ORAL PROBIOTICS PREVENT

NECROTIZING ENTEROCOLITIS IN
VERY LOW BIRTH WEIGHT PRETERM
INFANTS: A MULTICENTER, RANDOMIZED,
CONTROLLED TRIAL
KEPANITRAAN ILMU KESEHATAN ANAK
RSUD CIAWI KABUPATEN BOGOR
Oleh : Kris Jaya Sunarto 409182109
Pembimbing : dr. Ity Sulawati Sp. A , M.Kes
 Necrotizing Enterocoli (NEC)  kegawatan di bidang
saluran pencernaan pada bayi prematur dengan BBLSR 
diderita 7-14% dari bayi BBLSR  angka kematian 15 –
30%
 NEC disebabkan oleh banyak faktor  prematuritas,
asupan enteral, iskemik mesenterik, kolonisasi bakteri 
namun hingga saat ini patogenesis pasti belum diketahui
 Respon inflamasi terhadap kolonisasi flora patogen pada
saluran pencernaan bayi prematur  peran utama NEC
 Kaskade inflamasi  menyebarnya bakteri atau toksin 
iskemia, nekrosis dan terkadang pergorasi
 Flora patogen lebih mudah menempel pada sel epitel bayi
prematur dibanding dengan bayi cukup bulan
 Bakteri komensal  menghambat respon inflamasi pada
epitel saluran cerna (inhibisi NFKB)
 Probiotik  modifikasi kaskade inflamasi yang terjadi 
dapat mengurangi terjadinya NEC
 Bin Nun et al  probiotik oral - menurunkan angka NEC
pada bayi prematur dengan BBLS
 Mikroba yang berkembang pada saluran cerna bayi
prematur  berdampak pada maturasi dan perkembangan
fungsi sistem imun bayi
 Mikroba intestinal  dapat menyebabkan inflamasi
sistemik seperti Chronic Lung Disease (CLD),
IntraVentrikular Hemorage (IVH), Periventrikuler
Leukomalacia (PVL)
 Bifidobacterium Bifidum dan Lactobacillus Acidophilus 
probiotik yang digunakan dalam penelitian ini
 Biffidobacteria dan Lactobacili  ditemukan pada bayi
yang menerima ASI da pada bayi BBLSR dengan NEC
 Hipotesis : Bifidobacteria dan Lactobacilli yg diberikan
pada bayi prematur dengan BBLSR selama 6 minggu 
mengurangi insiden NEC (Bell stage >= 2) atau insiden
kematian
 Studi  merupakan jenis randomized controlled trial 
membandingkan penggunaan probiotik yang diberikan
per oral selama 6 minggu pada bayi prematur dengan
BBLSR  kemudian dilihat apakah terdapat perbedaan
dalam kejadian NEC atau kematian
 Didapatkan 434 subjek  yang dibagi menjadi 217
kelompok yang mendapak ASI / sufor saja da 217
kelompok ASI dan sufor yang dicampur infloran oral
 Disebutkan tentang jumlah bayi yang drop out, dan
disebutkan model analisis apa yang digunakan (per
protocol)
Metode penelitian ini adalah cukup baik, karena

 Penelitian ini dilakukan oleh 7 pusat penelitian dimana

dapat dapat lebih mewakili dari seluruh sampel yang
tersebar, dan telah dicatat untuk masing2 center setiap
data nya
 Subjek yang diteliti memiliki kesamaan dalam
karakteristik subjek, baik ibu dari bayi dan bayi yang
dijelaskan dalam analisis univariat, dan telah dicatat
beberapa faktor risiko yang berpotensi menjadi bias, dan
tidak didapatkan perbedaan pada faktor risiko tersebut
 Karena penelitian merupakan double blind dimana
peneliti dan subjek sama sekali tidak mengetahui apa
jenis intervensi yang diberikan. Dalam hal ini tim ASI
membantu dalam menyiapkan ASI atau susu formula
untuk kedua kelompok dan tim ASI tidak termasuk dalam
penelitian ini.
 Intervensi yang diberikan cukup jelas dan detail, serta
ada penjelasan bagaimana memastikan kepatuhan
terhadap intervensi tersebut (Infloran 125 mg/kg 2x
sehari; disiapkan oleh tim ASI)
 Disebutkan tentang jumlah bayi yang drop out, dan
disebutkan model analisis apa yang digunakan (per
protocol)
 Disebutkan metode dan alasan perhitungan pengambilan
sampel, namun tidak dicantumkan dalam penelitian ini.
Disebutkan juga program analisis yang digunakan (SAS
9.1)

