Anda di halaman 1dari 41

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN

KOMPLIKASI KRONIS DIABETES MELITUS


(FOOT ULCER)

Disusun :Kelompok 6
Kelas A2/2015
Fakultas Keperawatan Universitas Airlangga Surabaya
1. Definisi
Ulkus diabetes adalah suatu luka terbuka pada lapisan
kulit sampai ke dalam dermis, yang biasanya terjadi di telapak
kaki. (California Podiatric Medical Association Diabetic
Wound Care, 2008).

Foot ulcer adalah infeksi, ulserasi atau destruksi jaringan


ikat yang berhubungan dengan neuropati dan kelainan vaskuler
perifer pada tungkai bawah yang diakibatkan diabetes melitus.
2. Klasifikasi Foot Ulcer
a) Derajat 0 : Tidak ada luka terbuka, kulit utuh.
b) Derajat I :Ulkus superfisial terbatas pada kulit.
c) Derajat II :Ulkus lebih dalam sering dikaitkan dengan
inflamasi jaringan.
d) Derajat III : ulkus dalam yang melibatkan tulang, sendi
dan formasi abses
e) Derajat IV : ulkus dengan kematian jaringan tubuh
terlokalisir seperti pada ibu jari kaki, bagian depan kaki
atau tumit.
f) Derajat V : ulkus dengan kematian jaringan tubuh pada
seluruh kaki.
3. Faktor risiko (PERKENI, 2011)

a) Lama diabetes melitus

b) Mayoritas berusia lanju

c) Kadar kolesterol >200


mg/dl,

d) Kadar HDL < 45 mg/dl,

e) Ketidakpatuhan diet
f) Kurangnya latihan fisik

g) Perawatan kaki yang tidak


teratur

g) Neuropati diabetik
4. Patofisiologi

Pada penderita DM apabila kadar glukosa darah


tidak terkendali akan terjadi komplikasi kronik yaitu
neuropati, yang menimbulkan perubahan jaringan
syaraf karena adanya penimbunan sorbitol dan
fruktosa sehingga mengakibatkan akson menghilang,
menurunnya reflek otot, sehigga menyebabkan
hilangnya rasa/sensori pada kaki. Apabila seseorang
yang mengalami diabetes tidak hati-hati dapat terjadi
trauma yang akan menjadi ulkus diabetika.
Angiopati terjadi karena kurangnya darah pada
jarngan sehingga menyebabkan jaringan tersebut
mengalami penurunan oksigen, sehingga sirkulasi
jaringan menurun, yang ditandai dengan
hilang/berkurangnya denyut nadi pada arteri dorsalis
pedis, fibrialis dan poplitea. Sehingga menyebabkan
nekrosis jaringan dan mengakibatkan ulkus diabetik.
Selain itu juga akan mengakibatkan suplai darah pada
otot kaki berkurang, dan terjadi kesemutan/rasa tidak
nyaman pada kaki, sehingga mengakibatkan jaringan
tersebut mati.
Infeksi pada foot ulcer ini juga sangat
berpengaruh terhadap kelangsungan luka tersebut.
Infeksi jika terus terjadi dan lambat akan
penanganannya akan mengakibatkan luka terbuka dan
jika tidak ditangani luka nya dengan segera akan
mengakibatkan luka tersebut berkembang biak dan
terkontaminasi bakteri ulcer, gangren/osteonyelitis.
Sehingga menyebabkan kaki pada luka tersebut
membusuk dan harus diamputasi
5. WOC Diabetes Melitus

Pengelolaan DM buruk

Trauma Neuropati Vascular Disease

Infeksi bakteri Motorik Sensorik autonom Macrovaskuler

Tidak tertangani Atrofi otot Perubahan jar. Syaraf Perubahan pola keringat Aterosklerosis

Deformitas pada kaki Akson menghilang Kulit kering, kulit kaki Penyumbatan vaskuler di
pecah-pecah arteri perifer

Perluasan daerah Refleks otot ↓ Fisura, kalus Sirkulasi darah terhambat


penekanan

↓ sensasi pada kaki Mudah terinfeksi ↓ O2 dan makanan

MK : Resiko Cidera Mudah cidera/ luka Tidak tertangani Iskemia

Ada kuman masuk

Terinfeksi dan tidak


tertangani
Nekrosis MK: Kerusakan Integritas
Kulit
Foot Ulcer

Tidak tertangani

Pre-Operasi Amputasi Post-Operasi

MK: Ansietas Luka pasca operasi MK: gangguan citra


tubuh
MK: Nyeri akut
6. Manifestasi Klinis

a) Kelainan bentuk kaki, deformitas kaki


b) Berjalan yang kurang seimbang
c) Adanya fisura dan kering pada kulit
d) Pembentukan kalus pada area yang tertekan
e) Luka biasanya dalam dan berlubang
f) Sekeliling kulit dapat terjadi selulitis
g) Hilang atau berkurangnya sensasi nyeri
h) Xerosis (keringnya kulit kronik)
i) Hyperkeratosis pada sekeliling luka dan anhidrosis
j) Eksudat yang tidak begitu banyak
k) Biasanya luka tampak merah
7. Diagnostik Foot Ulcer

