Anda di halaman 1dari 21

Identitas Pasien

• Nama : Tn. K
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Umur : 58 tahun
• Pendidikan : SD
• Pekerjaan : Petani
• Agama : Khatolik
• Tanggal Masuk RS: 24 Agustus 2019; 11.00 WIB
• No. Rekam Medis: 501486
Anamnesis
• Keluhan Utama: Nyeri kepala sejak ± 3 bulan SMRS.
• Keluhan Tambahan:
• Batuk berdahak ± 2 bulan.
• Demam hilang timbul.
Anamnesis
• Riwayat Penyakit Sekarang
• Nyeri kepala dirasakan sejak ± 3 bulan terakhir, awalnya nyeri dirasakan hilang
timbul, semakin memberat hingga dirasakan terus menerus seminggu
terakhir.
• Nyeri kepala dirasakan sangat berat, disertai muntah-muntah menyembur.
Nyeri tidak berkurang dengan pemberian obat paracetamol yang dibeli di
warung.
• Pingsan, bicara pelo, maupun kelemahan anggota gerak tidak dikeluhkan.
Anamnesis
• Riwayat Penyakit Sekarang
• Batuk berdahak sejak ± 2 bulan terakhir. Dahak berwarna bening, kental, tidak
didapatkan bercak darah.
• Keluhan batuk berkurang selama beberapa hari dengan pemberian obat dari
puskesmas, kemudian kambuh kembali.
• Di puskesmas setempat pasien disarankan untuk memeriksakan dahaknya,
menurut keterangan pasien hasil pemeriksaan dahak menunjukkan hasil BTA
positif, namun pihak puskesmas menyarankan dirujuk ke rumah sakit untuk
memulai pemberian OAT.
Anamnesis
• Riwayat Penyakit Sekarang
• Pasien mengeluhkan sering demam selama 2 bulan terakhir.
• Demam hilang timbul, terutama dikeluhkan saat malam, disertai dengan
berkeringat walaupun tidak sedang beraktivitas.
• Demam turun dengan pemberian paracetamol.
• Berat badan menurut pasien tidak ada penurunan maupun kenaikan selama 2
bulan terakhir.
Anamnesis
• Riwayat Penyakit Dahulu
• Pasien pernah terkena infeksi TB Paru ± 18 tahun yang lalu. Pasien meminum
OAT selama 6 bulan dan pengobatan dinyatakan tuntas.
• 9 tahun yang lalu pasien pernah dirawat di RSUD Bengkayang dengan keluhan
batuk-batuk, menurut pasien ia didiagnosa dokter dengan paru-paru basah
dan diberikan obat paru-paru selama 1 bulan.
• Riwayat Kebiasaan, Sosial dan Ekonomi
• Pasien sehari-hari bekerja sebagai petani padi, jagung dan sayuran. Pasien
sering menyemprot herbisida dan insektisida di lahan pertanian tanpa
memakai masker pelindung.
• Pasien bukan seorang perokok.
Pemeriksaan Fisik (27/08/2019)
• Keadaan Umum : tampak sakit sedang
• Kesadaran : Compos Mentis (E4V5M6)
• Tanda-tanda Vital
• Tekanan Darah : 110/80 mmHg
• Denyut Nadi : 60x/menit
• Frek. Napas : 20/menit
• Suhu Tubuh : 36,7 °C
• SpO2 : 98% dengan udara ruangan
Pemeriksaan Fisik (27/08/2019)
• Status Gizi
• Berat badan : 45 kg
• Tinggi badan : 157 cm
• IMT : 18.3
• Kesimpulan : Gizi kurang (underweight)
• Status Generalis
• Kepala : normocephale
• Mata : conjungtiva anemis (-) sklera ikterik (-)
• Leher : pembesaran KGB coli (-/-), deviasi trakea (-) faring dan tonsil tidak
hiperemis, T1|T1. JVP 5+1 cmH2O.
Pemeriksaan Fisik
• Thorax- Pulmo
– Inspeksi: simetris kanan dan kiri baik statis maupun dinamis,retraksi (-)
– Palpasi: fremitus taktil paru kanan dan kiri sama, massa (-), nyeri tekan (-),
krepitasi (-)
– Perkusi: sonor di seluruh lapang paru kanan dan kiri
– Auskultasi: suara napas dasar vesikuler (+/+), rhonki (+/+) pada apeks,
parakardial dan basal paru kanan dan parakardial dan basal paru kiri ,
wheezing (-/-).
Pemeriksaan Fisik
• Thorax- Cor
– Inspeksi: iktus cordis tidak terlihat
– Palpasi: iktus cordis tidak teraba
– Perkusi: batas pinggang jantung ICS II linea parasternalis sinistra, batas
jantung kanan ICS IV linea parasternalis dextra, batas jantung kiri pada ICS
V linea midclavicula S
– Auskultasi: bunyi jantung 1, 2, tunggal reguler. Murmur (-) gallop (-)
• Abdomen: bentuk datar, bising usus (+), soepl, nyeri tekan (-),
timpani
• Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2 detik, pitting edema -/-
Pemeriksaan Fisik
• Status Neurologis • Reflek fisiologis
• GCS : E4 M6 V5 • Bisep: +2/+2
• Motorik : 55555/55555 • Trisep: +2/+2
• Patella: +2/+2
• Tanda rangsang meningeal
• Achiles: +2/+2
• Kaku kuduk : (-)
• Tanda laseq : >70o / >70o • Reflek patologis
• Tanda kerniq : >135o / >135o • Babinsky / Gordon: (-)
• Brudzinski I : (-) • Hoffman-Tromner: (-)
• Brudzinski II : (-)
Pemeriksaan Penunjang
• Hematologi Rutin
Tanggal 24/08/2019 Tanggal 28/06/2019
• Hemoglobin : 14,5 g/dl • Hemoglobin : 13,7 g/dl
• Eritrosit : 4.58 x 106/µl • Eritrosit : 4.47 x 106/µl
• Leukosit : 13.790/µl • Leukosit : 21.520/µl
• Hematokrit : 42.4 % • Hematokrit : 41,3 %
• Trombosit : 404.000/µl • Trombosit : 242.000/µl
Pemeriksaan Penunjang
• Kimia Klinik (24/08/2019) • Serologi & Imunologi (24/08/2019)
• GDS : 212 mg/dl • CEA : (-)
• Ureum : 39 mg/dl • HbsAg : non-reaktif (-)
• Creatinin : 1,32 mg/dl • HIV : non-reaktif (-)
• SGOT : 14 U/L
• SGPT : 36 U/L
Pemeriksaan Penunjang
• EKG Interprestasi
• Irama : Sinus
• Frekuensi : 53 bpm
• Regularitas : reguler
• Aksis QRS : antara 0°-90°
• Gelombang P: durasi 0,08 s, amplitudo 1
mm (sadapan II)
• Interval PR : 0,08 s (2 kotak kecil)
• Komplek QRS: Sempit (durasi 0.12 S)
• Segmen ST : isoelektrik di semua sadapan
• Interval QTc: 0.26 s
• Gelombang T: durasi 0,16 s, T hiperakut (-),
T inverted di aVR
• Kesimpulan: dalam batas normal
Pemeriksaan Penunjang
Foto X-ray Thorax :
• Identitas : Tn. K/58 thn
• Derajat inspirasi: cukup
• Proyeksi : AP
• Orientasi : terdapat marker R di sisi kanan
• Penetrasi : cukup
• Jaringan lunak: dalam batas normal
• Jaringan tulang: kesan intak
• Sudut costophrenicus: kanan tumpul, kiri lancip
• Diafragma: kanan&kiri licin
• Trakea : letak di tengah
• CTR : <50%
• Hilus : kedua hilus kesan tidak menebal
• Parenkim paru: corakan bronkovaskular
meningkat dengan infiltrat di apeks, parakardial
dan basal paru kanan serta parakardial dam basal
paru kiri.
• Kesan : Pneumonia dd TB paru. Efusi pleura
kanan minimal.
CT Scan Kepala Tanpa dan Dengan Kontras (19/08/2019)