 Disebutkan analisis yang digunakan (2 tailed t test dan X2

test atau fisher exact test)

 Dicantumkan kesalahan tipe 1 (a) dan kesalahan tipe 2 (B)

 Dengan kesalahan A 0.05 dan B 0.1 dan penurunan
insiden NEC atau kematian 50%, dan angka untuk
memastikan hipotesis kami adalah 203
 Outcome yang diinginkan oleh peneliti cukup detail,
namun tidak terdapat data objektif yang ditampilkan,
semua data outcome bersifat subjektif (berdasarkan Bell
stage)

 Analisis statistic yang dilakukan kurang jelas, tidak ada

alternative analysis yang dimasukkan jika nantinya
outcome ternyata tidak sesuai
 Studi merupakan  jenis randomized controlled
trial,multiceter (7 pusat pendidikan) dan double blind
 Randomisasi  dilakukan dalam bentuk komputerisasi di
Universiti of China Medical Hospital.
 Penelitian ini didukung oleh National Science Council of
Taiwan (grants NSC 94-2314-B-039-007) dan telah disetujui
oleh lembaga China Medical University Hospiral (proposal
DMR94-IRB-14).
 Diberikan inform consent kepada semua orang tua bayi
yang ikut serta dalam penelitian.
 Pemberian Infloran disiapkan oleh tim ASI yang tidak ikut dalam
penelitian ini, dan telah mandapatintah dari amplop yang disegel,
hanya ketua penelitia yang mengetahui dan memberi instruksi

 Diagnosis akhir dibuat oleh 2 dokter spesialis anak yang berbeda

berdasarkan bell srage, apabila terdapat perbedaan dalam diagnosis,
maka diagnosis berdasarkan dokter pediatic yang lebih ahli (orang
ke3) atau kejadian kematian

 Didapatkan 4 dari 217 bayi pada kelompok yang mendapat perlakuan

meninggal atau NEC dan didapatkan 20 dari 217 pada kelompok
kontrol (p=0.02)
Kriteria Inklusi Kriteria Eksklusi
 Bayi prematur  Bayi dengan asfiksia berat (grade 3)
(Usia gestasi <34  Bayi dengan fetal chromosomal anomalies
minggu)
 Bayi dengan Penyakit Jantung bawaan
 Dengan berat sianosis
bayi lahir sangat  Bayi dengan atresia saluran cerna
rendah
(BBL<1500g)  Bayi dengan gastrokisis atau omfalochele

 Namun tidak  Bayi yang puasa selama > 3 minggu

jelas berapa  Ketidakmampuan orang tua bayi untuk
batasan usia memberikan consent
dalam petian ini
Intervensi yang diberikan dalam penelitian :

 Semua pasien pada kelompok yang diberi perlakuan

diberi Infloran (L acidophilus [10^9 CFU] dan B bifidum
[10^9 CFU]) 125 mg/kg 2x sehari secara oral, dicampurkan
kedalam ASI atau susu formula selama 6 minggu oleh tim
ASI yang tidak ikut dalam penelitian ini
 Kelompok A : asupan bayi ASI atau campuran (ASI dan
susu formula) dengan diberi Infloran 2x 125mg/kg selama
6 minggu
 Kelompok B : Asupan ASI atau campuran (ASI dan susu
formula) tanpa diberi infloran selama 6 minggu
Data yang dikur adalah :
PRIMARY OUTCOME
 Kejadian NEC berdasarkan Bell Stage >=2 yang didiagnosis oleh
minimal 2 dokter spesialis anak yang berbeda
 Kematian baik akibat NEC atau bukan akibat NEC
SECONDARY OUTCOME
 Metode analisis penelitian adalah sebagai berikut :

 Karakteristik subjek dan data baseline  t-test 2

tailed, chi square test, atau Fisher exact test

 Ditetapkan nilai signifikansi p ≤ 0,05 (batas

kemaknaan)