Diagnostik foot ulcer ditegakkan melalui :


a) Riwayat kesehatan pasien,
b) Pemeriksaan fisik,
c) Pemeriksaan laboratorium
d) Pemeriksaan penunjang.
8.Manajemen Foot Ulcer

Debridemen

Mengurangi beban
Revaskularisasi
tekanan

Pengendalian
Tindakan Bedah
infeksi

Perawatan luka
9. Pencegahan Foot ulcer

Pencegahan untuk foot ulcer secara garis besar


dibedakan menjadi 2 yaitu :

1. Pencegahan primer

2. Pencegahan Sekunder
1. Pencegahan primer

Pencegahan primer merupakan upaya pencegahan


sebelum terjadi perlukaan kulit.
Penyuluhan adalah salah satu pencegahan primer,
penyuluhan cara terjadinya kaki diabetes sangat penting,
harus selalu dilakukan setiap saat
2. Pencegahan sekunder

Pengelolaan Holistik Ulkus/ Gangren Diabetik.


Kerjasama multidisipliner sangat diperlukan. Berbagai hal
harus ditangani dengan baik dandikelola bersama, meliputi:
a) Wound control
b) Microbiological control-infection control
c) Mechanical control-pressure control
d) Educational control
Asuhan Keperawatan Teoritis

1. Pengkajian
A. Anamnesa
a. Identitas pasien
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan,
pekerjaan, alamat, status perkawinan, suku bangsa, nomor
register, tanggal masuk rumah sakit dan diagnosa medis.
b. Keluhan utama
Adanya rasa kesemutan pada kaki / tungkai bawah, rasa
raba yang menurun, adanya luka yang tidak sembuh –
sembuh dan berbau, adanya nyeri pada luka.

c. Riwayat Kesehatan
a) Riwayat kesehatan sekarang : Berisi tentang kapan
terjadinya luka, penyebab terjadinya luka serta upaya yang
telah dilakukan oleh penderita untuk mengatasinya.
b) Riwayat kesehatan dahulu
Adanya riwayat penyakit DM atau penyakit –
penyakit lain yang ada kaitannya dengan defisiensi
insulin misalnya penyakit pankreas. Adanya riwayat
penyakit jantung, obesitas, maupun arterosklerosis,
tindakan medis yang pernah di dapat maupun obat-obatan
yang biasa digunakan oleh penderita.
c) Riwayat kesehatan keluarga
Dari genogram keluarga biasanya terdapat salah satu
anggota keluarga yang juga menderita DM atau penyakit
keturunan yang dapat menyebabkan terjadinya defisiensi
insulin misal hipertensi, jantung.
B. Pemeriksaan Fisik
a. Status kesehatan umum
Meliputi keadaan penderita, kesadaran, suara bicara, tinggi
badan, berat badan dan tanda – tanda vital. Kesadaran biasanya
kompos mentis.
b. Kepala dan leher
Kaji bentuk kepala, keadaan rambut, adakah pembesaran pada
leher, telinga kadangkadang berdenging, adakah gangguan
pendengaran, lidah sering terasa tebal, ludah menjadi lebih
kental, gigi mudah goyah, gusi mudah bengkak dan berdarah,
apakah penglihatan kabur / ganda, diplopia, lensa mata keruh.
c. Sistem pernafasan
Adakah sesak nafas, batuk, sputum, nyeri dada. Pada
penderita DM mudah terjadi infeksi
d. Sistem kardiovaskuler
Perfusi jaringan menurun, nadi perifer lemah atau berkurang,
takikardi/bradikardi, hipertensi/ hipotensi, aritmia,
kardiomegalis.
e. Sistem neurologis
Terjadi penurunan sensoris, parasthesia, anastesia, letargi,
mengantuk, reflek lambat, kacau mental, disorientasi.
f. Sistem urinary
Poliuri, retensio urine, inkontinensia urine, rasa panas atau sakit saat
berkemih.
g. Sistem gastrointestinal
Terdapat polifagi, polidipsi, mual, muntah, diare, konstipasi, dehidrase,
perubahan berat badan, peningkatan lingkar abdomen, obesitas.
h. Sistem musculoskeletal
Penyebaran lemak, penyebaran masa otot, perubahn tinggi badan, cepat
lelah, lemah dan nyeri, adanya gangren di ekstrimitas.
i. Sistem integument
Turgor kulit menurun, adanya luka atau warna kehitaman bekas luka,
kelembaban dan suhu kulit di daerah sekitar ulkus dan gangren, kemerahan
pada kulit sekitar luka, tekstur rambut dan kuku.
2. Diagnosa Keperawatan
• Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis, agen
cidera fisik (amputasi)
• Kerusakan Integritas Kulit b.d gangguan sensasi (diabetes
melitus)
• Risiko Cidera b.d gangguan sensasi (diabetes melitus)
• Gangguan citra tubuh b.d perubahan fungsi tubuh, prosedur
bedah
• Ansietas b.d status kesehatan, ancaman kematian
Asuhan keperawatan Kasus

