Anda di halaman 1dari 32

Ketuban Pecah Sebelum Waktunya dan

Sepsis

Prof. dr. Najoan N. Warouw, Sp.OG-K


Definisi
Ketuban Pecah Prematur
(Premature Rupture of Membrane/PROM)
– Pecahnya ketuban sebelum persalinan dimulai
• preterm < 37 minggu (PPROM)
• term  37 minggu (TPROM)

Ketuban Pecah Dini


(Early Rupture of Membrane/ERM)
– Pecahnya ketuban saat persalinan belum masuk
fase aktif kala I persalinan (pembukaan serviks < 4
cm)
Definisi
The American College of Obstetrician & Gynecologist

• Ketuban pecah dini adalah pecahnya ketuban


sebelum waktu terjadinya proses persalinan
• Pecahnya ketuban yang terjadi sebelum umur
kehamilan 37 minggu disebut ketuban pecah dini
prematur
• Pecah ketuban dini didefinisikan sebagai
pecahnya ketuban sebelum pembukaan servik
4 cm
• Pecah ketuban laten didefinisikan sebagai
pecahnya ketuban setelah pembukaan ≥ 4
• Pecah ketuban dini terjadi 43% dan angka
kejadian seksio cesaria sebanyak 15.8 %
Periode laten
– waktu yang dimulai sejak pecahnya membran sampai
dimulainya persalinan
– makin muda usia kehamilan makin lama periode
laten
– pada kehamilan aterm 90% persalinan akan terjadi
dalam 24 jam setelah ketuban pecah
– pada kehamilan 28-34 minggu
– 50% bersalin dalam waktu 24 jam
– 80-90% bersalin dalam waktu 1 minggu
Penyebab ketuban pecah dini

– Idiopatik
– sosioekonomi rendah/gangguan nutrisi
– infeksi (vaginosis bakterial) termasuk IMS
– Distensi uterus (polihidramnion, kehamilan ganda)
– inkompetensi servik
– anomali uterin
– pemasangan cerclage pada servik/amniosentesis
– trauma
– perokok
faktor predisposisi
Brian M. Mercer, MD
(Kehamilan resiko tinggi: pendapat ahli)

• Ketuban pecah dini disebabkan multifaktor


• Infeksi koriodesidual atau inflamasi berperan
penting dalam etiologi ketuban pecah dini,
terutama pada kehamilan usia dini
Diagnosis Ketuban Pecah Dini
– riwayat persalinan sebelumnya
– pemeriksaan dengan spekulum steril (hindari
pemeriksaan digital)
– gunakan peralatan steril/DTT
– hisap cairan yang terkumpul di fornik posterior
– perhatikan apakah cairan keluar melalui kanalis servikalis
– Lakukan pemeriksaan:
– pH cairan (nitrazine test) – tidak spesifik
– ferning test - gambaran daun pakis
– lakukan bilasan (antiseptik) vagina setelah pengambilan
spesimen cairan
– USG-normal bila jumlah cairan cukup (back water)
Komplikasi Ketuban Pecah Dini
– Infeksi fetus/neonatus
– Infeksi ibu
– Kompresi atau prolaps tali pusat
– Gagal induksi dan diikuti oleh SC

Komplikasi Ketuban Pecah Prematur pada


Kehamilan Aterm
– Infeksi/sepsis
– Partus kering (dry labor)
Komplikasi Ketuban Pecah pada kehamilan preterm

– persalinan dan kelahiran preterm


– infeksi fetus/neonatus
– infeksi ibu
– prolaps dan kompresi tali pusat
– gagal induksi dan diikuti oleh SC
– hipoplasia paru (oligohidramnion berat )/respiratory
distress syndrome
– deformitas pada fetus (amniotic band sydrome)
Figure 1. Survival by gestational age among live-born resuscitated infants.
Results of a community-based evaluation of 8523 deliveries, 1997–1998,
Shelby County, Tennessee. Curves smoothed by 2-point average.
Mercer. Treatment of Preterm PROM. Obstet Gynecol 2003.
Figure 2. Acute morbidity by gestational age among surviving infants.
Results of a community-based evaluation of 8523 deliveries, 1997–1998,
Shelby County, Tennessee. Curves smoothed by 2-point average.
Mercer. Treatment of Preterm PROM. Obstet Gynecol 2003.
Figure 3. Chronic morbidity by gestational age among surviving infants.
Results of a community-based evaluation of 8523 deliveries, 1997–1998,
Shelby County, Tennessee. Curves smoothed by 2-point average.
Mercer. Treatment of Preterm PROM. Obstet Gynecol 2003.
Manajemen Umum