 Analisis menggunakan SAS ver 9.1 (SAS institute,

Cary, NC)
 Secara umum, data baseline antar 2 kelompok adalah
sama, yang ditunjukkan dengan nilai p>0,05, kecuali pada
berat lahir (p=0,03) dan pH arteri pertama (p=0,01)

 Terdapat perbedaan baseline dalam berat lahir dan pH

arteri pertama
 Berat lahir : kelompok yang mendapat perlakuan 1028,9
± 246,0 vs keompok kontrol 1077,3 ± 214,4
 pH arteri pertama : kelompok yang mendapat perlakuan
7,26 ± 0,13 vs kelompok kontrol 7,293 ± 0,11
 Terdapat penurunan insiden kematian atau NEC pada kelompok yang
mendapat perlakuan (4 dari 217) dibandingkan kelompok kontrol (20 dari
217)
 Pada kelompok yang mendapat perlakuan, total bayi yang menderita
NEC atau tewas sebanyak 4 responden, diantaranya bayi yang menderita
NEC grade 2 sebanyak 2 orang dan bayi yang menderita NEC grade 3
sebanyak 2 orang. Terdapat 2 dari 4 responden meninggal akibat NEC,
dan tidak terdapat bayi meninggal yang tidak disebabkan oleh NEC)
 Pada kelompok kontrol total bayi yang menderita NEC atau tewas
sebanyak 20 responden, diantaranya bayi yang menderita NEC grade 2
sebanyak 9 responden dan bayi yang menderita NEC grade 3 sebanyak 5
responden. Terdapat 3 dari 20 responden meninggal akibat NEC, dan
terdapat 6 responden meninggal yang tidak disebabkan oleh NEC.
 Terdapat perbedaan bermakna antara kelompok yang mendapat
perlakuan dan kelompok kontrol.
 Penelitian ini ingin melihat apakah terdapat perbedaan dalam
kedua kelompok setelah diberi Infloran 2x sehari 125 mg/kg
(mengandung L acidophilus dan B bifidum).
 Penelitian ini merupakan penelitian multicenter, randromized
control trial yang dilaksanakan di 7 NICU di taiwan.
 Penelitian ini menggunakan probiotik Lactobacilus
acidophilus dan Bifidobacterium bifidum, berbeda dengan
penelitian yang dilakukan sebelumnya yang menggunakan B
infantis dikarenakan suplier probiotik mengganti strain
mikroba yang digunakan. Hal ini menujukkan bahwa
penggunaan probiotik dalam mencegah terjadinya NEC cukup
sering diteliti, selain oleh peneliti juga dilakukan oleh Bin Nun
et all.
 Penggunaan probiotik juga umum digunakan dalam
mencegah terjadinya penyakit saluran cerna lainnya,
mengingat cara kerja probiotik terutama di saluran cerna
dan dengan menghambat kolonisasi bakteri,
meningkatkan protektif nutrien dan menghambat
translokasi dari bakteri lain.
 Selain itu, pada kedua kelompok baseline responden
tidak jauh berbeda, dan pada penelitian ini menampilkan
Odds raio dan Confident interval, sehingga membuat
efikasi hasil penelitian menjadi cukup dapat dipercaya.
 Penelitian ini banyak dibandingkan dengan penelitian
sebelumnya dan didapatkan hasil yang sesuai dengan
penelitian sebelumnya dan sesuai dengan teoriyang ada
 generabilitas jurnal dapat diterima
 Subjek yang diteliti dalam penelitian adalah bayi prematur
dengan BBLSR di NICU level 3 di 7 pusat penelitian di
Taiwan, yang kemudian dibagi menjadi 2 kelompok dan
diberi makan oleh tim ASI.
 Hal ini menyerupai keadaan subjek di Indonesia
menginngat lokasi penelitian ini sama2 dilakukan di Asia
dan telah dilakukan di 7 pusat penelitian yang berbeda,
sehingga mendapatkan sampel dengan karakteristik yang
cukup bervariatif, dapat mewakili dari keseluruhan
populasi, namun dengan baseline karakteristik yang sama.
 Penelitian ini dapat dengan mudah diterapkan, karena
hanya dengan pencampuran proiotik infloran yang
diberikan peroral 2x sehari 125mg/kg dapat menurunkan
insidensi NEC dan kematian.
 Pemberiannya pun cukup mudah, hanya dicampurkan
dengan ASI atau makanan tambahan.
 Dengan adanya drop out pada penelitian hanya 9 dari 443
responden, maka penelitian dapat diterapkan pada sampel
terpilih di Indonesia (batas toleransi 20%). Generabilitas
diterima
 Hal ini menunjukkan bahwa compliance baik (cara
pemberian obat yang mudah, dan dapat dilakukan oleh
orang tua / klinisi; mengingat pemberian obat ini hanya 6
minggu
 Metode pengelomplokkan subjek dengan sistem
randomisasi dan adanya double blinding, menandakan
penelitian dapat diterapkan pada populasi terjangkau.
 Pada penelitian ini juga dicatat beberapa faktor risiko yang
dapat menjadi bias dalam penelitian ini, sehingga pembaca
dapat menelaah dan dapat mengkaji lebih dalam.
 Tidak adanya diagnosis yang subjektif, hanya ada
diagnosis yang dilakukan secara obyektif (didiagnosis
oleh 2 dokter pediatric)