1. Kasus
Tn. Y usia 55 tahun seorang pekerja swasta datang ke rumah sakit
dengan keluhan ada luka di tumit kaki kiri dan terasa nyeri skala 5-6,
nyeri yang dirasakan oleh klien hilang timbul, dan klien tampak merintih
jika nyeri tiba. Klien juga mengatakan nyeri yang dirasakan seperti nyeri
terbakar. Klien tampak berjalan kurang seimbang. Luka pada tumit
terlihat membengkak berwarna merah dan keluar pus/eksudat. Klien
mulai merasakan ada luka di tumit sejak 2 minggu yang lalu, namun klien
tidak mengetahui penyebab pastinya. Dari hasil pemeriksaan terdapat
ulkus di tumit kiri, luas ulkus dengan diameter kurang lebih 5cm,
kedalamannya kurang lebih 1cm, nampak jaringan nekrotik warna putih
dan terdapat oedema dibagian kaki distal kanan kiri. Klien juga
mengeluhkan sering mati rasa pada kaki.
Dari hasil anamnesa didapatkan berat badan klien menurun. BB
sebelum: 60 kg turun menjadi 58 kg. Tinggi badan klien 165 cm. IMT
didapatkan 21.3. Hasil pemeriksaan TTV didapatkan Suhu: 36,5°C, Nadi:
80x/menit, RR: 20x/menit, TD: 160/100 mmHg. Pemeriksaan penunjang
didapatkan Glukosa: 515,9 mg/dl, Ureum: 47,29 ,BUN: 22,1. Tn. Y
memiliki riwayat Diabetes Melitus Tipe 2 sejak 7 tahun yang lalu. Dari
hasil pengkajian diperoleh riwayat penyakit keluarga yaitu Diabetes
Melitus. Klien terpasang dower cateter.
2. Pengkajian
A. Anamnesa
a) Identitas pasien
i. Nama : Tn. Y
ii. Umur : 55 tahun
iii. Jenis Kelamin : Laki-laki
iv. Pekerjaan : Pekerja Swasta
v. Alamat: Surabaya
vi. Agama: Islam
vii. Suku: Jawa
viii. Status Perkawinan: Kawin
b) Keluhan utama : Klien mengeluh nyeri pada luka di tumit
kiri.
c) Riwayat penyakit sekarang : Luka pada tumit terlihat
membengkak berwarna merah dan keluar pus/eksudat. Luas
ulkus dengan diameter kurang lebih 5cm, kedalamannya
kurang lebih 1cm, nampak jaringan nekrotik warna putih dan
terdapat oedema dibagian kaki distal kanan kiri.
d) Riwayat penyakit dahulu : Klien memiliki riwayat diabetes
melitus tipe 2 sejak 7 tahun yang lalu
e) Riwayat penyakit keluarga : Anggota keluarga klien
mempunyai riwayat penyakit diabetes melitus
B. Pemeriksaan Fisik
a) B1 (Breath) : Normal, RR : 20x /menit
b) B2 (Blood) : Suhu: 36,5°C (Normal), Nadi: 80x/menit
(Normal), RR: 20x/menit (Normal) TD: 160/100 mmHg
(Hipertensi).
c) B3 (Brain) : Kesadaran compos mentis, nyeri
d) B4 (Bladder) : urin banyak
e) B5 (Bowel) : -
f) B6 (Bone) : Defomitas kaki
g) Skin : Nyeri, kemerahan, mati rasa
C. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
b. BUN : 22,1 ( 7-18 )
c. Creatinin : 1,22 (0,6-1,3)
d. Glukosa: 515,9 mg/dl (80-120)
e. Ureum: 47,29 (20 – 40)
3. Analisa Data
4. Diagnosa Keperawatan
5. Intervensi Keperawatan
6. Implementasi dan evaluasi
Terima Kasih 