Case Report

Otitis Media Akut Stadium Oklusi

Nathaniel Nickander P.P 1415079
Eric Yosua Gosal 1415109
Leoni Agnes 1415128
Deca Mediana Djohan 1415172
Sasya Azkalita G 1215160

Pembimbing : dr. A.K. Soetedjo, MM-BAT

Bagian Ilmu Keseharan THT – KL

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Maranatha
Rumah Sakit Immanuel Bandung
2019
Identitas Pasien
• Nama : Tn. FG
• Umur : 26 tahun
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Kota tempat tinggal : Bandung
• Pekerjaan : Cleaning service
• Suku bangsa : Sunda
• Agama : Islam
• Status pernikahan : Menikah
Anamnesis
Keluhan utama : Nyeri pada telinga kiri sejak 3 hari yang lalu
Anamnesis khusus :
Seorang pasien datang ke poliklinik THT dengan keluhan nyeri
pada telinga kiri sejak 3 hari yang lalu. Nyeri dirasakan terus menerus
dan mengganggu aktivitas. 1 minggu yang lalu pasien merasakan rasa
penuh pada telinga kiri.
Sebelumnya pasien batuk dan pilek, dengan dahak dan ingus
bening serta encer. Saat ini pasien sudah tidak batuk dan pilek.
Anamnesis
Pasien menyangkal adanya keluar cairan dari telinga, adanya cairan
pada tenggorokan belakang, telinga berdenging, penurunan pendengaran,
suara serak, sesak nafas, mengorok, demam, maupun penurunan berat
badan.
Telinga tidak pernah terpukul atau jatuh yang mengenai bagian
telinga, tidak pernah kemasukan benda asing, sakit kepala, dan mual
muntah.
RPD : tidak pernah sakit telinga sebelumnya, DM (-), HT (-), asma (-)
RPK : ayah asma
R. Kebiasaan : jarang mengorek telinga
Usaha berobat : obat batuk pilek dari warung.
R. Alergi : pagi sering bersin dan batuk sejak kecil
Pemeriksaan Fisik
• Keadaan umum : baik
• Kesadaran : compos mentis
• Kesan sakit : ringan
• Berat badan : 56 kg
• Tinggi badan : 162 cm
• Tanda – tanda vital :
• Tekanan darah : 135/80 mmHg
• Nadi : 90 x /menit
• Respirasi : 23 x / menit
• Suhu : 37,6 °C
Status generalis
• Kepala :
• Wajah : bentuk dan ukuran simetris
• Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
• Leher : KGB tidak teraba membesar, trakea letak sentral
• Thorax :
• Pulmo :
• Inspeksi, palpasi : bentuk dan ukuran simetris, taktil fremitus ka = ki
• Perkusi : sonor
• Auskultasi : VBS ka=ki, ronkhi-/-, wheezing -/-
• Cor :
• Inspeksi : DBN
• Palpasi : DBN
• Perkusi : batas-batas jantung DBN
• Auskultasi : BJM S1=S2 murni, murmur -
• Abdomen
• Inspeksi : datar
• Auskultasi : bising usus (+) normal
• Perkusi : tympani
• Palpasi : soepel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan(-)
• Ekstremitas : akral hangat, CRT <2”
Status lokalis telinga
Telinga kanan Telinga kiri
Canalis acusticus externus Normal, tidak menyempit Normal, tidak menyempit
• Mukosa Tidak hiperemis Tidak hiperemis
• Serumen - -
• Sekret mukopurulen - -
Membran tympani
• Warna Putih Mutiara Putih keruh
• Retraksi - +
• Perforasi - -
• Hiperemis - +
• Pantulan cahaya Ada, arah jam 5 Menurun
Palpasi
• Nyeri tekan pre-auricular - -
• Nyeri tekan post-auricular - -
• Nyeri tekan tragus - -
Test pendengaran Telinga kanan Telinga kiri
tes bisik Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes penala
• Rinne Positif Positif
• Webber Tidak ada lateralisasi Tidak ada lateralisasi
• Schwabach Normal Normal
Audiometri Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Status lokalis hidung
Kanan Kiri
Rinoskopi anterior
• Mukosa Hiperemis Hiperemis
• Ukuran konka Eutrofi Eutrofi
• Sekret +, serous +, serous
• Polip - -
• Septum deviasi Tidak ada ada
Rinoskopi posterior Tidak dilakukan
Status lokalis mulut dan tenggorok
Mulut Tidak ada kelainan
Gigi Caries dentis (-)
Palatum durum Tidak ada kelainan
Lidah Tidak ada kelainan
Uvula Sentral, anterior, tidak oedem
Tonsila palatina
• Warna mukosa Tidak hiperemis Tidak hiperemis
• Ukuran T1 T1
• Crypta Tidak melebar Tidak melebar
• Dentritus - -
• Membran - -
Dinding posterior begranul
Faring hiperemis
Resume
• Seorang lelaki usia 26 tahun datang ke poliklinik RSI dengan keluhan utama
otalgia sinistra sejak 3 hari lalu, nyeri terus-menerus dan menganggu
aktivitas. 1 minggu yang lalu pasien merasakan telingan kiri penuh, disertai
batuk dengan dahak bening, pilek dengan ingus bening dan encer. Otore(-/-
), post nasal drip(-), tinnitus(-/-), penurunan pendengaran(-/-), suara
serak(-/-), dyspnoe(-), febris(-), Penurunan BB(-), telingga terpukul(-),
corpus alienum(-), cephalgia(-), nausea(-), vomitus(-).
• RPD : DM(-)HT(-)Asma(-), penyakit padda telinga(-)
• RPK : -
• R. kebiasaan : jarang mengorek telingga
• R. Alergi : -
• Usaha berobat : obat warung
Pemeriksaan Fisik
• Keadaan umum : Baik
• Kesadaran : compos mentis
• Kesan sakit : ringan
• BB/ TB : 56 kg/ 162 cm (BMI: 23,87 kg/m2)
• Tanda vital
• TD : 120/70 mmHg
• Nadi : 85x/menit, regular, equal, isi cukup
• Respirasi : 20x/menit
• Suhu : 36,6 C
• Status generalis: tidak ada kelainan
Status Lokalis:
• Telinga : kanan(membrane tympani retraksi, cone light
menurun), kiri dalam batas normal
• Hidung bagian luar: DBN
• Rhinoskopi anterior:
• Kanan dan kiri : mukosa hiperemis, secret (+), concha
eutrofi, polip (-), deviasi septum(-)
• Gigi : dbn
• Wajah : dbn
• Palatum durum, lidah, uvula, tonsila palatina, dinding
posterior, faring : dbn
Pemeriksaan Penunjang
• Kultur dan tes sensitivitas dari secret telinga
Diagnosis Banding
• Otitis Media Akut stadium oklusi auris sinistra
• Otitis Media Akut stadium hiperemis auris sinistra
Diagnosis Kerja
• Otitis Media Akut stadium oklusi auris sinistra
Penatalaksanaan
• Non-medikamentosa:
• Edukasi pasien dan keluarga mengenai penyakit
• Telinga jangan kemasukan air (jangan berenang, jika mandi tutup telinga
dengan kapas)
• Jangan mengorek telinga
• Medikamentosa:
• Ibuprofen tab 3x400 mg/hari
• Ambroxol tab 2x30 mg/ hari
• Pseudoefedrin tab 2x120 mg/ hari
Prognosis
• Quo ad vitam : ad bonam
• Quo ad functionam : ad bonam
• Quo ad sanationam : dubia ad bonam