 Tidak dicantumkan cara perhitungan sampel dan cara

analisis data

 Metodologi penelitian yang digunakan kurang jelas

 Hasil penelitian kurang dijabarkan dengan lengkap,

kurang dikaitkan dengan teori yang ada.
 Jumlah subjek penelitian termasuk banyak, dan waktu
pemberian terapi cukup lama (6 minggu), dan jenis
probiotik yang digunakan kurang lebih sama dengan
penelitian-penelitian sebelumnya

 Randomisasi telah dilakukan, namun penyebarannya

kurang merata, yang dibuktikan dalam penyebaran
bayi dengan berat <750 lebih banyak pada kelompok
kontrol
 Penelitian ini merupakan penelitian multicenter,
randomized control trial pertama
 Tidak ada konflik kepentingan dalam penelitian
 Kriteria eksklusi penelitian yang cukup baik
 Kriteria inklusi penelitian cukup mudah dan cukup jelas
(data kuantitatif)
 Intervensi yang diberikan mudah diterapkan
 Pengontrolan pemberian makan cukup baik, karena
dipantau oleh tim ASI
 Terdapat kesesuaian hasil penelitian dengan penelitian-
penelitian pendahulunya
 Penelitian oleh Bin Nun et all mengatakan, pada penelitian
ini penggunaan probiotik yang dipakai dalam penelitian ini
berbeda dengan penelitian yang dilakukan sebelumnya
yang menggunakan Bifidobacterium infantis, Streptococcus
thermophilus dan B bifidum

 Penelitian oleh Caplan et al dan Butel et al, menunjukan

bahwa penggunaan bifidobacterial pada kotoran hewan
menyebabkan kolonisasi saluran cerna dan pengurangan
lesi seperti NEC

 Beberapa penelitian terkini mengatakan B bifidum

merupakan probiotik yang dapat mencegah terjadinya
proses inflamasi pada saluran cerna
 Beberapa penelitian terkini dan penelitian sebelumnya
mengatakan probiotik dapat menurunkan angka kejadian
sepsis, namun pada penelitian meta analisis tidak
mendukung hal ini. Namun ada juga penelitian yang
mengatakan bahwa probiotik tidak menurunkan insiden
sepsis pada BBLSR.

 Penelitian yang dilakukan oleh Presterl et all mengatakan

bahwa beberapa strain Lactobacillus dapat ditemukan
pada saluran cerna manusia sehat, namun sumber infeksi
pada orang tersebut tidak dapat dijelaskan.
 Penelitian oleh Kunz et al mengatakan 2 bayi prematur
yang menderita bakteremia akibat Lactobacillus rhamosus
GG (LGG), keduanya memiliki short gut syndrome.