Kesimpulan: terdapat lesi intraparenkim temporo-occipito-parietal dextra kemungkinan dengan perdarahan


disertai perifocal edema berbentuk seperti jari yang mendesak ke kiri dan menyebabkan penyempitan
ventrikel lateralis dextra terutama bagian posterior dan ventrike III, serta menyebabkan pergeserak struktur
midline sejauh 1 cm. DD: Abses serebri dd TBC brain absses dd Tumor solid & kistik serebri.
CT Scan KepalaTanpa dan Dengan Kontras (30/08/2019)

Kesimpulan: Tampak lesi hipodens di lobus temporal dan occipital kanan berbatas tegas dengan tepi iregular
ukuran AP 2,22 cm X LL 2,4 c X CC 1,78 cm, dengan CT Number pre kontras 18 HU. Paska kontras tidak tampak
enhancement. DD: kista serebri dd abses serebri.
Pemeriksaan Penunjang
• Sputum Tes Cepat Molekuler GeneXpert®
Hasil: M. Tuberkulosis tidak terdeteksi.
• Saran Pemeriksaan Penunjang
• Biakan sputum MO gram dan MO TB
• USG Thorax
• Spirometri
Diagnosis
• Cephalgia kronis e.c. Space Occupying Lesion (SOL) susp. Tuberkuloma
Intrakranial dd Abses serebri dd Tumor solid.
• Pneumonia Komunitas
• TB Paru Klinis Kasus Baru
Tatalaksana
Medikamentosa
• IVFD NaCl 0,9 % 20 tpm
• Antibiotik=>Inj. Meropenem 1 gr/8 jam IV
• Analgesik & antipiretik =>Inj. Ketolorac 30 mg/8 jam IV, P.O Paracetamol 3x500 mg
• Kortikosteroid=>Inj. Dexamethasone 5 mg/8 jam IV
• OAT=> 4FDC (R 150 mg/INH 75 mg/Z 400 mg/ E 275 mg) 1x3 tab.
• Mukolitik=> P.O. N-Acetylcysteine 3x200 mg
• Gastroprotektif=>Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam IV

Non-medikamentosa
• Bedrest
• Edukasi mengenai penyakit pasien.
• Edukasi mengenai etika batuk.
Prognosis
• ad Vitam : ad bonam
• ad Functionam : dubia ad bonam
• ad Sanationam : dubia ad bonam