– Nilai keadaan umum ibu dan kesejahteraan janin


(biophysic profile)
– Pastikan diagnosis KPD/KPP
– Nilai kondisi servik (inspekulo)
– Hindarkan pemeriksaan digital servik
– Waspadai kondisi yang perlu ditindak-lanjuti (mis.
kenaikan suhu atau takikardi pada fetus dan ibu)
– Nilai adanya indikasi untuk segera memulai persalinan
Manajemen pada kehamilan aterm ( > 37
minggu)

– Hindari periksa dalam


– Nilai adanya infeksi
– Beri antibiotik jika ada riwayat periksa dalam atau
manipulasi berlebihan dan ketuban pecah ≥ 24 jam
– Manajemen aktif (perhatikan kondisi serviks dan
pastikan ada informed choice & informed consent)
Manajemen pada kehamilan preterm (34-36
minggu)

– Hindari pemeriksaan dalam


– Steroid (Beta/Dexamethasone) antenatal hanya
untuk kasus tertentus saja (misalnya: Ibu DM)
– Antibiotika profilaksis intrapartum
– Pantau tanda-tanda infeksi secara klinis (nadi dan
temperatur tubuh ibu dan denyut jantung bayi)
– Pemberian antibiotik yang sesuai bila terjadi
korioamnionitis
Manajemen pada preterm (<34 minggu)

– Hindari pemeriksaan dalam


– Steroid antenatal (Beta/Dexamethasone)
– Pemberian antibiotik antepartum dan intrapartum
(profilaksis atau terapi amnionitis)
– Pantau tanda-tanda infeksi secara klinis (temperatur
dan nadi ibu, denyut jantung janin, dan kontraksi
iritabilitas uterus)
– Pertimbangkan untuk merujuk ke fasilitas rujukan
yang lebih memadai jika fasilitas setempat tidak
lengkap
– Perawatan ekspektatif (waspadai amniotic band
syndrome)
Antibiotik yang dianjurkan:

Triple drugs (Ampisilin 3 X 1G + Gentamycin 2 x 80 mg +


Metronidazole 2 x 1 G atau Klindamisin 3 x 600 mg)
atau
Ceftriaxone 1 G & lanjutkan 2 x 500 mg + Klindamisin 3 x 600 mg
atau
Amoksilin + Asam Klavulanat 3 X 500 mg dan Azythromycine 1 X
500 mg

Ibu hamil dengan korioamnionitis membutuhkan antibiotik spektrum


luas !!!
Sepsis Puerpuralis

Penyebab kematian Ibu yang dapat dicegah sejak


inpartu hingga nifas
Tujuan
Tujuan Umum
• Setelah menyelesaikan bab ini, peserta akan mampu
melakukan stabilisasi kondisi gawatdarurat dan
menatalaksana sepsis puerperalis
Tujuan Khusus
• Menjelaskan beberapa penyebab infeksi nifas
• Menjelaskan rencana terapi sepsis akibat metritis
• Melakukan praktik pemberian infus dan antibiotik pada
sepsis karena metritis
Masalah

• ENMMS 2000 : sepsis berkontribusi untuk 10%


penyebab kematian langsung obstetri dan 8% dari
semua kematian ibu.
• MMR akibat sepsis adalah 7/100.000 dan 93% kasus
ditata-laksana oleh tenaga kesehatan sebelum
meninggal.
• Pelayanan sub-standar oleh:
– dokter spesialis obstetri dan bidan (berkontribusi terhadap 38%
kematian yang disebabkan oleh sepsis)
– dukun paraji (sekitar 90% akibat manipulasi berlebihan)
Definisi

• Sepsis puerperium adalah kelanjutan dari septikemia yang terkait


dengan infeksi saluran reproduksi yang terjadi setelah pecah
ketuban, selama intrapartum dan masa nifas hingga 42 hari setelah
persalinan atau 2 minggu pascakeguguran.
• Selain demam, dapat terjadi satu atau beberapa tanda sbb:
– Nyeri panggul atau nyeri tekan uterus
– Lokia serosanguinea atau purulernta
– Cairan berbau (busuk)
– Sub-involusi uterus

• Demam didefinisikan sebagai suhu oral > 38°C yang diukur pada
dua waktu di luar 24 jam pasca persalinan, atau suhu  38,5°C pada
saat apapun.
Faktor Predisposisi

