas : tidak ditemukan
• Rambut : berwarna hitam dan putih Mulut
• Bibir : mukosa basah
Mata: • Gusi : perdarahan (-)
• Eksolftalmus/Enoftalmus : -/- • Tonsil : T1/T1
• Tekanan bola mata : N+1/N+1 • Faring : hiperemis (-)
• Kelopak mata : ptosis -/- • Lidah : bersih, kandidiasis oral (-)
• Konjungtiva : CA -/-
• Sklera : SI -/- Leher
• Kornea : refleks kornea +/+ • KGB : pembesaran (-)
• Pupil : bulat, isokor, 3mm/3mm, RC +/+ • Kelenjar gondok : struma (-)
• DVS : 5 -2 cm H20
Telinga • Pembuluh darah : spider nevi (-)
• Tophi : (-) • Kaku kuduk : (-)
• NT proc. Mastoideus : (-) • Tumor : (-)
• Pendengaran: baik
II. Objektif
Thoraks Jantung
•Inspeksi : pengembangan dada simetris • Inspeksi : IC tidak tampak
•Bentuk : normochest • Palpasi : IC teraba di ICS V midclavicula
sinistra
•Pembuluh darah : Pelebaran : (-) • Perkusi : redup, batas kanan jantung di ICS IV
•Buah dada : normal linea parasternalis dextra, pinggang jantung
•Sela iga : pelebaran (-) di ICS III sinistra (3 cm dari mid sternum),
batas kiri jantung di ICS V linea mid clavicula
•Lain-lain : (-) sinistra
• Auskultasi : BJ I/II: reguler, murmur (-), gallop
Paru (-). HR: 207 x/menit
•Palpasi : fremitus raba dada kanan = dada kiri
Abdomen
•Perkusi : sonor
• Inspeksi : Distensi (-)
– Batas paru hepar : sonor – pekak ICS V
• Auskultasi : BU (+) N
– Batas paru belakang kanan : ICS IX
• Palpasi : NT (-)
– Batas paru belakang kiri : ICS X
– Hati : tidak teraba
•Auskultasi: Bronkial +/+ – Limpa : tidak teraba
•Bunyi napas tambahan: Rh -/-, wheezing (+/+) – Ginjal : ballotement (-)
– Lain-lain : -
• Perkusi : timpani
II. Objektif
Alat Kelamin : Tidak dilakukan pemeriksaan
Anus dan Rektum : Tidak dilakukan
pemeriksaan
Punggung : Tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas:
•Akral dingin dan kering, CRT <2’
•Edema ekstremitas (-/-/-/-)
II. Objektif
Resume :
•Pasien datang dengan keluhan jantung berdebar-debar dialami sejak 2 minggu yang lalu dan memberat 2 jam
terakhir sebelum masuk RS. Keluhan jantung berdebar-debar muncul tiba-tiba saat pasien di beraktivitas,
berlangsung kurang lebih dari 30 menit dan berkurang saat pasien duduk beristirahat. Keluhan juga disertai
sesak nafas, pucat, keringat dingin. Mual (+), muntah (+) 3 kali sejak 2 jam terakhir, muntah berisi makanan.
Pasien juga merasa lemas. BAB dan BAK baik. TTV: TD: 90/60 mmHg, Nadi: 207x/m (reguler, isi, dan tegangan
cukup). Pemeriksaan fisik: akral dingin dan basah.
EKG
III. Assessment
• Supraventricular tachycardia
• DM tipe II
TERAPI
Pengobatan
• IVFD RL 20 tpm
• Injeksi omeprazole 2 x /iv
• Injeksi ondancentron 3 x /iv
• Amiodaron 3 x 200mg
• Novorapid
IV. PLANNING
• Darah rutin
• Darah kimia
• Elektrolit
• Foto thorax
TERIMA KASIH