 Pada penelitian ini tidak mengobservasi angka kejadian

sepsis yang diakibatkan oleh bakteri probiotik pada
penelitian ini
 Sebagai kesimpulan, jurnal ini termasuk jurnal yang
cukup baik karena metodelogi penelitian yang
digunakan sesuai dengan penelitian ini, outcome dan
hasil penelitian yang cukup jelas, dan analisis statistic
yang kurang jelas. Penelitian menunjukkan bahwa
penggunaan probiotik oral (Infloran 2 x 125mg/kg)
selama 6 minggu dapat menurunkan insiden NEC atau
insiden kematian.
 Penelitian ini mendapatkan hasil yang bermakna
(p<0,05)
 Generalibilitas penelitian umumnya dapat diterima di
Indonesia karena kriteria drop out <10%.
 Patient : Bayi prematur (<34 minggu) dengan BBLSR
(<1500g)
 Intervention : Pemberian Infloran (mengandung L
acidophilus dan B bifidum) 2x125mg/kg secara oral
(dicampurkan dalam ASI dan makanan campuran
ASI dan Sufor)
 Comparison : ASI atau makanan campuran (ASI dan
Sufor) tanpa infloran
 Outcome : Kejadian NEC (Bell stage grade ≥ 2) atau
kematia
 1a. R- Was the assignment of patients to treatments randomised?
What is best? Where do I find the information?
Centralised computer The Methods should tell you how
randomisation is ideal and often patients were allocated to groups and
used in multi-centred trials. whether or not randomisation was
Smaller trials may use an concealed.
independent person (e.g, the
hospital pharmacy) to “police” the
randomization.

This paper: Yes √ No  Unclear 

Comment: : Dilakukan randomisasi secara numerisasi sequential
pada subjek penelitian. Yang dilakukan di computer center di China
Medical University Hospital
 1b. R- Were the groups similar at the start of the trial?
What is best?
If the randomisation process
worked (that is, achieved
comparable groups) the groups
should be similar. The more
similar the groups the better it is.
There should be some indication of
whether differences between
groups are statistically significant
(ie. p values).
Where do I find the information?
The Results should have a table of
"Baseline Characteristics" comparing
the randomized groups on a number
of variables that could affect the
outcome (ie. age, risk factors etc). If
not, there may be a description of
group similarity in the first
paragraphs of the Results section.

This paper: Yes √ No  Unclear 

Comment: Kriteria subjek pada kedua kelompok seragam pada hampir
semua indikator, kecuali pada Berat lahir dan pH arteri darah pertama
 2a. A – Aside from the allocated treatment, were groups treated
equally?
What is best? Where do I find the information?
Apart from the intervention the Look in the Methods section for the
patients in the different groups follow-up schedule, and permitted
should be treated the same, eg., additional treatments, etc and in
additional treatments or tests. Results for actual use.

This paper: Yes √ No  Unclear 

Comment: Kedua kelompok mendapat asupan nutrisi yang sama
(ASI atau makanan campuran) Dan kemudian dilakukan
pemantauan pemberian nutrisi oleh tim ASI yang tidak ikut dalam
penelitian ini. Indikasi pemberian makan telah dibuat protokol
dan disetuju oleh seluruh pusat penelitian
 2b. A – Were all patients who entered the trial accounted for? – and were
they analysed in the groups to which they were randomised?
What is best? Where do I find the information?
Losses to follow-up should be The Results section should say how
minimal – preferably less than 20%. many patients were randomised (eg.,
However, if few patients have the Baseline Characteristics table) and
outcome of interest, then even how many patients were actually
small losses to follow-up can bias included in the analysis. You will need
the results. Patients should also be to read the results section to clarify the
analysed in the groups to which number and reason for losses to follow-
they were randomised – ‘intention- up.
to-treat analysis’.
This paper: Yes √ No  Unclear 
Comment: Analisa ini menggunakan analisa per protokol, subjek yang
drop out (tidak mengikuti penelitian hingga selesai tidak dimasukan
dalam hasil akhir), dan kriteria drop out pada pemelitian ini hanya 9
orang (<20%)
 3. M - Were measures objective or were the patients and clinicians kept
“blind” to which treatment was being received?
What is best? Where do I find the information?
It is ideal if the study is ‘double- First, look in the Methods section to see
blinded’ – that is, both patients and if there is some mention of masking of
investigators are unaware of treatments, eg., placebos with the same
treatment allocation. If the outcome appearance or sham therapy. Second,
is objective (eg., death) then the Methods section should describe
blinding is less critical. If the how the outcome was assessed and
outcome is subjective (eg., whether the assessor/s were aware of
symptoms or function) then blinding the patients' treatment.
of the outcome assessor is critical.