Antenatal
• Anemia, uremia, hiperglikemia tidak terkendali
• Obat imunosupresi dan/atau imunokompromi
• Infeksi traktus genitalis sebelum persalinan dimulai

Intranatal
• Penatalaksanaan persalinan yang tidak higienis
• KPSW
• Periksa dalam berulang kali
• Persalinan operatif
• Plasenta manual
• Laserasi vagina
Diagnosis

Anamnesis

• Ada faktor predisposisi (risiko)


• Tatalaksana persalinan
• Keadaan umum dan lamanya demam
• Jumlah, warna dan bau lokia
• Respirasi: batuk dan ekspektorasi
• Miksi: frekuensi meningkat dan disuria
Pemeriksaan

Pemeriksaan umum
• Melakukan pemeriksaan klinis untuk menilai kondisi
umum pasien dan stabilitasi hemodinamiknya
termasuk nadi, tekanan darah, suhu dan diuresis.
• Perhatikan adanya anemia atau ikterus.

Pemeriksaan Abdomen
• Distensi dan nyeri regio uterus
• Massa pelvio-abdominal
• Tanda peritonitis: nyeri saat meregangkan dan jika
ada tekanan pada dinding abdomen
Pemeriksaan setempat

• Inspeksi genitalia eksterna dan perineum untuk


mengetahui adanya infeksi robekan jalan lahir, luka
episiotomi, pengeluaran lokia dan pus per vaginam.

• Subinvolusi dan nyeri tekan uterus (palpasi abdomen


atau pemeriksaan bimanual).
Penyebab sepsis pascapersalinan

umumnya bakteri gram-negatif (mis. E. Coli) atau gram-


positif (staphylococci khususnya MRSA, anaerobic
streptococci, clostridium)

– endotoksin dinding sel bakteri menimbulkan lesi


pada pembuluh darah (efek toksik pada endothelium)
– terjadi hipotensi / hipoperfusi
Pemeriksaan laboratorium/studi diagnostik

• Lekositosis
• Apusan cairan serviks/vagina atas untuk kultur dan
sensitivitas
• Analisis urin (plus kultur jika terlihat ada sel darah putih
atau bakteri pada saat analisis)
• USG untuk mendeteksi abses intrauterin atau pelvik
terutama jika demam menetap setelah 48 jam pemberian
antibiotika
• Jika ditemukan massa pelvio-abdominal, lakukan
laparoskopik diagnostik atau laparotomi
• Pemeriksaan laboratorium lainnya (C - reactive protein,
analisis gas darah, radiologi, dsb)
Penatalaksanaan

• Pasang dua kanula IV besar dan infus kristaloid IV.

• Dopamine drips, titrasi dan dosis bertingkat (mulai 5


mcg/kgBB/menit, maksimal 10 mcg/kg BB/menit)

• Antibiotika terapetik (triple drugs) sebelum uji sensitivitas dan


lanjutkan antibiotika yang sesuai. Lanjutkan antibiotik hingga
pasien tidak mengalami demam selama 24 - 48 jam dan tidak
merasa nyeri

• Evakuasi massa intrauterin atau abses pelvik disertai drainase.

• Pantau lekosit setiap 48 jam/menurut kondisi klinik

• X-ray dada untuk membantu menentukan adanya emboli


pulmoner septik atau pneumonia.
Dopamin

• Pada dosis < 3 mcg/kg/min, dopamin menstimulasi reseptor


dopamin, menghasilkan vasodilatasi
• Pada dosis 5 - 10 mcg/kg/min, dopamine juga menstimulasi
reseptor beta-1 adrenergic, menghasilkan peningkatan kardiak
output
• Pada dosis > 10 mcg/kg/min, dopamin menstimulasi Reseptor alpha-
adrenergic, menghasilkan vasokontriksi
• Dopamin digunakan pada pengobatan shok septik atau kardiogenik
shok
Dobutamin

• Dobutamin adalah obat yang menstimulasi beta-1 reseptor,


menghasilkan peningkatan inotropik dan kronotropik.
• Efek kombinasi ini meningkatkan kardiak output dengan penurunan
resistensi sistemik vaskular
• Pada dosis 0.5-5 mcg/kg/min dobutamin menstimulasi reseptor beta-2
menghasilkan vasodilatasi.
• Dobutamin juga digunakan pada pasien kardiogenik shok dan tidak
rutin digunakan pada pasien septik shok karena dapat menyebabkan
penurunan resistensi sistemik vaskuler menghasilkan hipotensi