BAGIAN ILMU BEDAH LAPORAN KASUS

FAKULTAS KEDOKTERAN JUNI 2019

UNIVERSITAS PATTIMURA
SPINAL CORD INJURY

Disusun Oleh :
CHRISTA GISELLA PIRSOUW
(2018-84-048)

PEMBIMBING
dr. Wijaya Johanes Chendra, Sp.OT

KEPANITERAAN KLINIK
PADA BAGIAN ILMU KESEHATAN THT-KL
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PATTIMURA
AMBON
2019
 Pendahuluan

SCI  kerusakan medulla spinalis karena trauma

langsung atau tak langsung yang mengakibatkan
gangguan fungsi utamanya.

NSCISC 2019  17.730 kasus/thn, 291.000

hidup dengan SCI di Amerika

Penyebab tersering  KLL (usia < 65 th), Jatuh

(usia > 65 th), Cedera saat olahraga
 STATUS TRAUMA
I. IDENTITAS PASIEN
 Nama : Nn Hilda Samuel
 Umur : 29 Tahun
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Alamat : Namlea, bandar angin dusun sehe
 Tgl. MRS : 03 Juni 2019 Pukul 06:00 WIT
 Pengantar : Keluarga
 Agama : islam
II. Primary Survey
–A : Clear with collar neck

–B : RR 20x/menit, SpO2 97%

–C : TD: 140/90 , HR 80x/menit

–D : GCS E4V5M6

–E : Paraplegia
III. Secondary Survey
– Anamnesis : (Autoanamnesis)
Keluhan utama : kedua kaki tidak bisa digerakan
Pasien merupakan rujukan dari RSUD Namlea. Keluhan utama pasien dirasakan
sejak ± 10 jam yang lalu sebelum MRS saat pasien mengalami kecelakaan.
Pasien mengaku saat terjadi kecelakaan, posisi pasien duduk di kursi belakang
supir, kemudian mobil yang ditumpangi pasien tersebut terguling 2x. Pasien
sempat pingsan saat terjadi kecelakaan, dan saat sadar pasien mendapat
informasi dari supir mobil bahwa keadaan pasien saat terjadi kecelakaan
tersebut, pasien terjepit diantara kedua kursi depan mobil dengan posisi bahu
pasien sebelah kiri terjepit sebelah bawah. Saat dibawa ke RSUD Namlea,
pasien sempat mengalami muntah-muntah sebanyak ± 6x berisi makanan. Mual
(+), pusing (+), sakit kepala (+), nyeri bahu kiri (+), sesak nafas (-), nyeri dada
(+) saat pasien menarik nafas dalam. Pada saat dirujuk, telah terpasang IVFD
RL 0,9%, kateter, dan collar neck.

– A (Allergi) :-
– M (Medication) :-
– P (Past Illness) :-
– L (Last Meal) : ± 1 jam yang lalu
– E (Event/Environment) : Jalan raya
IV. Pemeriksaan Fisik

• Kepala : Normocephali, nyeri tekan occipital dextra

• Mata : Conjungtiva anemis(-/-), sklera ikterik(-/-), pupil isokor,
Refleks cahaya (+/+)
• THT : Rinorhea (-/-), otorhea -/-, nyeri tekan (-), nyeri
menelan (-)
• Leher : Terpasang collar neck, nyeri (+)
• Dada : Retraksi intercosta (-/-), nyeri bahu kiri (+)
• Jantung : Bunyi jantung I-II murni regular, murmur (-), gallop (-)
• Paru : Vesikuler, wheezing (-), ronkhi (-)
• Abdomen : Datar, BU (+),
• Genitalia : Rectal touché:
• Ekstremitas : Akral hangat, paraplegia
V. Status lokalis
VI. Diagnosis Kerja :
– Spinal cord injury

VII. Diagnosa Banding : -

VIII. Pemeriksaan Penunjang :

• Foto thorakal AP/Lateral
• CT-Scan Thorakal

IX. Planning
– IVFD RL 20 tpm
– Inj Ketorolac
– Inj ranitidine
– Tramadol drip 2x1 amp
– Neurobion drip 1x1 amp
 Hari/Tanggal S O A P
Senin - Nyeri bahu - TD : SCI due to - Observasi TNRS
03-06-2019 kiri dan 130/80mmHg Fraktur - IVFD RL 20tpm
punggung - N : 80x/menit Dislokasi - Inj. Ketorolak 3x1amp
- Nyeri dada - RR : 20x/menit Thoracal 4 - Inj. Ranitidin 2x1amp
saat nafas - S : 36,8’C Frankel A - Tramadol drip 2x1amp
dalam - SpO2 : 98% - Neurobion drip 2x1amp
- Dekompresi +
stabilisasi posterior
- Imobilisasi Gerakan

Selasa - Nyeri bahu - TD : 110/80 SCI due to - IVFD RL 15tpm

04-06-2019 kiri dan - N : 80x/menit Fraktur - Inj. Ketorolak 3x1amp
punggung - RR : 20x/menit Dislokasi - Inj. Ranitidin 2x1amp
- S : 37’C Thoracal 4 - Tramadol drip 2x1amp
- SpO2 : 99% Frankel A - Neurobion drip 2x1amp
- Dekompresi +
stabilisasi posterior
- Pasien persiapan pulang

Pasien Pulang
Selasa, 4-06-2019
Anatomi Medulla Spinalis
 Definisi

Trauma medulla spinalis  kerusakan medulla spinalis karena

trauma langsung atau tak langsung yang mengakibatkan
gangguan fungsi utamanya, seperti fungsi motorik, sensorik,
autonomik, dan reflex, baik komplet ataupun inkomplet.
 Etiologi

WHO  TSCI (traumatic spinal cord injury) dan NTSCI (non

traumatic spinal cord injury)

TSCI  KLL, jatuh, kekerasan, olahraga

NTSCI  Tumor neoplastik, kondisi degenerative pada tulang

belakang, gangguan vaskular dan gangguan autoimun.
 Klasifikasi
Secara lebih detail, National Spinal Cord Injury Association dan The
Christopher & Dana Reeve Foundation Sherped Centre and KPK interactive
(2011: 4-7) mengkategorikan trauma medulla spinalis , menjadi:

• High Cervical Nerves ( C1-C4)

• Low Cervical Nerves (C5 – C8)

• Thoracic Nerves (T1-T5)

• Thoracic Nerves (T6 – T12)

• Lumbar Nerves (L1-L5)

• Sacral Nerves ( S1-S5)

Berdasarkan beratnya defisit cedera medulla
spinalis dibagi menjadi 4, yaitu :

• Paraplegia inkomplit (torakal inkomplit)

• Paraplegia komplit (torakal komplit)

• Tetraplegia inkomplit (servikal inkomplit)

• Tetraplegia komplit (cedera servikal komplit)

Berdasarkan sindrom medulla spinalis
1. Central cord syndrome
2. Anterior Cord Syndrome
3. Brown Sequard Syndrome
 Penatalaksanaan
Fase evaluasi meliputi observasi primer dan
sekunder serta terapi kerusakan primer. Observasi
primer terdiri atas:
• A: Airway maintenance dengan kontrol pada
vertebra spinal
• B: Breathing dan ventilasi
• C: Circulation dengan kontrol perdarahan
• D: Disabilitas (status neurologis)
• E: Exposure (environmental control)