This paper: Yes √ No  Unclear 

Comment: Pada metodelogi dituliskan jika peneltiian adalah double-blind,
dan dirincikan dalam penelitian, menggunakan tim ASI yang telah diberi
perintah dari amplop yang telah di segel, dan tim ini tidak ikut dalam
penelitian
1. How large was the treatment effect?
Hasil penelitian menunjukkan bahwa :

 Terdapat penurunan kejadian NEC dan kematian pada kelompok yang

mendapat perlakuan dibandingkan dengan kelompok kontrol (p value =0,002)
setelah 6 minggu pemberian probiotik oral
- Kelompok yang mendapat perlakuan : insiden kematian/NEC : 4 dari 217
- Kelompok kontrol : insiden kematian/NEC : 20 dari 217
 Terdapat penurunan insiden kematian / NEC pada kelompok yang mendapat
perlakuan, namun insiden sepsis juga lebih tinggi pada kelompok yang
mendapat perlakuan (40 dari 217 vs 24 dari 217) insiden CLD nampaknya lebih
tingi pada kelompok yang mendapat perlakuan (69 dari 217 vs 50 dari 217) dan
insidensi PVL juga lebih tinggi pada kelompok yang mendapat perlakuan (13
dari 217 vs 9 dari 217)
 Tidak terdapat perbedaan bermakna antara kedua kelompok
Kejadian NEC atau kematian pada kedua kelompok setelah diberi Infloran 2x125mg secara oral pada kelompok
yang mendapat perlakuan
Absolute Risk Reduction (ARR) = risk of the The absolute risk reduction tells us the absolute difference in
outcome in the control group - risk of the the rates of events between the two groups and gives an
outcome in the treatment group. This is also indication of the baseline risk and treatment effect. An ARR of
known as the absolute risk difference. 0 means that there is no difference between the two groups
thus, the treatment had no effect.

Tidak ada dalam penelitian Tidak ada dalam penelitian

Relative Risk Reduction (RRR) = absolute risk
reduction / risk of the outcome in the control
group. An alternative way to calculate the RRR is
to subtract the RR from 1 (eg. RRR = 1 - RR)
Relative Risk Reduction (RRR) adalah komplemen dari RR dan
mungkin merupakan ukuran efek pengobatan yang paling
sering dilaporkan. Ini memberi tahu kita pengurangan
tingkat hasil pada kelompok perlakuan dibandingkan
dengan kelompok kontrol.

Pada jurnal ini : Pada jurnal ini :

Tidak ada dalam penelitian Tidak ada dalam penelitian

Number Needed to Treat (NNT) = inverse of the
ARR and is calculated as 1 / ARR.
The number needed to treat represents the number of
patients we need to treat with the experimental therapy in
order to prevent 1 bad outcome and incorporates the
duration of treatment. Clinical significance can be
determined to some extent by looking at the NNTs, but also
by weighing the NNTs against any harms or adverse effects
(NNHs) of therapy.

NTT (number need to treat) untuk mencegah 1 kejadian NEC adalah 20

responden, dan NTT untuk mencegah 1 kematian atau kejadian NEC adalah
14 responden.
 1. How precise was the estimate of the treatment effect?
Hasil penelitian ini cukup dapat dipercaya, karena terdapat penurunan insiden
kematian dan NEC (Bell stage grade ≥ 2) yang nyata pada primary outcome yang
diinginkan, (p<0.002)

Will the results help me in caring for my patient?

(External Validity/Applicability)
The questions that you should ask before you decide to apply the results of the study
to your patient are:
 Is my patient so different to those in the study that the results cannot apply? No
(Karakteristik subjek serupa dengan kondisi di Indonesia)
 Is the treatment feasible in my setting? Yes (Dapat dilaksanakan, compliance dan
intervensi yang mudah)
 Will the potential benefits of treatment outweigh the potential harms of treatment
for my patient? Yes (Studi ini sesuai dengan tatalaksana NEC Indonesia, dan
sesuai dengan literatur pendahulunya, dimana terdapat efek yang bermakna
dalam penggunaan probiotik)